VI РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
1. Клинический анализ крови:
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гематокрит | ||
| Мужчины | 0.407-0.503 | |
| Женщины | 0,398 | 0.361-0,443 |
| Гемоглобин | ||
| мужчины | 138 – 172 г/л | |
| женщины | 131 г/л | 121 – 151 г/л |
| Эритроциты | ||
| Мужчины | 4.5-5.7 × 1012/л | |
| Женщины | 4,39 х 1012/л | 3.9-5.0 × 1012/л |
| Лейкоциты | ||
| Число лейкоцитов | 6,5 × 109/л | 3.8-9.80 × 109/л |
| Лимфоциты | 1,7 × 109/л, или 26,6% | 1.2-3.0 × 109/л или 19-37% |
| Моноциты | 0.61 × 109/л или 9,5% | 0.1-0.6 × 109/л или 3-11% |
| Нейтрофилы | 4,0× 109/л | 2,04-5,80 × 109/л, 48-78% |
| Эозинофилы | 0,10 × 109/л | 0,02-0,3 × 109/л, 0,5-5,0 % |
| Базофилы | 0,03× 109/л или 0,5% | 0,0-0,07 × 109/л, 0-1% |
| СОЭ | 28 мм/ч | 3 – 15 мм/ч |
| Тромбоциты | 133,1 × 109/л | 180-400 × 109/л |
Анализ крови соответствует норме
2. Биохимический анализ крови:
| показатель | 09.11.10 | 18.11.10 | Норма |
| Общий белок | 75,3 | 66,0 – 87,0 г/л | |
| Общий билирубин | 16,2 | 3,4 – 18,8 мкмоль/л | |
| Прямой билирубин | 3,3 | 0 – 3,42 мкмоль/л | |
| Креатинин(сыв) | 97,0 | 93,0 | 53,0 – 97,0 мкмоль/л |
| Мочевина | 8,2 | 1,2 – 8,3 ммоль/л | |
| Мочевая кислота в крови | 345,0 | 202,0 – 416,0 мкмоль/л | |
| K | 5,0 | 4,22 | 3,5 – 5,1 ммоль/л |
| Na | 142,0 | 144,0 | 135,0 – 150,0 ммоль/л |
| Cl | 106,3 | 107,0 | 96 – 108 ммоль/л |
| Кальций общий | 2,1 | 2,15 – 2,55 ммоль/л | |
| Железо | 23,0 | 10,6 – 28,3 мкмоль/л | |
| Холестерин | 7,24 | 3,4 – 5,5 ммоль/л | |
| Триглицериды | 1,75 | 0,68 – 1,72 ммоль/л | |
| ЛПВП | 1,49 | 1,45 – 3,12 ммоль/л | |
| ЛПНП | 2,86 | 0 – 3,0 ммоль/л | |
| Индекс атерогенности | 3,9 | 0 – 4,5 | |
| АСТ | 26,8 | 0 – 50,0 е/л | |
| АЛТ | 29,2 | 0 – 40,0 е/л | |
| ЛДГ | 351,0 | 226 – 451 е/л | |
| Щелочная фосфотаза | 195,0 | 40 – 270 е/л | |
| Глюкоза | 5,09 | 3,89 – 6,1 ммоль/л |
Заключение:
Повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП, что является риском для усугубления ишемической болезни сердца.
3. Анализ мочи
| Общий анализ мочи | Показатели | Норма |
| Цвет | Насыщенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | прозрачная |
| Реакция | Кислая | слабо-кислая |
| Плотность | 1008-1025 | |
| Белок | нет | нет |
| Глюкоза | нет | нет |
| Кетоновые тела | нет | нет |
| Билирубин | нет | не определяется |
| Лейкоциты | 1 - 2 | 0 – 6 в поле зрения |
Анализ мочи соответствует норме.
4. Эхокардиография
| Значения | Норма | |
| Аорта | 3,0 | 2,0 – 3,7 см |
| Левое предсердие | 4,2 | 2,0 – 4,0 см |
| КДР ЛЖ | 5,1 | 4,0 – 5,5 см |
| КСР ЛЖ | 4,1 | 2,5 – 3,8 см |
| СФ ЛЖ | Более 60% | |
| МЖП | 1,3 | 0,7 – 1,1 см |
| ЗСЛЖ | 1,2 | 0,7 – 1,1 см |
| ПП | 3,3x4,8 | 4,4x4,8 см |
| ПЖ | 2,9 | Менее 3,0 см |
| СД в ЛА | 25 мм. рт. ст. |
Исследование кала на яйца глист, яйца глист не обнаружены. Вирусный гепатит «В» Выявление поверхностного антигена HBs Ag –Результат отрицательный. Вирусный гепатит «С» Определение иммуноглобулинов классов M и G-Результат отрицательный.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Учитывая жалобы: головокружение, головные боли, шаткость при ходьбе, сердцебиение, снижение памяти, отдышка при ходьбе, плохой сон, покраснение лица.
