Мочевыделительная система.
Осмотр общий и локальный: цвет кожных покровов бледно-розовый; отеков нет; поясничная область не изменена (гиперемии, припухлости нет); надлобковая область не изменена (патологических выбуханий нет); наружные половые органы без изменений.
Пальпация: отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.
Моча прозрачного цвета, без осадка, без примесей.
Заключение: при исследовании органов мочевыделительной системы патологии не выявлены; признаки токсикоза отсутствуют; экстраренальные симптомы не выявлены; признаков почечной недостаточности нет.
План обследования.
1.Общий анализ крови - для выявления изменений в системе крови (количество лимфоцитов, СОЭ, количество эритроцитов и HB для выявления анемии с целью её коррекции).
2.Общий анализ мочи - для подтверждения/опровержения наличия патологии со стороны мочевыделительной системы: наличие белка в моче и его количество (если есть),удельный вес, наличие форменных элементов для выявления воспалительного процесса.
3.Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, трансаминазы.
4.ЭКГ
5.Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
6.Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза
7.Спирография.
8.Оценка СКФ
Результаты исследования.
1.Клинический анализ крови:
| Показатель | Единицы измерения в СИ | Норма | 21.11. 2015 |
| Эритроциты | 10*12/л | 4,9 | 3,6 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | пг | 30-35 | 33 |
| Гемоглобин | г/л | 139 | 120.00 |
| Тромбоциты | 10*9/л | 180-400 | 375.00 |
| Лейкоциты | 10*9/л | 6.5-13.8 | 9,5 |
| Палочкоядерные | % | 0.5-4 | 14 |
| Сегментоядерные | % | 16-45 | 25 |
| Эозинофилы | % | 1-5 | 2 |
| Лимфоциты | % | 45-70 | 40 |
| Моноциты | % | 2-10 | 18 |
| СОЭ | мм/ч | 4-10 | 51 |
· Биохимический анализ крови:
| Показатель | Норма | 23.11.2014 |
| Общий белок, г/л | 64-84 | 62.40 |
| Мочевина, ммоль/л | 1.7-8.3 | 2.30 |
| Креатинин, мкмоль/л | 44-110 | 39.24 |
| Креатинкиназа, ед/л | 29-200 | 372 |
| Лактатдегидрогеназа, ед/л | 125-450 | 392 |
| Гаммаглутамилтрансфераза, ед/л | 9-64 | 49 |
| АЛТ ед/л | 0-40 | 20 |
| АСТ ед/л | 0-40 | 30 |
| Глюкоза,ммоль/л | 3-5.55 | 4.06 |
| Кальций общий, ммоль/л | 2-2.7 | 2.66 |
| Хлориды , ммоль/л | 98-111 | 102.0 |
| Калий, ммоль/л | 3.5-5.1 | 5,7 |
| Натрий, ммоль/л | 136-152 | 139 |
| С-реакт белок, мг/л | 0.1-8.2 | 30.80 |
ПЦР-диагностика. 23.11.2015.
| 1 | Clamididia pneumoniae | Не обнаружено |
| 2 | Mycoplasma pneumoniae | Не обнаружено |
| 3 | Streptococcus pyogenes | Не обнаружено |
| 4 | Pneumocystis carinii | Не обнаружено |
| 5 | Bordetella pertussis | Не обнаружено |
| 6 | Bordetella parapertussis | Не обнаружено |
| 7 | Bordetella bronchiseptica | Не обнаружено |
| 8 | Herpes sympl. virus I, II | Не обнаружено |
| 9 | Herpes VI type | Не обнаружено |
| 10 | Cytomegalovirus | Не обнаружено |
| 11 | Epstein-Barr | Не обнаружено |
Этиология и патогенез:
В доантибиотический период в мокроте у больных бронхопневмонией обычно обнаруживали пневмококк IV типа, реже гемолитический и негемолитический стрептококк, палочку Пфейфера, золотистый и белый стафилококк, кишечную палочку идр. В связи с применением антибиотиков микрофлора при очаговой пневмонии значительно изменилась, в частности реже встречается пневмококк, чаще – стафилококк и стрептококк (Г.В. Выгодчиков, М.Д. Тушинский, Т.Д. Скрынникова и др.). В значительном проценте случаев бронхопневмония является результатом смешанной инфекции; в мокроте обычно обнаруживается несколько из вышеперечисленных микроорганизмов. Инфекция при очаговой П. чаще распространяется бронхогенно, но возможны лимфогенный и гематогенный пути ее распространения. В последнем случае при наличии в организме воспалительного очага инфекция по венозным путям достигает правого сердца и по легочной артерии – легких. Нередко инфект, поступивший в легкие гематогенным путем, фиксируется в перибронхиальной ткани, нарушает целостность стенки бронха, проникает в его просвет, обусловливая воспалительный процесс, который распространяется на альвеолярную ткань, вызывая развитие бронхопневмонии. Бронхопневмония может также возникнуть на фоне предшествующих изменений легочной ткани, вызванных инфекционно-токсическим процессом различной этиологии наряду с нарушением функции ряда органов и систем. Огромная роль в патогенезе бронхопневмонии принадлежит состоянию макроорганизма, его иммунобиологическим свойствам. Большое значение имеет снижение защитной функции дыхательных путей, связанное с нарушениями функций нервной