Параклинические методы исследования

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Н.А.С.

2. Возраст: 45 лет

3. Место жительства: г. Архангельск

4. Место работы, должность: охранник

5. Дата поступления в стационар: 20.03.2012

Жалобы

1. На момент поступления: на болевые ощущения в правом ухе, чувство заложенности и шум в правом ухе, головокружение, усиливающееся при ходьбе и при туалете правого уха, потерю равновесия при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из правого уха.

2. На момент курации: на головокружение, усиливающееся при ходьбе, потерю равновесия при ходьбе, понижение слуха.

История развития настоящего заболевания

Считает себя больным с 2005 года, когда перенес острый гнойный отит справа, после которого через несколько месяцев вновь появилось гноетечение из уха, умеренная боль. По этому поводу обращался в поликлинику. Врачом был поставлен диагноз: хронический гнойный средний отит справа. Была назначена консервативная терапия: промывание барабанной полости антисептиками, местное применение антибиотиков, стероидных гормональных препаратов, физиотерапия. Через несколько дней состояние больного улучшилось и он самостоятельно прекратил лечение. Через год, после переохлаждения, вновь появились подобные симптомы (гноетечение из уха, боль в правом ухе). В поликлинику не обращался, лечился самостоятельно (делал согревающие компрессы на область сосцевидного отростка, принимал антибиотики). Через несколько дней боли и гноетечение из правого уха прекратились. Такие обострения возникали 1-2 раза в год. Купировал их самостоятельно. В течение последних двух лет отмечает ухудшение своего состояния: сильную потерю слуха.

Настоящее состояние возникло после попадания холодной воды в правое ухо (ходил в баню). На следующий день больной почувствовал болевые ощущения в правом ухе, чувство заложенности и шум в правом ухе, головокружение, усиливающееся при ходьбе и туалете правого уха, потерю равновесия при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из правого уха. Обратился за помощью в поликлинику – отправлен в стационар.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ – 1-2 раза в год. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Операции, травмы: -

Аллергологический, наследственный, гемотрансфузионный анамнезы не отягощены.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголем не злоупотребляет.

Общее состояние

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Кожные покровы обычного цвета.

Органы дыхания:

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, частота дыхания 18 уд/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Органы кровообращения:

Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 80/мин. Пульс 70 уд/мин, на обеих руках одинакового наполнения, удовлетворительного напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Размеры печени по Курлову 10х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления без особенностей.

Органы мочевыделения:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: среднеразмашистый горизонтальный нистагм II ст. влево.

ЛОР-органы

1. Нос и околоносовые пазухи:

Форма наружного носа не изменена, области проекции лобных и верхне-челюстных пазух без особенностей, пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва, передних стенок верхне-челюстных пазух безболезненна.

Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено.

Передняя риноскопиия: преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа розовая, влажная; носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.

На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется: лобная, верхне-челюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта прозрачные.

2. Глотка:

Регионарные лимфоузлы: подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные лимфоузлы не пальпируются.

Полость рта: рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек розового цвета, влажная. Устья выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная.

Мезофарингоскопия: небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины II степени, лакуны расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин бугристая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, глоточный рефлекс сохранен

Носоглотка: язычная миндалина без особенностей, фолликулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные.

3. Гортань:

Дыхательная, голосовая функции сохранены - голос звучный, дыхание свободное.

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; истинные голосовые складки серого цвета, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки подвижны, полностью смыкаются при фонации, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное.

4. Уши

Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна.

Отоскопия: наружный слуховой проход заполнен обильным гнойным отделяемым без запаха.

Барабанная перепонка гиперемирована, втянута, световой конус отсутствует, имеется круглая центральная перфорация с сохранением краев перепонки, размером 4х4 мм. По краю перфорации располагаются грануляции. Через отверстие видна слизистая среднего уха – она отечна, гиперемирована. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости.

Левое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка безболезненна.

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка бледно – серого цвета, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, пупок и световой конус.

Параклинические методы исследования

1. Слуховой паспорт:

Правое ухо	ТЕСТ	Левое ухо
+	Субъективный шум	-
Около ушной раковины	Шепотная речь	6 м
1 м	Разговорная речь	>6м
18 с 17 с	С₁₂₈ В К	N N
20 с	С₂₀₄₈	N
ð	Вебер	ð
+	Ринне	N
укорочен	Швабах	N

Заключение: смешанная форма тугоухости с преобладающим поражением воспринимающего аппарата.

2. Аудиометрия:

Левое ухо:

Правое ухо:

Заключение: Левое ухо – N

Правое ухо – смешанная форма тугоухости, 3 ст.

3. Вестибулометрический паспорт:

Правая сторона		Левая сторона
	Субъективные ощущения: головокружение, тошнота, потеря равновесия
	Спонтанный нистагм: выявляется среднеразмашистый, горизонтальный нистагм влево, II ст.
Промахивается вправо обеими руками	Указательная проба
Вправо	Реакция отклонения рук
Падение вправо	Поза Ромберга
Отсутствует	Адиадохокинез	Отсутствует
Отклонение вправо	Походка с закрытыми глазами
Устойчив	Фланговая походка	Устойчив
Среднеразмашистый, живой, горизонтальный нистагм II ст., 50 c.	Вращательная проба
+ фистульный симптом + вегетативные реакции	Прессорная проба
Заключение: имеется правосторонее поражение лабиринта

4. Рентгенологическое исследование височных костей:

На снимках в проекциях Шюллера и Майера определяется: склероз в сосцевидном отростке справа.

5. Микробиологическое обследование:

Выделен возбудитель – s. aureus.

6. Лабораторное обследование:

ОАК: Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышенное СОЭ.