Сердечно-сосудистая система

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:	Крутикова И.Н.
Курс:
Учебная группа №:

Санкт-Петербург

2012 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Жариков Сергей Станиславович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 56 лет (17.09.1956)

4. Место работы, профессия или занимаемая должность: электромонтажник

5. Постоянное место жительства: г. Санкт-Петербург, Красногвардейский р-н, пр. Энтузиастов д. 3, кВ. 6

6. Дата поступления в стационар: 29.10.2010, первично; в плановом порядке.

7. Диагноз направившего учреждения: злокачественное новообразование кожи крыла носа слева

8. Диагноз при поступлении: злокачественное новообразование крыла носа слева

9. Клинический диагноз

a. основное заболевание:

Базалиома кожи крыла носа слева, узелково-язвенная форма T1 N0 M0 I ст.

b. сопутствующее заболевание:

ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф.к., гипертоническая болезнь 2ст. р.3.

ЖАЛОБЫ

Жалобы больного на момент начала курации:

Жалобы на наличие образования в виде «бородавки» в области крыла носа слева безболезненное при пальпации, кровоточащее при незначительной травматизации.

Жалобы при поступлении в стационар: те же. Также предъявлял жалобы на периодическую слабость, головокружение от физических нагрузок, переходящую в загрудинные боли сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, периодическое сердцебиение, одышку при нагрузке, повышение АД до 160/90.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2006 года, когда впервые отмечает появление небольшого образования в области крыла носа слева. Со слов больного, образование стало увеличиваться в размерах незначительно 1,5 года назад. Отмечает хроническую травматизацию образования очками с момента их ношения с 2007 года. В феврале 2012 года после острой травмы очками образование стало резко увеличиваться, кровоточить, появилось язъязвление, которое в последующем затягивалось и снова периодически появлялось в виду травматизации очками. 26.10.2012 обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ГКОД по адресу 2-я Березовая аллея, д.3/5, впоследствии был госпитолизирован в 7 отделение в ГКОД по адресу пр. Ветеранов, 56. За неделю до госпитализации в течение 3х дней обрабатывал пораженный участок облепиховым маслом.

Anamnesis vitae:

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье служащих. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, поступил в техническое проф.училище, после окончания которого работал по специальности.

Наследственность отягощена по ГБ, ИБС. Случаев онкологических заболеваний у родственников нет.

2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Пристрастие к острой и копченой пище. Курит по пачке сигарет в день, стаж курения 40 лет. Не злоупотребляет алкогольными напитками. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

3) Перенесенные заболевания, операции, травмы. Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез. Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенном частном доме. Водоснабжение нецентрализованное. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает.

6) Профессиональный анамнез. Работает электромонтажником с 1968 г. по настоящее время. Профессиональные вредности не отмечает.
Летом много находится на открытом солнце на даче.

Физическое обследование (status praesens)

Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Глазные яблоки, придаточный аппарат без особенностей.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 4 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты достаточно, безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрен – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 176 масса 90 кг. Температура 36,7 ^ОС.

Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр (inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.

б) пальпация (palpatio)

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный, легочный звук.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка C_VII. Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см.

Нижние границы легких в пределах нормы:

	Правое	Левое
Lin. parasternalis	нижний край 5 ребра	определение границ
Lin. mediaclavicularis	нижний край 6 ребра	не проводилось
Lin. axilaris anterior	нижний край 7 ребра	нижний край 7 ребра
Lin. axilaris media	нижний край 8 ребра	нижний край 8 ребра
Lin. axilaris posterior	нижний край 9 ребра	нижний край 9 ребра
Lin. scapularis	нижний край 10 ребра	нижний край 10 ребра
Lin. paravertebralis	на уровне остистого отростка Th_XI	На уровне остистого отростка Th_XI

Подвижность нижнего края легкого:

	Правое	Левое
Lin. mediaclavicularis	6 см	не проводилось
Lin. axilaris media	8 см	8 см
Lin. scapularis	6 см	6 см

г) аускультация (auscultatio)

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

а) частный осмотр (inspectio)

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация (palpatio)

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р, смещен на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии, разлитой. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 68 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

в) перкуссия (percussio)

Границы относительной тупости сердца: расширены влево

правая	в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
левая	в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
верхняя	по нижнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца:

правая	в 4 межреберье по левому краю грудины
левая	По левой грудинной линии
верхняя	нижний край 4 ребра.

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3 см, левый – 9 см, поперечник – 12 см; md/ms – 1/3

г) аускультация (auscultatio)

Тоны сердца приглушены. Сердечные сокращения ритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Акцент 2 тона на аорте. АД – 140/90, пульс 68.

Пищеварительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, уздечка языка бледно-розовые, умеренно увлажненные. Язык влажный, не обложен, сосочковый слой умеренно выражен. Десны не кровоточат. Отмечаются кариозные поражения оставших ся зубов и корней. Полость рта без онкопатологии. Слюноотделение в норме. Красная кайма губ имеет ровный край.

Зубная формула:

000Pt0RОCCC00R000

000RRCCCCCC000000

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.

б) пальпация (palpatio)

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки сохранён, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации полые органы брюшной полости обычной локализации и характеристик. Патологические образования не пальпируются. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, закруглённый, гладкий, безболезненный. Селезёнка в клиностатическом положении и положении по Сали не пальпируется.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук разной высоты. Притупления в отлогих местах нет. Размеры печени по Курлову – 10(0) х 8 х 7 см. Перкуторные размеры селезенки – 6(0) х 4 см.

г) аускультация (auscultatio)

Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.

б) пальпация (palpatio)

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные.

в) перкуссия (percussio)

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

Нервно-психический статус.

Пациент ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Сознание ясное. Пациент общительный, настроение ровное. Выраженных расстройств памяти, внимания, когнитивной деятельности не выявлено. Речь нормальная. Сон тревожный.

Зрачки D=S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагм отсутствует, чувствительность в области лица, мимика без выраженной патологии. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Дермографизм – розовый. Снижения зрения, уменьшения полей больной не отмечает. Слух – ШР 6х6 м.

Выраженных нарушений чувствительности не обнаружено. Тонус мышц сохранён. Рефлексы D=S, оживлённые. Патологические рефлексы, менингеальные знаки отсутствуют.

Status localis

На коже крыла носа слева опухолевидное образование 1,7 см в наибольшем измерении, темно-коричневого цвета, плоское, слегка бугристое, с хорошо выраженными относительно ровными краями, приподнятое на 1 мм над уровнем кожи. На поверхности образования имеется язвенный дефект, легко кровоточащий, с неровными подрытыми краями, без отделяемого. Кожа по периферии образования нормального цвета, без признаков воспаления. Регионарные лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Из анализа субъективных данных: жалобы на наличие образования, кровоточащего при травматизации, из анамнеза заболевания - образование развивалось в течение 6 лет и характеризовалось медленным ростом; увеличение размеров язвы за короткий срок (8 мес.), которое больной связывает с травмой; а также данных клинических методов обследования: на коже крыла носа слева имеется слегка бугристое образование с изъязвлением, относительно ровными краями, плоской формы, слегка приподнятое над уровнем кожи, размерами 1,7 * 1,6 см, можно поставить предварительный диагноз:

Базалиома кожи крыла носа слева, узелково - язвенная форма T1 N0 M0 I ст..

Для подтверждения диагноза и определения метода лечения необходимо произвести цитологическое исследование и УЗИ подчелюстных лимфатических узлов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