Объективное исследование больного
Кафедра общей хирургии
(зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
студентка группы 1502
Сотниченко Кристина Олеговна
Преподаватель:
каф. общей хирургии, доцент
к.м.н. Мартусевич Александр
Геннадьевич
Томск
Г.
Паспортные данные
Отделение:сердечно – сосудистой хирургии палата
Дата поступления: Дата выписки:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Пол: женский
Возраст:
Место работы:
Место жительства:
Диагноз направления:
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Данные об операции, выполненной в клинике:
Название операции: laparotomia explorative, biopsia.
Дата операции:
Вид анестезии: этн. N2О:О2 (2:1)+МВА
Послеоперационные осложнения: отсутствуют
ANAMNESIS MORBI
Анамнез заболевания
Жалобы при поступлении:
Начало и развитие заболевания:
ANAMNESIS VITAE
Анамнез жизни
Период роста:
Перенесенные заболевания, операции, аллергии, идиосинкразии:
Социальный анамнез:
Характер питания:
Профессиональный анамнез:
Семейный анамнез:
Эпидемиологический анамнез: Сифилис, туберкулез, психические заболевания, болезни обмена веществ отрицает.
Наследственные заболевания:Наследственность не отягощена.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Объективное исследование больного
На момент осмотра:
Общее состояние больного: удовлетворительное
Положение: активное
Сознание: полное
Рост: см.
Вес: кг.
Температура: 36,60
А/Д: 140/80
Пульс: 68 уд/мин
Тип телосложения:гиперстеническое
Выражение лица: без особенностей
Состояние кожных покровов, волос:кожа обычной окраски, чистая, сухая, теплая. Зуда нет. Лицо бледное, имеются мелкие покраснения. Тургор в норме. Волосы тонкие, не ломкие.
Осмотр кистей рук:обычной окраски, ногти гладкие, розовые, блестящие, часовых стекол и барабанных палочек нет.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.
Ротовая полость: зубы санированы. Десны розового цвета, не кровоточат, каймы нет. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Зев с легкой гиперемией. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.
Подкожная клетчатка: развита избыточно. Отеки не выражены.
Лимфатическая система (узлы): диаметром до 1 см, безболезненны, при пальпации не спаяны, подвижны.
Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система:деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено. Движения соответствуют возрасту, болезненных точек и зон не обнаружено.
Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты):череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.
Шея (строение, сосуды):видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): грудная клетка формы усеченного конуса, симметрична, эпигастральный угол больше 90. Межреберные промежутки несколько расширены. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательная система:перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18/мин.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка гиперстеническая, эластичная.