Сердечно-сосудистая система

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ)

1.ФИО: Грачева Ксения Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 26 лет

4.Постоянное место жительства: Тульская обл. пос. Одоев ул. Строителей д.5 кв. 1

5.Место работы, профессия или должность: отделение полиции « Одоевское», старший инспектор по контролю ИП

6.Дата поступления в стационар: 10.10.2013

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(при поступлении в клинику) на сухой приступообразный кашель, одышку, тяжесть в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,6⁰С.

III. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Заболевание началось остро 2.10.13 с появления сухого приступообразного кашля, боли в горле, повышения температуры тела. Обратилась к врачу по месту жительства, лечилась амбулаторно цефазолином 2 р/д, без эффекта. 7.10.13 проведена R-графия органов грудной клетки, выявлена инфильтрация слева. Госпитализирована по месту жительства. Проводилось лечение амоксиклавом, цефтриаксоном. Сохранялось повышение температуры тела до 38⁰С. Консультирована пульмонологом КДЦ. Для дальнейшего лечения госпитализирована в пульмонологическое отделения ТОКБ 10.11.13.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство, юность

Родилась в пос. Одоев Тульской области, в срок от 1-ой беременности с массой тела при рождении 2900г. Возраст отца при рождении дочери–23 лет, матери 21 лет. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1год, говорить в 1,5 года. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

Бытовой анамнез

Живет в квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Диету не соблюдает. Отдыхает ежегодно. Спортом не занимается.

Трудовой анамнез

После окончания колледжа с 21 лет работает в Одоевском отделении полиции. Большая часть работы связана с бумагами, архивами, так же часто контактирует с асоциальными личностями.

Гинекологический анамнез

Менструации с 13 лет, регулярные, умеренно болезненные, продолжительность - 5дней. Половая жизнь с 19 лет. Беременностей – 0.

 

Вредные привычки (привычные интоксикации)

Не курит, алкогольные напитки употребляет редко. Наркотические средства не употребляет.

 

Перенесенные заболевания

Простудные, хр пиелонефрит.

Венерических заболеваний не было. Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез

Аллерии нет.

Лекарственные препараты переносит хорошо.

Семейный анамнез и наследственность

У отца сахарный диабет 2 типа, выявлен в этом году, получает сиофор.

IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести, температура тела 37,3С.

Положение больного в постели активное.

Сознание ясное. Выражение лица не отражающее каких-либо болезненных процессов. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 168 см, масса тела — 59 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы обычной окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти не изменены.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания

Осмотр:

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 25 минуту. Дыхательные движения несимметричные, движения левой половины отстают от правой. Вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка безболезненна при пальпации. Эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание усиленно слева.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии легких выявляется притупление ясного легочного звука слева в нижних отделах.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа — на 4 см выше уровня ключицы,

Слева — на 4 см выше уровня ключицы

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа — 6 см, слева — 6 см.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографические линии	Справа	Слева
Среднеключичная		-
Средняя подмышечная
Лопаточная

 

Аускультация

При аускультации над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются басовые хрипы в подлопаточной области слева, незвучная крепитация в нижних отделах слева.

Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца

Осмотр и пальпация

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в IV межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - по правому краю грудины (в IV межреберье),

верхняя — на уровне 3-го межреберья,

левая — на 1смкнутри от левой среднеключичной линии (в IV межреберье).

Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — левый край грудины,

верхняя - на уровне IV ребра,

левая — 2 см внутри от левой среднеключичной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца — 5 см.

Ширина сосудистого пучка — 4 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений 79 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов

Пульс 79 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на левой руке 120/80 мм рт.ст., на правой руке - 110/80 мм рт.ст.

При исследовании вен — без особенностей.

Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 70 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру — длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами).

Печень и желчные пути

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии — 10 см

срединной линии тела — 9 см

по левой реберной дуге - 8 см

Печень пальпируется по краю правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

Селезенка не пальпируется.

Мочевыводящая система

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.