Данные рентгенограммы грудной клетки, брюшной полости 16.12.2014
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И.Пирогова
Педиатрический факультет
Кафедра Хирургических болезней №2
Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Александр Андреевич Щёголев
История болезни
Ф.И.О. пациента: Вахромова Ирина Александровна
Возраст: : 26 лет
Дата поступления в стационар: 16.12.2014
Дата курации: 19.12.2014 г
Основной диагноз: Эрозивно-язвенный эзофагит.Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Эрозивный гастрит.
Куратор: студент 4 курса
Группа: 444 « В»
Колпаков Дмитрий Александрович.
Москва 2014 г.
Паспортная часть
Фамилия: Вахромова
Имя: Ирина
Отчество: Александровна
Дата рождения: 25.09.1988
Возраст: 26 лет 2 мес 21 дн
Место работы: не работает
Место жительства: г. Москва, Хабаровская улица д.16,кв 25
Дата поступления: 16.12.2014
Диагноз по скорой помощи: Неуточненное желудочно-кишечное кровотечение
Доставлена в стационар по экстренным показаниям скорой помощью
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Эрозивно-язвенный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный гастрит.
Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит.
Операций не было.
Жалобы при поступлении
При поступлении больная предъявляла жалобы:
- на тошноту и рвоту с примесью крови
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 13.12.2014 года, когда нарушала диету в течение пяти дней, последние три дня была рвота с кровью. Обратилась в СП в ГКБ 36. Госпитализирована в 2 хирургическое отделение.
Anamnesis vitae
Туберкулез, венерические заболевания, инфекционные гепатиты отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные. Синдром Меллори Вейса в 2014 году. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Наличие других хронических заболеваний отрицает, на диспансерном учете не состоит. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около трех сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 16 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.
Заключение: патологий не обнаружено.
Аускультация лёгких
Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется.
Заключение: патологий не обнаружено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта
При осмотре язык подсушен, обложен белым налетом. Осмотр живота
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут . Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота
При поверхностной пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной области. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишки, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
Перкуссия печени
Границы печени :
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 4 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
ключичной линии.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Заключение: при осмотре патологий не обнаружено. Но наличие жалоб и информация из анамнеза говорит о необходимости дальнейшей диагностики: общий анализ крови, мочи; инструментальными методами: рентгенография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Заключение: патологий не обнаружено.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 82 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/85 мм ртутного столба.
Аускультация сердца
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений - 82 в минуту. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Заключение: патологий не обнаружено.
Данные исследований:
Общий анализ мочи:
Отклонение от нормы в сторону повышения: белок (++++), билирубин (+), уробилиноген (++), кетоны (++++).
Общий анализ крови:
Незначительное превышение нормы по большинству показателей, рекомендуется повторить.
Данные рентгенограммы грудной клетки, брюшной полости 16.12.2014
На рентгенограмме очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
На обзорной рентгенограмме ОБП свободного газа и признаков кишечной непроходимости не выявлено.