Больного: Михайлец Василий Васильевич

Паспортные данные.

Ф.И.О.: Михайлец Василий Васильевич

Возраст: 21.02.1963 г. ( 42 года)

Пол: мужской

Национальность: украинец

Семейное положение: женат

Образование средне специальное

Профессия, должность, место работы: водитель, УТТ-3.

Место жительства: пос.Федоровский

Время поступления в клинику: 01.04.2005.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого S₆ (фаза инфильтрации).BK ^-.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб на слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, одышку.

Данных инструментальных методов исследования: Рентгенограмма грудной клетки от 01.04.2005 года Заключение: Участок инфильтрации S₆ левого легкого диаметром около 2 см неправильной формы, средней интенсивности с четкими неровными контурами.

Бак.посев мокроты: отр.

Жалобы при поступлении:

Жалуется на слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, одышку.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с начала января 1997г., когда после проведения флюорографии была направлен в Туберкулезный диспансер, где ему поставили диагноз туберкулез и назначили лечение. Лечение перенёс нормально. Повторно проходил лечение в 2001 году. Данный случай заболевания выявлен при очередном прохождении мед. осмотра. Последняя флюорография год назад без патологии.

Anamnesis vitae

Родился 21.02.1963 года на Украине. Рос и развивался соответственно возрасту.

Трудовой анамнез: начал работать с 18 лет, водителем грузового автомобиля,.

Бытовой анамнез: Проживает в 2-х комнатной квартире в деревянном доме с женой, сын живет отдельно.

Питание: регулярное (3-4 раза в день); разнообразное; имеет полноценный завтрак, обед и ужин.

Вредные привычки: курит с 15 лет, по одной пачке в день.

Перенесённые заболевания: в детстве переболел корью, свинкой; ОРЗ – редко. Инфекционные заболевания, венерические болезни, описторхоз, гепатит – отрицает. Гемотрансфузии не было. Травмы операции отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Туб контакт: отрицает.

Данные физикальных методов исследования

Status praesens.

Общий осмотр.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Питание: пониженное

Рост: 170 см

Вес: 69кг

Температура тела: 36,6⁰С

Кожные покровы: физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Тургор удовлетворительный. Отеков нет.

Лимфатические узлы: лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, безболезненные, цвет кожи над ЛУ не изменен.

Костно-мышечная система: Мышцы хорошо и равномерно развиты. Тонус и сила мышц удовлетворительные. Участки болезненности мышц не выявлены. Костная система без видимых деформаций. Конечности симметричны. Объём активных и пассивных движений полностью сохранён.

Система дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы симметричны, грудная клетка не деформирована, межрёберные промежутки сглажены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 20 в мин, дыхание глубокое ритмичное. В переднезаднем и боковом направлении грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук. Над легкими во всех точках аускультации везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре область сердца не изменена. Патологических пульсаций в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области не определяются.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, не разлитой, ширина 1 см, высота 0,5 см, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Границы относительной тупости сердца:

правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

левая на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье;

верхняя на уровне III ребра.

Конфигурация сердца нормальная. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Расщепления тонов,шумов нет. Частота сокращений в минуту 74.

АД на правой руке и левой руке 110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации пальпируется: слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, гладкая, смещаемая, безболезненная; сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная; поперечная, восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, урчат. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Пилорический отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.

Нижний край печени по краю реберной дуги, гладкий, плотно-эластичной консистенции. При перкуссии размеры печени по Курлову 13-9-8 см (N = 12/10-9-8 см)

Селезенка не доступна пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется, в месте проекции болезненности нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный(ежедневно), коричневый, оформленный.

Система мочевыделения.

При осмотре поясничной область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. При перкуссии в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание свободное и безболезненное.

Эндокринная система.

Общий вид больного соответствует возрасту и полу. Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет.

Нервная система и органы чувств.

Ориентирован во времени и пространстве. Внимание концентрирует без усилий. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика - адекватны обстановке. Походка, сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Выражение лица живое. Глаза реагируют на свет прямо и содружественно. Глазные яблоки, конъюнктива не изменены. Нистагм и косоглазие отсутствуют.

Данные лабораторных, инструментальных,

рентгенологических и других специальных методов

исследования и консультации специалистов.

Общий анализ крови (02.04.2005 года)

Параметры	Значение
Hb Эритроциты СОЭ Лейкоциты Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Моноциты Лимфоциты	130 г/л 4,210¹²/л 36мм/ч 5 10⁹/л 52

Заключение: лимфоцитоз, эозинофилия.

Общий анализ мочи (02.04.2005 года)

Цвет – светло – желтый

Прозрачность – норма

Удельный вес – 1015

Реакция - кислая

Белок – отриц.

Сахар – отриц.

Микроскопия осадка:

- плоский эпителий – единичные

- лейкоциты – единичные

Заключение: вариант нормы.

Бактериоскопия мокроты.02.04.05.

Результат отрицательный.

Проба Манту ( 02.04.05)

Результат 20 мм

Заключение: гиперергическая

Кал на яйца гельминтов (02.04.05)

Результат - отрицательно

Биохимический анализ крови (03.04.2005 года)

Параметры	Значение
Глюкоза AST ALT Билирубин	5.8 ммоль/л 28U\L 20U\L 13,2 ммоль/л

Заключение: вариант нормы.

ВИЧ (03.04.05)

Результат - отрицательно

RW (02.04.05)

Результат - отрицательно

Рентгенограмма (01.04.2005 года)

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

Охват снимка полный. Положение больного неправильное левым плечом вперед. Снимок четкий. Умеренной жесткости. Артефактов нет.

Патологическая тень участок затемнения диаметром около 2 см локализуется в S₆ левого легкого, неправильной формы, средней интенсивности с четкими неровными контурами, структура гомогенная связи с корнем нет. Легочной рисунок усилен.

Корни легких располагаются со II по IV ребро, не расширены, структурные, правильной формы. Средостение положение правильное, правильной треугольной формы, с четкими ровными контурами. Диафрагма расположена справа VI ребро, слева VII ребро, куполообразной формы, контуры ровные четкие.

Заключение: Участок инфильтрации S₆ левого легкого диаметром около 2 см неправильной формы, средней интенсивности с четкими неровными контурами.

Дифференциальный диагноз.

Инфильтративный туберкулез дифференцируют с раком легкого, неспецифической пневмонией, актиномикозом легкого и инфарктом легкого.

При раке легкого клинические сходны с инфильтративным туберкулезом: слабость, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье, одышка, постепенно нарастающая боль в груди. В рентгенологической картине признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, региональные внутригрудные лимфоузлы увеличены. При распаде опухоли определяются участки просветления, похожие на деструкцию при туберкулезе. При проведении противотуберкулезной терапии при инфильтративном туберкулезе отмечается положительная динамика, а при раке легкого измения нарастают.

При неспецифической пневмонии в анамнезе переохлаждение, хронические заболевания дыхательных путей. Начало заболевания в отличие от инфильтративного туберкулеза более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39-40 С⁰, с резким ознобом, головными болями, иногда болями в груди. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе. Рентгенологически в верхних или нижних долях легких на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с четкими контурами. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.

Различают первичный и вторичный актиномикоз легкого. Для вторичного актиномикоза характерно распространение процесса в легкие лимфогенным и гематогенным путями. При первичном актиномикозе легких актиномикозы проникают в бронхи и легкие аэрогенным путем. При этом образуются множественные торакальные свищи с выделением гноя. Рентгенологически на фоне выраженного усиления легочного рисунка определяются фокусы с нечеткими контурами, локализующиеся преимущественно в нижних прикорневых отделах легких. В дальнейшем контуры фокусов становятся четкими, вокруг них в легочной ткани нарастают фиброзные изменения, появляются кисты. Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулеза, если не обнаружены друзы и МБТ в мокроте, является отсутствие очагов бронхогенного обсеменения, прогрессирующее течение заболевания, не смотря на проводимую терапию.

У больных с инфарктом легкого, осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие тромбоза вен конечностей, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, сердечно-сосудистой недостаточности. Инфаркт легкого начинается остро, протекает с лихорадкой, кашлем и мокротой, болью в груди, одышкой, цианозом, кровохарканьем.

Рентгенологически определяется участок уплотнения легочной ткани различных размеров и формы: округлой треугольной вытянутой. При в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза. Часто отмечаются рентгенологические симптомы тромбоэмболии сосудов легких в виде расширения и «обрубленности» корня и обеднения сосудистого рисунка в зоне поражения. При осложненном течении инфарктной пневмонии происходит некротизация пораженного участка, сопровождающаяся клиническими признаками нагноительного процесса.

Лечение.

Так как у данного больного это уже третий случай лечения то возможен риск лекарственной устойчивости, лечение проводится по IIа режиму.

Лечение:

· Режим стационарный

· Диета № 15

· Изониазид по 500 мг/сут растворив в 300 мл NaCL в/в в течении 2^х месяцев.

· Рифампицин по 500 мг/сут per os за 30 мин до еды в один прием в течении 2^х месяцев.

· Пиразинамид по 1000 мг/сут per os в два приема после еды в течении 2^х месяцев.

· Этамбтол по 1000 мг/сут per os за 30 мин до еды в один прием в течении 2^х месяцев.

· Стрептомицин 1000 мг/сут в/м 1раз в сутки в в течении 2^х месяцев.

За тем еще в течение месяца продолжают интенсивное лечение данными препаратами.

После интенсивного лечения курс продолжения в течении 5 месяцев принимают Изониазид, Рифампицин, Этамбутол.

Для улучшения метаболических процессов в организме показана витаминотерапия.

· Вит В₆ 2.0 в/м 1 раз в день №15

· Вит В₁₂ 2.0 в/м 1 раз в день №15

Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный. Процесс не старый и вовремя начато противотуберкулезное лечение. При благоприятном течении и эффективном лечении процесс переходит в очаговый туберкулез.

Прогноз для работы не благоприятный так как больной работает водителем автобуса и имеет контакт с перевозимыми людьми.

Сургутский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра общей врачебной практики

Курс фтизиопульмонологии

Зав. кафедрой: Доктор медицинских наук, профессор Катюхин В.Н.

Преподаватель: Доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Н.В.

История болезни

Больного: Михайлец Василий Васильевич