Сердечно-сосудистая система

Паспортная часть

ФИО: Горохин Прохор Аристархович

Возраст: 08.08.1941;

Национальность:

Семейное положение: женат

Образование: высшее

Профессия, должность: инженер-геодезист(пенсионер)

Место работы: Алмазы-Анабара

Домашний адрес, телефон: Вилюйский тр. 7 частный дом

Дата обращения: 01.10.2016, направлен врачом терапевтом по месту жительства.

Жалобы пациента

Длительно незаживающая эрозии на нижней губе, вызывающая боли во время приеме пищи и разговора.

Сопутствующие заболевания

Заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарного диабет.

Анамнез жизни

Родилсь в г. Якутске в полной семье, четвертым ребенком по счету. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. После школы окончил ЯГУ по специальности инженер-геодезист. В дальнейшем работал по этой специальности. Общий трудовой стаж 30 года. На пенсию вышел в 55 лет.

На данный момент пациент проживает в частном доме с женой, дочерью, зятем и четырем внуками. Материальные условия благоприятные.

Питание рациональное.

Перенесённые заболевания: детские инфекции не помнит. Гепатит, острые кишечные инфекции, туберкулёз, венерические заболевания, СПИД отрицает. Простудные заболевания - 1-2 раза в год. Пневмонией не болел. Профилактические прививки проводились в соответствии с календарём проф. прививок, действующем на территории Российской Федерации.

Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Ранения, травмы, операции отрицает.

Хронические заболевания: Заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарного диабет .

Наследственность: у кровных родственников наличие психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней сердечно-сосудистой и пищеварительных систем, болезней обмена веществ отрицает.

Аллергологический анамнез- не отягощен.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Анамнез заболевания

Больной Горохин Прохор Аристархович, 75 лет, обратился в клинику МИ кафедры терапевтической стоматологии 01.10.2016 г. с жалобой на длительно незаживающую эрозию нижней губы. Эрозия появилась 4 года назад, периодически наблюдалось заживление эрозивной поверхности без лечения (иногда больной применял мазь «Оксикорт»). Первые жалобы появились примерно в 2012 году летом - развились вследствие профессиональной специфики (работа в полевых условиях). В последние полгода эрозия увеличилась в размере, что заставило больного обратиться к врачу-стоматологу. При осмотре обнаружены гиперемия и легкий отек красной каймы нижней губы. На этом фоне по центру губы имелась эрозия неправильной формы 7 X 10 мм, поверхность которой была покрыта прозрачным истонченным эпителием. Снятие пленки сопровождалось незначительным кровотечением. Пальпация основания эрозии безболезненна, уплотнение окружающих тканей не определялось. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Со стороны других систем и органов жалоб не предъявлял.

Объективные данные

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко.

Тип телосложения - нормостенический. Температура тела 36,6

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренной влажности, эластичность и тургор кожных покровов несколько снижены. Экскориации, рубцы отсутствуют. Волосы сухие, тусклые. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, без исчерченности, розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по всей поверхности тела, по женскому типу, симметрична (толщина кожной складки на передней поверхности живота на уровне пупка составляет 6 см, под лопаткой и на задней поверхности плеча 2см). Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не пальпируются. Отеки отсутствуют.

Костно-мышечная система. Произвольная мускулатура слабо развита. Атрофии мышц и контрактур нет. Болезненности при ощупывании мышц нет. Позвоночник: имеются физиологические изгибы - шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы. Патологических искривлений не обнаружено. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Состороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Сухожильные рефлексы без патологии. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено.

Эндокринная система: рост 170см, вес 60кг. Индекс Кетле равен 27 ЕД, пациентка повышенного питания. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага не выявлены. Расположение подкожной жировой клетчатки правильное. Вторичные половые признаки по женскому типу. Соотношение роста и размеров тела правильное.

Лимфатическая система

При пальпации обнаружено увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Мышечная система

Тонус и рельеф мышц развит одинаково равномерно на симметричных участках тела, гипо- и атрофии не наблюдается.

Костно-суставная система

Искривления позвоночника, деформация ребер нет. Форма черепа правильная. Подвижность во всех суставах осуществляется в полном объеме. Суставы без видимых патологических изменений.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря изменений со стороны кожи не обнаружено.

При пальпации: передняя почечная, верхняя и нижняя мочеточниковые, реберно-позвоночная, реберно-поясничная точек безболезненна

При перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дыхательная система

Грудная клетка нормостенического типа., симметричная, дефомаций нет. Дыхание через нос ровное и свободное. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 18 в минуту. Глубина дыхания обычная. В дыхательных движениях грудная клетка участвует симметрично, без включения вспомогательных мышц. Тип дыхания - грудной. Болевые точки не выявлены. Грудная клетка эластичная. При перкуссии ясный лёгочный перкуторный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Голосовое дрожание в норме. Бронхофония отрицательная.

Перкуссия:

1) Сравнительная: над симметричными участками легких с обоих сторон ясный легочной звук.

2) Топографическая: высота стояния верхушек легких:

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше ключиц	3 см выше ключиц
Сзади	3 см латеральнее остистого отростка С_VII	3 см латеральнее остистого отростка С_VII
Поля Кренига	5 см	5 см

Нижних границ легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка Th_XI	На уровне остистого отростка Th_XI

Подвижность нижнего легочного края по средним подмышечным линиям 6 см с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация не обнаруживаются. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный. Осмотр периферических сосудов: видимой пульсации сонных, яремных, височных, лучевых артерий не выявлено.

Пальпация: верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 см, расположен в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Пульс на височной, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и артерии тыла стопы пальпируется.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, а также эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Сосудистый пучок - определяется во IIмежреберье, совпадает с границами грудины, его ширина равна 6см.

Ритм сердца правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, 3 и 4 тоны не выслушиваются. Патологических шумов не выявлено. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульсовое давление - 50 мм рт. ст.

Пищеварительная система

При осмотре: на красной кайме губ верхней губы по центру обнаруживается эрозия округлой формы размером 7 X 10 мм, покрытая трудно снимаемой корочкой, кровянистого цвета, кровянистой-серозной корочкой, удаляется с трудом , возникает кровотечение, по краям эрозии наблюдается гиперплазия эпителия. Пальпация основания эрозии безболезненна, уплотнение окружающих тканей не определялось. Язык влажный, не обложен.

Миндалины не выступают из-за небных дужек. Живот округлой формы, его половины симметричны, послеоперационных рубцов нет. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота не выявлены. Пупок втянут.

При пальпации: передняя брюшная стенка без признаков напряжения, безболезненная. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде подвижного, безболезненного, эластичного тяжа диаметром 2 см. Остальные отделы кишечника пропальпировать не удалось. Печень при пальпации безболезненная, плотная, край ровный, гладкий.

При перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Печень не увеличена.

Размеры селезенки по Сали: поперечный размер - 7, длинник - 5. Селезенка не увеличена. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно выявляются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

Status localis

Лицо симметричное, глотание безболезненное, открывание рта в полном объеме. Язык чистый. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы мягкие, подвижные, несколько увеличены в размерах.

Локализация процесса:

На красной кайме губ на верхней губе по центру имеется эрозия размеры 7 X 10 мм, покрытая трудно снимаемой корочкой, кровянистого цвета, кровянистой-серозной корочкой, удаляется с трудом , возникает кровотечение. Пальпация основания эрозии безболезненна, уплотнение окружающих тканей не определялось. Язык влажный, не обложен.