системы: подавление нормальной деятельности мерцательного эпителия, мускулатуры бронхов, секреции слизи, позывов на кашель – все это приводит к заносу инфекции из дыхательных путей в альвеолы. Не менее важна роль предрасполагающих моментов, слагающихся из ряда общих иместных факторов. К общим относятся факторы, влияющие на снижение иммунологических свойств организма: пожилой возраст (в связи с преобладанием в этом возрасте хронических заболеваний легких), переутомление, наличие других заболеваний внутренних органов, и особенно хронических заболеваний легких (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема), охлаждение и др. Изучение заболеваемости бронхопневмонией показывает ее сезонное увеличение параллельно учащению заболеваний бронхитом. К местным факторам относятся: негигиеничное содержание полости рта (что создает условия для обильного размножения микробов и распространения их отсюда в гортань, а затем по бронхам в альвеолы); закупорка бронха при бронхите слизью иэкссудатом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз, при этом воспалительный процесс с бронхов легко переходит на спавшуюся легочную ткань.
Дифференциальный диагноз:
1)Наиболее часто приходится дифференцировать бронхопневмонию от разлитого бронхита. По существу при детской пневмонии до образования воспалительных очагов в легких, когда еще отсутствуют перкуторные данные, свидетельствующие о значительной инфильтрации легочной ткани, у больного обычно ставят диагноз бронхита. Образование пневмонических очагов сопровождается одышкой, усилением кашля и нередко цианозом. Этих признаков уже достаточно для диагноза пневмонии. 2)Гораздо труднее дифференцировать очаговую бронхопневмонию и туберкулез.Остро протекающий специфический инфильтрат по существу имеет ту же локализацию и дает при перкуссии и аускультации те же изменения, что и очаговая пневмония. Но для туберкулезного инфильтрата характерно незначительное количество катаральных изменений при наличии изменений перкуторного звука. Для точной постановки диагноза ,необходимо провести рентгенологическое исследование. 3)Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, катаральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В легких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения. 4)Бронхиолит развивается преимущественно у детей первого года жизни. По остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности он часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется легочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, аускультативно дыхание часто ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в легких и инфильтративно- воспалительные очаги в легочной паренхиме при рентгенологическом исследовании. Также дифференцируют : -с- синдром Леффлера; - первичный рак легкого (т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака); - аллергический бронхолегочный аспергиллез; - ТЭЛА; - волчаночный пневмонит; - системные васкулиты; - иммунопатологические заболевания (кроме указанных ранее); - саркоидоз.
Дневники:
Дневник курации (23.11.15) 10:50
Т = 36,7 ЧСС = 148 уд/мин ЧД = 52 в мин Состояние ребенка ближе к тяжелому за счет дыхательной недостаточности,на фоне инфекционного токсикоза, синдрома возбуждения.На момент осмотра не лихорадит.По самочувствию страдает выражено. Активность сохранена ,на осмотр реагирует повышением двигательной активности.Глаза открывает на осмотре,беспокойна.Голос громкий,эмоциональный.Явлений гиперстезии нет.Мышечная дистония. Ребенок в весе прибавил .Кожные покровы бледно-розовые,мраморные,периоральный цианоз.Отеков нет. Тургор сохранен. ПЖК развита достаточно ,распределена равномерно. Костная система - без особенностей.Движения в суставах в полном объеме ,безболезненные.Мышечный тонус дистоничный. Носовое дыхание затруднено,отделяемое густое,смешанное,отек слизистой. Сопит носом. Перкуторно определяется коробочный звук. Аускультативо дыхание проводится не равномерно- ослаблено в нижних отделах,жесткое. Хрипы крепитирующие , свистящие. Кашель приступообразный, частый,малопродуктивный. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Сердечные тоны приглушены,выраженная тахикардия ,выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Пульсация на бедренных артериях достаточная. Живот доступен пальпации во всех отдедах,мягкий. Печнь +2,0 см. Селезенка не пальпируется. Стул при осмотре зелено-желтый, слизь- скудно. Мочится достаточно .Половые органы сформированы правильно по женскому типу. Менингиальные симптомы отрицательны.
