Клинические проявления заболеваний периферической нервной системы

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Поражения периферической нервной системы составляют около половины случаев неврологических заболеваний у взрослых и являются самой частой причиной временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы. Вследствие разных причин могут поражаться все отделы] периферической нервной системы: нервные корешки, сплетения, отдельные нервные стволы, их веточки или дистальные нервные окончания. В России с 1984 года принята единая классификация заболеваний периферической нервной системы, в основу которой положены этиологический и анатомо-топографический принципы.

I. Вертеброгенные поражения периферической нервной системы (вертеброгенная радикулопатия)

Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы — наиболее частая хроническая патология в практике невролога, включающая де 60—70% всех болезней периферической нервной системы.

Патогенез.

В подавляющем большинстве случаев причиной вертеброгенного поражения периферической нервной системы являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике, которые называются –остеохондроз.

Причины остеохондроза:

сочетания чрезмерной статико-динамической физической нагрузки (особенно нижне-шейного и верхне-поясничного отделов);
обменные нарушения;
постепенное старение межпозвоночных дисков;
эндокринных расстройств (например, недостаточной функции щитовидной железы);
травм и врожденных аномалий строения позвоночника: дополнительных или измененных позвонков, незаращение их дужек, наличия шейных ребер и т. д.

Вертеброгенная радикулопатия:

1. при поражении на уровне шейного отдела позвоночника наиболее часто развиваются следующие синдромы:

цервикалгия, которая проявляется прострельной болью и скованностью в шее;
синдром нижней косой мышцы :больные жалуются на боли в шейно-затылочной области, ограничивающие движения головы, парестезии в области затылка;
синдром передней лестничной мышцы, при котором возникают: боль по наружной поверхности шеи; вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону; боль, онемение и снижение чувствительности вдоль внутреннего (локтевого) края руки;
плечелопаточный периартоз - проявляется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в тканях вокруг плечевого сустава вызывающими напряжение мышц, боль и ограничение движений в суставе;
синдром плечо-кисть - сочетание плечелопаточного периартроза с вегетативно-сосудистыми нарушениями в кисти и лучезапястном суставе;
синдром позвоночной артерии проявляется периодически обостряющимися жгучими односторонними болями в темени и затылки, вестибулокохлеарными (головокружение, тошнота, шаткость при стоянии и ходьбе, шум в ушах) и преходящими зрительными нарушениями.

2. При поражении на уровне грудного отдела позвоночника наиболее часто развиваются:

синдром межреберной невралгии с опоясывающими болями по ходу рёберной дуги и расстройствами чувствительности;
синдром рефлекторной кардиалгией – болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии, но без изменений электрокардиограммы даже при функциональной нагрузке.

3. При поражении на уровне пояснично – крестцового отдела позвоночника развиваются следующие синдромы:

· люмбалгия — интенсивные прострельные боли в пояснице с вынужденной, противоболевой установкой туловища, напряжением мышц поясничной области и положительными симптомами натяжения: Ласега (боль по задней поверхности бедра и голени при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной в колене ноги); Нери (острая боль в пояснице и по ходу седалищного нерва при сгибании головы пациента, лежащего на спине) и др. Острая люмбалгия продолжается 5—б дней, подострая развивается медленнее, но сохраняется неделями или месяцами;

· кокцигодиния — резкие боли и парестезии в области копчика, иррадиирующие в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы и задневерхнюю область бёдер. Боли усиливаются в положении сидя, при кашле и дефекации;

· люмбоишиалгия — боли и парестезии из поясницы иррадиируют по задненаружной поверхности бедра до подколенной ямки, а иногда до пятки, выражены симптомы натяжения Ласега и Нери;

· синдром грушевидной мышцы — в результате сдавления между мышцей и крестцово-остистой связкой седалищного нерва и нижней ягодичной артерии возникают боль и вегетативные нарушения в голени и стопе, перемежающаяся хромота при ходьбе, заставляющая больного останавливаться или приседать.

Лечениепри вертеброгенных синдромах должно носить комплексный и поэтапный характер.

В острой стадии желательна ранняя госпитализация в неврологическое отделение и соблюдение строгого постельного режима; при рефлекторных синдромах — на 2—4 дня, при корешковых — на 5—10 дней. Пассивный покой больному обеспечивается при шейном остеохондрозе иммобилизацией с помощью мягко эластичного воротника типа Шанца, при вертеброгенных синдромах в грудном и поясничном отделах— путем размещения на жёстком ложе (щите). В постели больной находится в противоболевой позе: на боку, в полуобороте, полуничком. Перемещения пациента сокращаются до минимума и допускаются только с посторонней помощью или на костылях в фиксирующем воротнике и/или корсете для уменьшения внутридискового давления и предотвращения травматизации компонентов, пораженных ПДС.

