Дополнительные методы исследования

Дата 27.12.98.

Ф.И.О. больного Максимов Ю.М.

Дневники

6.01.99 Жалобы на одышку в покое, перебои в работе сердца. Общее состояние средней тяжести. Температура тела утром – 36,6 ^оС, вечером – 36, 8^оС. Дыхание в легких жесткое, везикулярное, единичные жужжащие хрипы. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца (I, II) глуховатые разной громкости. Пульс 72 в минуту irregularis et inequalis. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Куратор, субординатор А.Супильников

8.01.99 Общее состояние без изменений. Отмечает улучшение своего самочувствия по сравнению с 6 января, которое связывает с незначительным уменьшением одышки после введения лазикса внутривенно. УЗИ органов живота свободной жидкости в брюшной полости не выявило. ЧДД 23 в минуту. Тоны сердца (I, II) глуховатые разной громкости. Пульс 68 в минуту irregularis et inequalis. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст. Край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, круглый, безболезненный. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Куратор, субординатор А.Супильников

11.01.99. Жалобы на перебои в работе сердца. Общее состояние средней тяжести. Температура тела утром – 36,6 ^оС, вечером – 36, 8^оС. Дыхание в легких жесткое, везикулярное, единичные жужжащие хрипы. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца (I, II) глуховатые разной громкости. Пульс 67 в минуту irregularis et inequalis. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Куратор, субординатор А.Супильников
Дифференциальный диагноз.

Ведущим синдромом у нашего больного является боль в области сердца в сочетании с мерцательной аритмией, который встречается при многих заболеваниях. Поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику у нашего больного по следующей программе:

· миксома,

· инфаркт миокарда,

· дилатационная кардиомиопатия,

· ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия,

· тиреотоксикоз,

· миокардиты,

· стенокардия и другие формы ИБС,

· миокардиодистрофии.

Для миксомы, также как и у нашего больного характерен выделенный ведущий синдром, также может быть расширение границ сердца, одышка, однако для миксомы будут характерны признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум), которые у нашего больного не наблюдаются. Для миксомы будут также свойственны повышение СОЭ, лейкоцитоз, злокачественное течение заболевания, у нашего больного лабораторные показатели нормальные, заболевание длится около 3 лет. Таким образом, можно исключить диагноз миксома у нашего больного.

Для инфаркта миокарда, также характерны боли в области сердца, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, однако они жгучие, нестерпимые, продолжительностью более 30 минут, не купируются нитроглицерином, а у нашего больного приступ боли имеет сжимающий характер, продолжительность до 15 минут. Кожные покровы при инфаркте миокарда резко бледные, у больного – бледно-розовые, при инфаркте миокарда наблюдается тахикардия и гипотензия, у нашего больного пульс -- 67 в минуту, АД 130 и 80 мм рт. ст. (нормальные). В общем анализе крови при инфаркте миокарда наблюдается повышение СОЭ, у нашего больного СОЭ – 2 мм/ч, при биохимическом исследовании крови больного инфарктом миокарда наблюдается повышение ферментов ЛДГ, КФК, АсАТ, у нашего больного эти показатели в пределах нормы. Для инфаркта миокарда характерны соответствующие ЭКГ признаки, отсутствующие у нашего больного. Таким образом, диагноз инфаркт миокарда у нашего больного можно исключить.

Первыми проявлениями дилатационной кардиомиопатии являются также, как и у нашего больного признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки), могут быть различные нарушения ритма и боли в области сердца, вследствие растяжения стенок, однако боли и нарушения ритма появляются в терминальной стадии, а не почти с самого начала заболевания как у нашего больного. Для этого заболевания свойственны увеличения всех отделов сердца, а не избирательно только левого желудочка (как у нашего больного: перкуторные, ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка). Для дилатационной кардиомиопатии свойственны относительные недостаточности либо митрального, либо трикуспидального клапанов, т.е. появление шумов Остина Флинта и Грехема Стилла (систолические шумы ), не встречающиеся у больного.

Полностью исключить дилатационную кардиомиопатию можно было бы при эхокардиографическом исследовании, которое не проводилось. Хотя дилатационную кардиомиопатию можно исключить у нашего больного на основании имеющихся данных.

Ревматическое поражение митрального клапана с развитием ведущего синдрома у нашего больного можно исключить на основании:

· отсутствия у больного «ревматического» анамнеза (связь заболевания с ангинами, критерии Киселя Джонсона ранее);

· отсутствия клинических признаков ревматизма (высыпания на коже, субфебрильная температура, поражения суставов);

· отсутствия клинических признаков сужения левого атриовентрикулярного отверстия);

· отсутствия лабораторных признаков ревматизма:

a) неспецифические показатели воспаления: СОЭ, лейкоцитоз, С- реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты;

b) специфические признаки ( антистрептолизин О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, ревматоидный фактор) не проверялись.

Таким образом, исключено ревматическое поражение митрального клапана у нашего больного можно исключить.

Тиреотоксикоз, способный привести к ишемическим изменениям миокарда и нарушениям ритма сердца, чаще встречается у женщин молодого возраста проявляется гипертермией, тахикардией, неврологической и психической симптоматики (тремор рук, повышенная раздражительность, утомляемость, лабильность психической деятельности), появлением глазных симптомов гипертиреоза (Грефе, Мебиуса), увеличением размеров щитовидной железы при пальпации. Таким образом, на основании отсутствия клиники у больного можно исключить тиреотоксикоз.

Миокардиты также могут проявляться сходной симптоматикой, что и у нашего больного. Однако для них характерна связь с инфекционными заболеваниями, гнойными или септическими осложнениями, с повышением температуры, снижением вольтажа ЭКГ, присутствием лабораторных признаков воспаления. Отсутствие всего перечисленного позволяет исключить миокардиты у нашего больного.

На основании прогрессирования болевого синдрома (с характерными стенокардитическими признаками: сжимающий характер, иррадиация в левую руку, купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются страхом), присутствия одышки, ее возникновение при меньших физических нагрузках и в покое, наличия электрокардиографических признаков ишемии миокарда исключить прогрессирующую стенокардию невозможно.

Миокардиодистрофии, с развитием болевого синдрома и мерцательной аритмии у больного можно исключить на основании отсутствия анамнестических, клинических и лабораторных данных об алкоголизме, лучевой болезни, гематологических заболеваниях, гипо- и авитаминозах.

Клинический диагноз.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. Политопная левожелудочковая экстрасистолия. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз ДН_II.

Куратор, субординатор А.Супильников