Данные анамнеза: Страдает гипертонической болезнью 3 года ,повышение АД до 210/100, лечится стационарно, амбулаторно, принимает валз 160мг в сутки . Ухудшение в течение месяца ,когда усилились вышеперечисленные жалобы .
Данных осмотра : границы сердца увеличены влево ,АД 190/100, ЭКГ –ГЛЖ.
Позволили поставить ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь 2 ст.4 группа риска. ХСН 2А(ФК3). Дислипедемия.
Сопутствующий: B1. Толстогокишечника Т3N0M0, оперативное (гемиколэктомия справа) лечение и химиотерапия в 2010 году ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Жировой гепатоз. ХОБЛ, 2 ст. ДН 1
VIII ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО:
Диета №10 режим общий
1) Бисопролл 5 мг утром
2) Амброксол1 т х3 раза
3) Форадил 12 мкг х 2 раза
4) Мертинил 20 мг вечером
5) Пирацетам 20%-10,0 в/в
6) Мексифен 2,0 в/в
7) Цитофлавин 10,0 в/в кап
8) Индапамид 2,5 мг утром
IX ДНЕВНИКИ (ЗА 2 ДНЯ КУРАЦИИ):
21.10
Лечение получает. Переносит хорошо, уменьшилась одышка.
Объективно: состояние без ухудшения.
Тоны сердца приглушены, ритмичны.
АД 190/100 мм. рт. ст. ЧСС=пульс= 87 в мин
В нижн. Отд. Легких ослабленное дыхание
Лечение продолжает.
22.10
Одышка при ходьбе, головная боль, головокружение. Слабость. Потребил 1,0 л. Жидкости, выделил 1,3л. Мочи.
Объективно: Состояние без ухудшения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 190/100 мм. рт. ст. ЧСС=пульс=88 в мин. В нижн. Отд. Легких ослабленное дыхание.
Лечение продолжает
X ЭПИКРИЗ:
Больной Чернышов Константин Борисович, 54 года, поступил в терапевтическое отделение ГБ№20 с жалобами на головокружение, головные боли, шаткость при ходьбе, сердцебиение, снижение памяти, отдышка при ходьбе, плохой сон, покраснение лица. Страдает гипертонической болезнью 3 года, повышение АД до 210/100, лечится стационарно, амбулаторно, принимает валз 160мг в сутки . Ухудшение в течение месяца ,когда усилились вышеперечисленные жалобы . Выполнено лабораторное и инструментальное обследование. ОАК: Hb-130г/л , Эритроциты-4.5х10(12)л , Лейкоциты-4.2х10(9), ОАМ: без патологии.
Лечение прошло без осложнений, выписывается в удовлетворительном состоянии
Рекомендации: Наблюдение и лечение у кардиолога по месту жительства.
ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА
Гипертония – это болезнь, связанная с периодическим или постоянным повышением артериального давления (АД). У здорового человека давление в норме составляет примерно 120/80 мм рт.ст. Для некоторых людей нормой является пониженное АД – 100/70 – 100/60 мм рт.ст. или повышенное – 150/100 – 140/110 мм рт.ст. Однако, это исключение из правил и данные показатели для большинства людей являются патологическими. Показатели артериального давления соответствуют сокращению стенок сердца – систолическое давление (верхний показатель) и расслаблению стенок сердца – диастолическое давление (нижний показатель).
Основная причина гипертонии – уменьшение просвета мелких сосудов, в результате чего затрудняется ток крови. Давление крови на стенки сосудов повышается, происходит увеличение артериального давления, так как сердцу необходимо больше усилий, чтобы протолкнуть кровь по кровеносному руслу. Выделяют 3 степени гипертонии.