Уже в острой стадии показано вытяжение позвоночника: на тракционном столе при поясничном остеохондрозе, ручное вертикальное — при локализации в области шеи.

Вытяжения не применяются при резких болях, нестабильности позвоночника и остеопорозе тел позвонков, а при резком напряжении мьшц назначаются только после их релаксации лекарственными и физическими методами.

Во избежание усиления болей в острой стадии противопоказаны тепловые процедуры!

Мышечный корсет укрепляется за счет проводимой в разгрузочной позе, лежа на спине, щадящей гимнастики. Осторожные движения в дистальных суставах: конечностей (лучезапястном, локтевом, коленном и голеностопном, чередуются с упражнениями на расслабление пораженных мышц сегментарных поясов (плечевого и тазового) и дыхательными упражнениями. Все движения проводятся плавно и в медленном темпе, запрещены движения, вызывающие натяжение корешков и рывковые движения. По мере ослабления болей к ним постепенно добавляются упражнения для проксимальных мышечных групп конечностей и мышц туловища.

Лекарственная терапия острого периода включает противоболевые препараты, особенно нестероидные противовоспалителькые средства: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен. Менее эффективны аналгетики — анальгин, парацетамол и др. В связи с отеком тканей пораженных сегментов применяются диуретики (глицерин, сорбитол, фуросемид), сосудорасширяющие препараты (винпоцетин, трентал и др.) и десенсибилизирующие препараты (димедрол. супрастин и др.), а в дальнейшем — и миорелаксанты (сирдалуд, баклофен).

С целью регуляции обменных процессов в нервной ткани и облегчения проведения импульсов, особенно при корешковых расстройствах, показаны витамины группы В (В1, В6, В12 и их комплексные препараты: мильгамма, нейромультивит.

При рефлекторных синдромах полезны локальные аппликации 25—30% растворадиметилсульфоксида (димексида), обладающего болеутоляющим, противоаллергическим, трофическим, диуретическим действием и хорошо проводящего через неповрежденную кожу растворенные в нем вещества: аналгетики, димедрол, АТФ и другие препараты.

Еще один способ лечения больных в остром периоде рефлекторных вертеброгенных синдромов — лекарственные блокады анестезирующими средствами (новокаин, лидокаин, тримекаин) или смесями на их основе с добавлением гидрокортизона, витамина В12 или антиферментных препаратов (контрикал, гордокс). Наиболее часто проводятся паравертебральные блокады на уровне пораженных ПДС, показанные и при корешковых болевых синдромах. Производятся также инфильтрации анестетиков в околосуставные ткани, межостистые связки и прикрепляющиеся к позвоночнику мышцы. Более продолжительное болеутоление и расслабление напря женных мышц обеспечивают блокады с введением в двигательные точки этих мышц смеси 40° спирта с новокаином или ксилокаином.

При интенсивном болевом синдроме высокоэффективны методы рефлексотерапии: иглоукалывание, тормозные методики точечного и линейного массажа, сегментарный или вибрационный массаж. По мере стихания боли к рефлекторному массажу постепенно добавляются мягкие приемы классического массажа.

С первых дней лечения назначается противоболевая физиотерапия: диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, низкочастотная магнитотерапия.

В лечении и реабилитации больных в подостром периоде вертеброгенных синдромов преобладают немедикаментозные методы.

Важную роль, особенно при длительном сохранении болевого синдрома, играет рациональная психотерапия с индивидуальными и групповыми занятиями, направленная на:

1. осознание причин имеющихся расстройств;

2. необходимости первоначальных поведенческих и профессиональных самоограничений;

3. смысла и ближайших перспектив проводимого лечения;

4. планирование собственного деятельного участия в реабилитационных мероприятиях и формирование у пациентов активной трудовой установки.

В ходе аутогенной тренировки пациенты обучаются приемам эмоционального и мышечного расслабления, использованию противоболевых поз и целесообразных двигательных стереотипов, уменьшающих риск обострения болей и фиксации внимания на них.

