Консультация смежных специалистов
Не показана.
Клинический диагноз
Основное заболевание: правосторонний мезотимпанит, гнойно-грануляционная форма, в стадии обострения.
Осложнения: правосторонний серозный очаговый лабиринтит.
Сопутствующие: -
Лечение
1. Принципы:
Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыхательных путей необходима их санация, включая и хирургические методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая резекция искривленной перегородки носа и т.д.).
2. Лист назначений по основному заболеванию:
Режим общий
Диета №15 с ограничением жидкости до 1л и соли до 0,5г.
Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 N 50
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, после еды.
#
Rp.: Sol. Cavintoni 0,5% - 2 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 ампуле в/в капельно на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Calcii hloridi 10% - 10 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. в/в на 10 мл 40% растворе глюкозы 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D. t. d. N 30 in amp.
S. По 5 мл в/в 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml
D. t. d. N 30 in amp.
S. По 3 мл в/м 1 раз в день.
Витамины В1, В6 по 1 мл в/м через день.
Местно для правого уха:
Промывание уха раствором фурациллина (1:5000), 3% раствор борного спирта, ежедневно.
Rp.: Sol. Rifamycini
D. S. Капли ушные. 5 кап 3 р/д
#
+ физиотерапия: УФО, лазеротерапия низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером.
3. Оперативное лечение:
Показана общеполостная санирующая слухосохраняющая операция.
Показания к операции: неблагоприятное течение процесса (развитие обострений 1 раз в год, проявляющееся гноетечением, развитие осложнения - лабиринтита).
Цель операции – элиминация очага инфекции, предупреждение развития внутричерепных и тогенных осложнений, сохранение и улучшение имеющегося у больного слуха, подготовка условий для возможного выполнения слухоулучшающей операции.
4. Лечение сопутствующей патологии
Консервативная терапия: антибактериальная, дегидратационная.
Местно для правого уха:
Rp.: Sol. Rifamycini
D. S. Капли ушные. 5 кап 3 р/д
#
Системно:
Rp.:Tabulettas «Fonurit» N 25
D.S. По 1 таб. 1 р/д
#
Rp.: Sol. Glucosae 40% - 500 ml
D. S. в/в капельно (30 кап/мин).
#
+ вит. K, P.
Прогноз
Прогноз для жизни: благоприятный
Прогноз для трудовой деятельности: благоприятный
Рекомендации: в период ремиссии больной должен соблюдать ряд гигиенических правил: необходимо закрывать наружный слуховой проход во время купания, мыться головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход, должна быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы исключить пропитывания водой. Необходимо избегать переохлаждений. Для пациента опасны любые ОРВИ.
Больной поставлен на диспансерный учет в поликлинику.
Эпикриз
Больной Н., 45 лет, поступил в стационар 20.03.12 с диагнозом:
Основное заболевание: правосторонний мезотимпанит, гнойно-грануляционная форма, в стадии обострения.
Осложнения: правосторонний серозный очаговый лабиринтит.
Сопутствующие: -
Жалобы на момент поступления: на болевые ощущения в правом ухе, чувство заложенности и шум в правом ухе, головокружение, усиливающееся при ходьбе и при туалете правого уха, потерю равновесия при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из правого уха.
Больному были проведены следующие инструментальные и лабораторные исследования:
Рентгенография височных костей: на снимках в проекциях Шюллера и Майера определяется: склероз в сосцевидном отростке справа. Микробиологическое обследование: выделен возбудитель – s. aureus. Лабораторное обследование:
ОАК: Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышенное СОЭ.
Назначено следующее лечение:
Режим общий, диета №15 с ограничением жидкости до 1л и соли до 0,5г.
Tab. Prednisoloni 0,005 N 50, Sol. Cavintoni 0,5% - 2 ml, Sol. Calcii hloridi 10% - 10 ml, Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml, Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml, Tabulettas «Fonurit» N 25, Sol. Glucosae 40% - 500 ml, Витамины K, P ,В1, В6 по 1 мл в/м через день.
Местно для правого уха: промывание уха раствором фурациллина (1:5000), 3% раствор борного спирта, ежедневно. Sol. Rifamycini. Физиотерапия: УФО, лазеротерапия низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером.
Проведено оперативное лечение: общеполостная санирующая слухосохраняющая операция.
Прогноз для жизни, трудовой деятельности – благоприятный.
Даны врачебные рекомендации.
Список литературы
1. Схема написания истории болезни. Под. ред. Калинин М.А.
2. Оториноларингология. Под. ред. Пальчук В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2007 год.
3. Болезни носа, глотки, гортани и уха. Под. ред. Овчинников Ю.М., 2003 год.
4. Клиническая оториноларингология. Под. ред. В.И. Бабияк, Я.А. Накатис, 2005 год.
5. Справочник лекарственных препаратов Видаль, 2009 год.
Проверил: зав.каф., д.м.н., проф. Калинин М.А.
Оценка:
Замечания: