Объективное исследование системы дыхания.
Учебная история болезни по предмету терапия.
Ф.И.О.,возраст:Неизвестный М.А,71
Врачебный диагноз: Алкогольное опьянение, ИБС, стабильная стенокардия, ХСН.
Куратор: студентка 316 гр. 1 бригада, отделение лечебное дело: Лапшонкова К.О
Преподаватель :Чермных Т.И
Ижевск 2016
Субъективное обследование пациента.
Паспортные данные.
1. Ф.И.О. пациента Неизвестный Матвей Александрович
2. Возраст: 71лет 04.12.1944
3. Место работы: пенсионер
4. Профессия : техник
5. Домашний адрес: Город Ижевск, Удмуртская Республика, Россия
6. Ближайшие родственники : Жена Неизвестная Екатерина Олеговна
7. Дата заболевания: 14.06.2016
8. Дата и время поступления в стационар: 14.06.2016 22:54
9. Болезнь Боткина отрицает
10. Лекарственные препараты ранее употребляемые переносит все
11. Переливание крови и ее компонентов не было
12. Страховой полис: имеется
13. Чесотка и педикулёз при осмотре не выявляться
Жалобы пациента при поступлении в стационар.
При поступлении в стационар пациент жаловался на повышенное давление и учащённое сердцебиение. Перебои в работе сердца. Приступы удушья при физической нагрузке( ходьба 150-200 метров ). После употребления значительного количества алкоголя.
Общий анамнез
1. Общее состояние :
Общая слабость не беспокоит. Похудение не наблюдалось. Повышение температуры тела не отмечалось. Головных болей и головокружений не замечал. Кожный зуд отрицает.
2. Система дыхания:
Дыхание через нос свободное. Выделения из носа и носовых кровотечений нет. Ощущения сухости, царапанья в горле и боли при глотании нет. Кашля, кровохарканья и болей в грудной клетке нет. Инспираторная одышка связанная с физическими нагрузками(при подъеме по лестнице выше 3 этажа), ночной одышки не наблюдает. Облегчает состояние покоя. Приступов удушья не отмечает.
3. Сердечно-сосудистая система:
Сердцебиение 90-110. Повещается с употреблением алкоголя. Боли в области сердца сжимающего и давящего характера иррадиацией в спину. Инспираторная одышка связанная с физическими нагрузками(при подъеме по лестнице выше 2 этажа), ночной одышки не наблюдает. Облегчает состояние покоя. Отеки на правой нижней конечности до середины трети голени, постоянного характера.
4. Система пищеварения:
Аппетит повышен. Отвращение к пище нет. Насыщаемость нормальная. Изменения вкуса во рту нет. Извращение вкуса нет. Пища хорошо прожёвывается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Изжога связана с приемом характерной пищи. Ничем не снимает. Отрыжка только что съедено пищей. Боли в животе нет. Тошноты, рвоты нет. Стул регулярный, запоров и поносов нет. Безболезненный акт дефекации. Запах кала обычный. Оформленной консистенции коричневого цвета , примесей крови и гноя нет. Отхождение глистов нет. Свободное отхождение газов. Геморрагические шишек, кровотечение из них, выпадения прямой кишки и зуда в заднем проходе нет.
5. Система мочевыделения:
Частое мочеиспускание через 2 часа. Количество мочи за сутки примерно 2.5 литра. Дизурические явления небольшая болезненность в начале акта связана с долгим сдерживанием. Болей в спине, поясниц нет. Нарушений мочеотделения нет. Цвет мочи обычный.
6. Костно-мышечная система:
Боли в костях и мышцах не наблюдает. Боли в коленных суставах, ноющего характера, связаны с движение в суставах.
7. Нервная система:
Сон хороший. Присутствие сновидений. Настроение спокойное. Возрастное снижение памяти. Головных болей и головокружений нет. Сниженное зрение. Носит очки на «+». Возрастное снижение слуха. Обоняние не утрачено. Вкусы не изменены. Осязание сохранено.
Развитие и течение данного заболевания:
Болеет ИБС в течении длительного времени. Приступ стабильной стенокардии у пациента возникло впервые в 21:00 14.06.2016 после употребления алкоголя.
Аллергический анамнез: без особенностей
Анамнез жизни: Родился в поселке Ува, трое детей. Материально-жилищные условия удовлетворительные. Пошел в школу в 7 лет Дальнейшее образование средне профессиональное. Трудовая деятельность с 20 лет. Служба в армии. В детстве перенес клещевой энцефалит. В зрелом возрасте Инфаркт. Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты A,B,C,D отрицает. Хронический бронхит, ИБС, стенокардия, мерцательная аритмия, сахарный диабет 2 типа.
Наследственный анамнез: Наличие наследственных заболеваний отрицает.
Вредные привычки: Курение с 9 лет. Бросил в 39 лет. По 2 пачки в день. Алкоголь раз в неделю по 2-3 стопки.
Материально-жилищные условия на данный момент: Живёт с женой в квартире. Есть дети. Удовлетворительные условия проживания.
Объективное обследование
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, положение активное, состояние ясное. Осанка правильная, походка не изменена. Паталогическое выражение лица отсутствует. Паталогического запаха тела и выдыхаемого воздуха. Питание повышенное. Кожные покровы физиологичной окраски, чисты, эластичные, сухие. Лимфоузлы без изменения. Ногти правильной формы . Отеки на правой нижней конечности до середины трети голени, постоянного характера. Мышцы развиты симметрично, безболезненные, атрофий мышц нет. Шейные лимфоузлы и щитовидная железа не пальпируются.
Объективное исследование системы дыхания.
Грудная клетка гипертонической формы, симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧЧД 22 в минуты. При пальпации рудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Перкутанный звук ясный легочной .
|
Активная подвижность легких 6 см. Дыхание везикулярное. Дополнительных шумов нет.