V. Состояние больного в настоящее время
История болезни
Диагноз: Многоформная экссудативная эритема
Возраст: 9 лет
Выполнила студентка
группы МС 402
Надарейшвили Нина
Преподаватель: Давидян О.М.
Москва, 2015
I. Паспортная часть
ФИО: Кац Александр Вячеславович
Дата рождения: 15.01.2006
Возраст: 9 лет
Адрес: ул. Профсоюзная, 5.
Дата приёма: 01.04.2015
II. Жалобы
Резкие боли слизистой оболочки полости рта даже в состоянии покоя, усиливающиеся при движения языка и губ. Вследствие чего – отказ от еды. Болезненные эрозии во рту; корки на губах, затрудняющие открывание рта; высыпания на коже.
III. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)
1. Антенатальный период
Первый ребёнок. Беременность матери протекала без осложнений. Отсутствовали гестозы, инфекционные заболевания. Профессиональных вредностей не было. Режим питания соблюдала. Вредные привычки отрицает.
2. Постнатальный период
Роды на 38-ой неделе. Без осложнений. Вес 3,4 кг. Рост 50 см.
Естественное вскармливание в течение полутора лет.
Болезни первого года жизни: отсутствовали.
Болезни после года: в 6 лет переболел ветряной оспой, в 8 лет переболел корью.
ОРВИ не более 2 раз в год.
Прорезывание молочных зубов, смена зубов в срок.
Индивидуальная гигиена полости рта: использует зубную щетку средней жёсткости, профилактическую зубную пасту.
Аллергоанамнез: аллергия на пыльцу берёзы.
Семейный анамнез: наследственных заболеваний нет.
IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid)
Четыре дня назад температура появилась разлитая эритема на губах и в полости рта. Спустя два дня на фоне эритемы образовались пузыри, которые вскрылись накануне с образованием эрозивных очагов, покрывшихся желтовато-серым налётом. На красной кайме губ образовались кровянистые массивные корки. К врачу не обращались.
V. Состояние больного в настоящее время
1. Общее состояние
Общее состояние удовлетворительное. Рост 132 см. вес 28 кг.
Тип телосложения нормостенический.
Цвет кожных покровов нормального цвета, тургор не изменён. На кожных покровах тыльной поверхности кистей и стоп, на коже предплечий, голени, лица – полиморфные высыпания – округлые синюшно-красные пятна (кокарды). На некоторых из пятен имеются тёмные корочки.
2. Внешний осмотр ЧЛО
Цвет кожных покровов бледно-розового цвета, тургор не нарушен, конфигурация лица не нарушена. На кожных покровах тыльной поверхности кистей и стоп, на коже предплечий, голени, лица – полиморфные высыпания – округлые синюшно-красные пятна (кокарды). На некоторых из пятен имеются тёмные корочки.
На красной кайме губ – кровянистые корки, затрудняющие открывание рта.
Региональный лимфаденит: поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, увеличены, плотные, болезненны, кожа над ними не изменена).
3. Осмотр полости рта
Осмотр преддверия рта
Глубина преддверия 0,7 см.
Прикрепление уздечек в норме.
Слизистые тяжи не выражены.
На слизистой оболочке губ и щёк на фоне ограниченной отёчной эритемы – эрозии.
Слизистая оболочка дёсен с вестибулярной поверхности бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Элементы поражения отсутствуют.
Протоки околоушных слюнных желёз в норме.
Осмотр собственно полости рта.
На слизистой оболочке мягкого и твёрдого нёба, дна ротовой полости имеются эрозивные очаги. По краю некоторых из них есть серовато-белые обрывки эпителия. Симптом Никольского отрицательный. Слизистая оболочка дёсен с оральной стороны бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Элементы поражения отсутствуют.
Язык. Прикрепление уздечки в норме, на боковой поверхности нет отпечатков зубов. Есть налёт, легко снимается. Протоки подъязычных и поднижнечелюстных желёз в норме.
Зубная формула
6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 1.6 5.5 1.4 5.3 1.2 1.1 2.1 2.2 6.3 2.4 6.5 2.6
6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 4.6 8.5 4.4 8.3 4.2 4.1 3.1 3.2 7.3 3.4 7.5 3.6
Status localis
На кожных покровах тыльной поверхности кистей и стоп, на коже предплечий, голени, лица – полиморфные высыпания – округлые синюшно-красные пятна (кокарды). На некоторых из пятен имеются тёмные корочки.
На красной кайме губ – кровянистые корки, затрудняющие открывание рта.
На слизистой оболочке губ и щёк на фоне ограниченной эритемы – эрозии.
На слизистой оболочке мягкого и твёрдого нёба, дна ротовой полости имеются эрозивные очаги, резко болезненные. По краю некоторых из них есть серовато-белые обрывки эпителия. Симптом Никольского отрицательный.