Устранение функциональных блоков (обратимых ограничений подвижности) и восстановление нормальной маневренности в пораженных сегментах позвоночника достигается с помощью начатого в остром периоде тракщюнного лечение: /горизонтальное, на наклонной плоскости и вертикальное - «сухое» и в воде. Его эффективность увеличивается при сочетании в процедуре тракции с низкочастотной вибрацией частотой 10—75 Гц.

Проводится мануальная терапия. Ее простейшим вариантом является методика постизометрической релаксации: после предварительного статического напряжения пораженной мышцы на 7-ой—10-ой секунде для преодоления оказываемого инструктором сопротивления она расслабляется и производится ее пассивное растяжение в течение 15—20 с.. Процедура мануальной терапии завершается иммобилизацией: шейных сегментов — ватно-марлевым воротником типа IiIанца, грудных и поясничных — полукорсетом или фиксирующим поясом и отдыхом пациента в постели в течение 1—2 часов. Лечение проводится 2—З раза в неделю, курс состоит из 4—5 сеансов.

Применяется кинезотерапия.

Наряду с упражнениями для дистальных мышц проводится тренировка мышечных групп проксимальных отделов и туловища путем маховых движении постепенно нарастающей амплитуды в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, занятий у гимнастической стенки с палками, смешаных висов, упражнений с кифозированием поясничных сегментов, прокатывания и метания легких мячей. По мере выхода из обострения и ослабления болей в занятия включаются упражнения с нарастающим усилием (например, с небольшими гантелями), преодолением дозированного сопротивления, а также дозированные прогулки, терренкур, ходьба на лыжах, упрощенные спортивные игры с элементами состязаний.

Хорошим болеутоляющим, миореалаксирующим, трофическим и тренирующим действием обладает гидрокинезотерапия со скольжением по воде, плаванием, движениями конечностей и туловища в воде температуры 28—ЗО °С и играми в воде при 25—30 °С. Занятая в бассейне включают и упражнения на вытяжение позвоночника: полуприседания, покачивания в полувисе у борта с упором ног в его стенку, вис на трапеции и т. д.

Лекарственная терапия в подострой стадии вертеброгенных синдромов призвана обеспечить оптимальный фон немедикаментозных методов лечения. Продолжается использование витаминов группы В и Е, назначаются антихолинэстеразные препараты (прозерин, амиридин, убретид и др.), стимуляторы обменных процессов и локальной гемодинамики в поражённых ПДС: церебролизин, актовегин, ноотропил, глиатилин. Способствуют регенерации тканей биостимуляторы: экстракт алоэ, стекловидное тело, ФИБС и препараты с анаболическим эффектом: ретаболил, неробол, калия оротат. Парентеральное и местное злектрофоретическое введение ферментных препаратов лидазы и папаина, а также ультрафонофорез трилона Б предотвращают развитие грубого рубцевания.

Для активизации микроциркуляции и преодоления гипоксии пораженных тканей применяется оксигенобаротерапия в барокамере при давлении 1.5—2 атм. и длительности экспозиции 20—60 мин.

При любом вертеброгенном синдроме показан лечебный массаж с сочетанием приемов точечного, линейного, сегментарного и классического массажа.

/В случае возникновения периферических вялых парезов целесообразно сочетание средств, облегчающих проведение нервных импульсов, улучшающих трофику, обмен веществ и процесс регенерации в нервной и мышечной ткани (биостимуляторы,. витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, анаболические гормоны), с массажем, злектростимуляцией паретичных мышц и лечебной гимнастикой./

Части пациентов показано оперативное лечение, обеспечивающее декомпрессию спинного мозга или спинальных корешков. Операция ламинэктомии (удаление грыж межпозвоночных дисков) показана и в случаях, упорных и интенсивных болей в течение З месяцев и более. Такие операции завершаются искусственным соединением смежных позвонков — спондилодезом. /В послеоперационный период необходима иммобилизация больных корсетами с головодержателями или без них и длительный процесс реабилитации в стационаре, амбулатории и санатории./

Больным с вертеброгенными неврологическими синдромами в подостром и хроническом периодах, в том числе и спустя 3-4 месяца после операции, показано санаторное лечение на бальнеологических курортах, основными терапевтическими факторами которого являются хлоридно-натриевые, рапные, сульфидные, радоновые ванны и лечебные грязи.