Гипертония 1 степени. Легкая форма. Систолическое давление находится в пределах 140-159 мм.рт.ст. Диастолическое – в районе 90-99 мм.рт.ст. Гипертония 1 степени характеризуется скачкообразным изменением артериального давления. Оно может самостоятельно прийти в норму, а затем снова подняться. Гипертония 2 степени. Умеренная. Артериальное давление имеет следующие показатели: систолическое – 160-179 мм.рт.ст, диастолическое в районе 100-109 мм.рт.ст. Гипертония 2 степени характеризуется более продолжительным увеличением давления. До нормальных значений опускается редко. Гипертония 3 степени. Тяжелая форма. Артериальное давление у больного выше 180/110 мм.рт.ст. При гипертонии 3 степени давление стабильно держится в районе патологических показателей. Вместе со степенями, оценивают факторы риска, которые могут привести к осложнениям работы сердечно-сосудистой системы.
Выделяют следующие факторы риска: Возраст. Мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет. Содержание холестерина – общий холестерин выше 6,5 ммоль на литр. Сердечно-сосудистые заболевания у родственников больного, сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение.
Факторы риска подразделяются на две группы. К первой группе относятся факторы (корригируемые), которые можно устранить, прибегнув к помощи врачей или же своими силами. Сюда относят сахарный диабет, повышенный холестерин, курение и др. Ко второй группе относят возраст, наследственную предрасположенность. На основании степени и факторов риска врачи могут оценить возможность развития тяжелых осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность. Например, вероятность развития инсульта или инфаркта миокарда, при гипертонии 1 степени без факторов риска, в ближайшие 10 лет равна 15%. Появление факторов риска при гипертонии 1 степени увеличивает развитие осложнений в течение 10 лет до 20-30%. Если не лечить гипертонию 1 степени, она перейдет в гипертонию 2 степени, а затем и в 3 степень своего течения. Без принятия мер по устранению гипертонии возможно появление гипертонического криза.
Длительно существующая гипертоническая болезнь затрудняет работу сердца, оно начинает чаще сокращаться, пульс учащается, сердце увеличивается в размерах. Кроме гипертонии к увеличению артериального давления могут приводить заболевания почек, нарушение работы щитовидной железы, пороки сердца, сужение аорты (коарктация), выброс организмом в кровь веществ, вызывающих сужение сосудов и др.
Симптомы гипертонии. Основные симптомы: головная боль, боль в области сердца, сильное сердцебиение, шум в ушах, появление «мушек» перед глазами, головокружения, гипертонический криз.
Головная боль появляется чаще всего в затылочной области, а также в височной и теменной областях. Боль усиливается при умственной и физической нагрузке. Особо сильные боли сопровождают гипертонические кризы.
При гипертонии в области сердца возможны сжимающие боли, продолжительные ноющие, но возможны и кратковременные – колющие.
Гипертонический криз – внезапное кратковременное проявление гипертонической болезни. Причина гипертонического криза – нарушение механизмов регуляции артериального давления, сопровождающееся повышением артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Возникают в результате нарушения психоэмоционального состояния, употребления в пищу больших количеств соли, резкой смены погодных условий. Гипертонические кризы часто являются результатом отсутствия должного лечения гипертонии. Опасность гипертонического криза в том, что он может усугублять уже существующие болезни сердца и головного мозга.
Симптомы гипертонического криза: головная боль, загрудинная боль, отдающая в руку и лопатку, головокружение, потеря сознания.
Выделяют несколько форм гипертонического криза:
Нервно -вегетативная форма (у больного учащается пульс, проявляется перевозбуждение, дрожь рук, немотивированный страх и сухость во рту), отечная форма (у больного наблюдается сонливость, отечность век, заторможенность сознания), судорожная форма (является самой тяжелой и сопровождается судорогами и потерей сознания).
Осложнения гипертонического криза: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отёк легких, отёк мозга, летальный исход.
Гипертонические кризы намного чаще встречаются у женщин. Лечение гипертонии направлено в основном на нормализацию артериального давления. Лечение заболевания комплексное. Одна из групп препаратов направлена на снижение давления. Также используют препараты сосудорасширяющие и мочегонные (диуретики). Не последнюю роль играют седативные (успокаивающие) лекарственные средства. Подбор лекарственных препаратов строго индивидуален и будет зависеть от состояния больного. Для людей с гипертонией подбирают специальные диеты, связанные с уменьшением в пищи соли и уменьшением потребления жидкости. Больным гипертонической болезнью запрещено употреблять алкоголь. Для лечения гипертонии также используют пиявок – гирудотерапия.