Дневник курации (23.11.15) 22:10
ЧСС = 140 уд/мин ЧД = 50 в мин Состояние ребенка стабильное,тяжелое . Активность сохранена.Находится на грудном вскармливании.Кожные покровы чистые,незначительные катаральные явления (зев гиперемирован).Сердечные тоны приглушены,выраженная тахикардия ,выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Пульсация на бедренных артериях достаточная.Живот доступен пальпации во всех отдедах,мягкий. Печнь +2,0 см. Селезенка не пальпируется. Стул при осмотре зелено-желтый, слизь- скудно. Мочится достаточно .Половые органы сформированы правильно по женскому типу. Менингиальные симптомы отрицательны.
Клинический диагноз.
На основании жалоб (кашель, не приносящий ребёнку облегчения, с 18.11.2015 , гиперемия зева, слизистое отделяемое из носа и повышение температуры до 38C, сыпь на лице), на основании анамнеза заболевания (температура тела 37.5, дыхание через нос затруднено, зев гиперемирован. Аускультативно дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, одышка, чдд 40, цианоз носогубного треугольника, тахикардия), на основании клинического осмотра (носовое дыхание затруднено, отделяемое густое, смешанное, отек слизистой. Сопит носом. Аускультативно дыхание проводится неравномерно - ослаблено в нижних отделах, жесткое. Хрипы крепитирующие, свистящие. Кашель малопродуктивный, приступообразный, частый. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Выдох удлинен. ЧД - 52.), на основании лабораторных данных (повышение СОЭ, С-реактивного белка, негативный результат ПЦР диагностики), можно поставить диагноз - бронхопневмония неизвестной этиологии, ДН 2 ст.
План лечения.
· Продолжение антибактериальной терапии препаратом сульперазоном (Цефоперазон + Сульбактам) в количестве 100мг/кг массы тела 2 раза в день
· Препарат Эреспал 5 мл 2 раза в день с целью противовоспалительного действия и препятствия бронхоспазма.
· Ингаляции через небулайзер Атровент 5 капель 3 раза в день
· Эднит (Эналаприл) с целью купирования и лечения артериальной гипертензии в количестве 1,25 мг 2 раза в день
· Триампур (Триамтерен+Гидрохлоротиазид) - комбинированный диуретик в количестве ½ таблетки. С целью уменьшения ОЦК, купирования отечного синдрома.Так как триамтерен калийсберегающий диуретик, то коррекция препаратами калия не требуется.
· Санация верхних дыхательных путей.
· При остром затруднении дыхания - анемизация каждые 2 часа препаратом Ксимелин 0,05% по 1 капле в каждую ноздрю.
· Бифидумбактерин 2 раза в день с целью восстановления микрофлоры кишечника.
Эпикриз
Больная Величкина Алиса Андреевна доставлена бригадой скорой помощи 19:30 21.11.2015 , в сопровождении матери. Считает ребёнка больным с 16.11.2015, когда на фоне полного здоровья у ребёнка появился малопродуктивный кашель , со второго дня болезни появилась температура 37,5-37,6, отдышка; На фоне этих жалоб, ребенок стал раздражителен, плаксив, отмечалось снижение аппетита, адинамия. Мать вызвала бригаду СМП. Ребенок был осмотрен врачом СМП и госпитализирован в ДГП №9 им. Г.Н. Сперанского, с диагнозом ОРВИ, бронхопневмония, дн 2ст. На момент поступления в стационар состояние ребенка тяжелой степени тяжести за счёт дыхательной недостаточности и интоксикации, ребенок был сонлив, адинамичен, на осмотр реагировал плачем, аппетит снижен. Отмечалась гипертермия до 38С, кожа бледная, сухая, видимые слизистые обычной окраски, цианоз носогубного треугольника, зев гиперемирован, миндалины рыхлые, налетов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны. Дыхание через нос затруднено, редкий малопродуктивный кашель, ЧД - 40 в минуту, вспомогательная дыхательная мускулатура участвует в акте дыхания, выдох удлинен. Аускультативно дыхание жесткое, проводится равномерно во все отделы, влажные мелкопузырчатые хрипы. наблюдается втяжение уступчивых мест, эпигастрия; дыхание прерывистое, переферическое апноэ.ЧСС - 150 в 1 мин., границы относительной тупости расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Одышка смешанная. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Диурез и стул в норме. Со стороны нервной системы патологии не выявленно.
Получает лечение: Сульперазон, Эреспал, Атровент, Эналаприл, Триампур, Ксимелин, Бифидумбактерин.
Рекомендовано продолжить лечение.