Сердечно-сосудистая система
Паспортная часть
Ф.И.О.: Надыев Мубариз Ахмед-оглы
Возраст: 47 лет
Пол: мужской
Постоянное место жительства: г.Сургут, ул. Показаньева, д. 10, кв. 45
Место работы и должность: пенсионер
Дата поступления в стационар: 26.09.11г
Диагноз при поступлении: Компрессионный перелом L1-L2
Жалобы на момент поступления26.09.11.:больной предъявляет жалобы на постоянные тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при положении сидя.
Жалобы на момент осмотра 1.10.11.:предъявляет жалобы на постоянные, тянущие, тупые боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие в правый бок и усиливающиеся при хотьбе.
Anamnesis morbi:Со слов пациента травма получена в ночь с 24.09.11 на 25.09.11г в результате ДТП. 25.09.11 самостоятельно добрался до больницы в г.Лянтор откуда был направлен в Сургутский травм центр.26.09.11 госпитализирован в травматологическое отделение.
Anamnesis vitae:
Родился в г.Баку Азербайджанская ССР. Является 5-м ребенком в семье. Развивался согласно полу и возрасту. Перенесенные детские заболевания не помнит. В Сургуте с 1996года.
Жилищно-бытовые условия: оценивает как хорошие: квартира на 7 этаже, влажность не повышена, грибка нет.
Вредные привычки: не курит. Алкоголь по праздникам(красное вино по 200 гр.).
Перенесенные заболевания травмы, операции: отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: не знает.
Наследственный анамнез: ГБ у матери.
Аллергологический анамнез: Непереносимость к пищевым продуктам и лекарственным препаратам отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, кожные, венерические заболевания, у себя и родственников отрицает.
Наличие психиатрических и эндокринных заболеваний у себя и у родственников отрицает
Данные физикальных методов исследования.
Status praesens.
Общий осмотр.
Состояние -удовлетворительное
Положение- активное
Сознание- ясное
Выражение лица -спокойное
Телосложение -нормостеническое
Вес-83кг
Рост-175см
Походка –не ходит
Питание -умеренное
Индекс массы тела
83/1.75^2=27.01 (норма 19,5-25)
Лицо- спокойное, не отечное
Кожные покровы –физиологической окраски, чистые, , умеренной влажности, тургор и целостность ее не нарушены.Сосудистых звездочек нет.
Волосы и ногти- не изменены.
Слизистые оболочки –носа ,полости рта чистые, умеренной влажности, физиологической окраски.
Подкожно жировая клетчатка -развита неравномерно, преобладает в области живота.в остальном соответствует полу и возрасту. Толщина складки: в области большой грудной мышцы-2 см, на уровне пупка-4 см, под углом лопатки-2см, нижняя треть плеча-2см.
Отеков нет.
Лимфотические узлы:
Затылочные, околоушные ,подчелюстные ,шейные(передние, задние) ,подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые ,паховые, подколенные –не пальпируются
Костно-мышечная система
Мышечная система развита в соответствии с полом и возрастом, мышцы при пальпации безболезненны, тонус и сила сохранены., поверхность костей гладкая, безболезненны при перкуссии и пальпации. Суставы нормальной конфигурации, симметричны, гиперемии и припухлости не наблюдается. Объем активных и пассивных движений сохранен, хруст при движении отсутствует. Отмечается сглаженность поясничного лордоза.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки:
§ Форма: нормостеническая
§ Тип дыхания: смешанный
§ Частота дыхания: 16/мин
§ Одышка: не отмечается
Пальпация: грудная клетка эластичная,безболезненна при поколачивании.
Перкуссия легких:
ü Сравнительная: над всей поверхностью легких ясный легочной звук
ü Топографическая:
§ Верхние границы легких 2см спереди; 1,5см левое легкое и 1 см правое легкое спереди.
§ Нижние границы легких:
| Линии | Правое | Левое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | |
| Среднеключичная | 6 ребро | |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Задняя подмышечная | 8 ребро | 8 межреберье |
| Лопаточная | 9 ребро | 9ребро |
| Околопозвоночная | На уровне 10гогрудного позвонка | На уровне 10гогрудного позвонка |
Подвижность нижнего края правого легкого по среднеключичной линии 2 см
Аускультация:над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание,хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: сердечного горба нет, верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует, патологические пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружены. Пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается .
Пальпация:Верхушечный толчок в 5 межреберье кнутри от средино-ключиной линии. На 1,5 см,локализованный,умеренной высоты силы резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация магистральных сосудов отсутствует.
Перкуссия:
ü Границы относительной тупости сердца:
§ Правая: по правому краю грудины в пятом межреберье
§ Верхняя: третье межреберье
§ Левая: на 2 см кнаружи от средне –ключичной линии
Ø Ширина сосудистого пучка: 4 см
Ø Ширина поперечника сердца: 12,5 см
Ø Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация:
1 точка (митральный клапан – на верхушке сердца) на уровне 5-го межреберья по средне-ключичной линии. Тоны ритмичные, ясные. Усиление I тона. Соотношение тонов не изменено
2 точка (аортальный клапан и устье аорты), во втором межреберье у правого края грудины. Тоны ритмичные, ясные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов не изменено.
3 точка (клапан легочной артерии и её устье), во втором межреберье у левого края грудины. Тоны ритмичные, ясные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов не изменено.
4 точка (трёхстворчатый клапан и атриовентрикулярное отверстие), у основания мечевидного отростка. Тоны ритмичные, ясные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов не изменено.
5 точка (точка Боткина - Эрба), справа от грудины в месте прикрепления 3 – ребра (или 3 межреберья). Тоны ритмичные, ясные. Соотношение тонов не изменено.
Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют
Частота сокращений в минуту: 75/мин
АД-130/80 мм.рт.ст
Система пищеварения:
Полость рта- слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, чистая. Десны розового цвета, не кровоточат. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Язык влажный, отечности не наблюдается, отпечатков зубов не видно, трещин, язв нет. Миндалины розового цвета, не увеличены
Желудок : не пальпируется
Кишечник-Глубокая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско: по ходу толстого кишечника безболезненна, патологических образований не выявлено.
Размеры печени по Курлову
I размер-(длина по правой срединно -ключичной линии)-9 см (норма 9-11)
II размер (длина по срединной линии) 7 см (норма7-9 см)
III размер (по левой реберной дуге) 6 см (норма 6-7 см)
Ординаты печени по Курлову (9;7;6) что соответствует норме
Пальпация печени-край печени с гладкой поверхностью, округлый, безболезненный.
Селезенка- не пальпируется
Перкуссия селезенки:
Поперечник- 4(норма 4-6 см)
Длинник- 6 см (норма 6-8 см)
Мочеполовая система
Осмотр
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, рубцов не обнаружено.
Пальпация
Правая и левая почки не пальпируются в горизонтальном и вертикальном положении. В надлобковой области мочевой пузырь не пальпируется.
При пальпации мочеточниковых точек и мочевого пузыря болезненность не возникает.
Перкуссия
Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Частота мочеиспусканий в норме, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется .сосудистые шумы на железой отсутствуют. Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, экзофтальм)- отрицательные.
Нарушение волосяного покрова, огрубление кожи, появление багровых кожных рубцов, нарушение роста не наблюдается.
Нервная система
Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Память не нарушена, жалобы на сон отсутствуют, раздражительности не наблюдается. Патологических рефлексов, тремора рук, В целом поведение адекватное, никаких трудностей в общении с больным не возникает.
Status localis
Отека, гиперемии,кровоизлияний не наблюдается. При осмотре у больного отмечается сглаженность поясничного лордоза, отека, гиперемии не наблюдается. Движения в позвоночнике ограничены, болезненны. Пальпация остистых отростков слабоболезненна. При осевой нагрузке болезненность не отмечается.