/Лечение хлоридно-натриевыми и рапными ваннами проводится на курортах Евпатория-Мойнаки, Саки, Кашин, Нижние Сергии, Славянск, Старая Русса, Эльтон и др.. сульфидными — в Горячем Ключе, Ейск,. Нальчике, Пятигорске, Мацесте, Сергиевских Минеральных Водах, Хилово, радоновыми — в Белокурихе, Красвоусольске, Пятигорске, Увильдах, Хмельнике и др. Пелоидотерапия иловыми сульфидными, торфяными и сапропелевыми грязями производится на курортах Анапа, Бердянск, Евпатория-Мойнаки, Ейск, Боровое, Кисловодск, Марциальные Воды, Старая Русса, Сестрорецк, Усть-Качка, Зеленоградск, Кашин, Миргород и др./

/Лечебно-восстановительный комплекс включает также лечебный массаж, тренирующую гимнастику, терренкур и лекарственную терапию. Целесообразны и повторные курсы санаторно-курортного лечения./

Трудоспособность большинства пациентов с вертеброгенной радикулопатией, не занимавшихся до болезни тяжелым физическим трудом, восстанавливается в полном объеме.

Оперированным больным и при хроническом течении заболевания с частыми обострениями противопоказана работа со значительным физическим напряжением, в условиях общей и местной вибрации, при неблагоприятных метеоусловиях (низкая температура, высокая влажность, сквозняки. перепады барометрического давления), с длительным сохранением вынужденного положения головы, туловища и конечностей, постоянными стереотипными движениями в высоком темпе, с радиоактивными веществами и нейротропными ядами.

При вертеброгенной радикулопатии в шейном отделе не рекомендуется труд с форсированными движениями головы и размашистыми движениями рук, а при поясничной локализации — с наклонами туловища. Таким больным противопоказаны некоторые профессии, связанные с физическим трудом: шахтера, грузчика, водителя трактора и большегрузных автомашин, бурильщика, а также труд зимой вне помещения.

Лицам с противопоказанными условиями труда необходимо переобучение доступным профессиям гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно-технического профиля: медицинского и технического лаборанта, слесаря-сборщика малогабаритного оборудования, специалиста по ремонту радиоэлектронной и бытовой техники и др.

II. Невертеброгенные заболевания нервных корешков,

сплетений и спинномозговых нервов

К заболеваниям этой группы относятся радикулопатии, плексопатии, мононевропатии

Этиология и патогенез

Периферические нервные структуры чаще повреждаются при компрессии в узких анатомических каналах или внешнем воздействии (в частности, при использовании костылей) или травме, реже причиной заболевания служит инфекционно-аллергический процесс (например. опоясывающий лишай), первичное или метастатическое онкологическое поражение.

Среди невертеброгенных поражений периферической нервной системы наиболее часто встречаются:

мононевропатия локтевого нерва – приводит к формированию деформации кисти по типу «когтистой лапы»;
мононевропатия лучевого нерва - проявляется парезом мышц разгибателей кисти, поэтому для неё характерен симптом – «свисающая кисть»;
мононевропатия серединного нерва - приводит к деформации кисти по типу «обезьяньей лапы», при этом наблюдаются жгучие боли и парестезии в кисти и тыле предплечья, повышенная чувствительность к холоду, гипергидроз ладоней;
мононевропатия малоберцового нерва - приводит к свисанию стопы, пошлёпыванию ею при ходьбе и своеобразной «петушиной » походке, с чрезмерным подъёмом ноги.

III. Поражения черепных нервов

Причинами поражения черепных нервов могут быть те же факторы, которые вызывают невертеброгенные поражения периферической нервной системы. Среди поражений черепных нервов выделяют:

Невралгии- этопоражения черепных нервов, основным клиническим проявлением, которых является боль и гиперестезия в зоне иннервации.

Наиболее часто наблюдаются невралгия тройничного и языкоглоточного нервов.

Невропатии - этопоражения черепных нервов, основным клиническим проявлением, которых являются двигательные нарушения.

Наиболее часто встречается невропатия лицевого нерва, при этом наблюдается перекос лица в здоровую стороны, неполное смыкание глазной щели на поражённой стороне, положительный симптом Белла, вытекание жидкой и застревание твёрдой пищи на поражённой стороне.

IY. Множественные поражения спинальных корешков и нервов: полиневропатии, полиневриты и полирадикулоневропатии.

Полиневропатии –это множественные поражения дистальных, удалённых от трофических центров, периферических нервов с преобладанием дистальных чувствительных, двигательных и вгетативно-трофических нарушений.

Классификация ВОЗ по этиологии и патогенезу:

1. Инфекционные и аутоиммунные;

2. Наследственные

3. Соматогенные в том числе и эндокринные: при сахарном диабете, гипотиреозе, дефиците витаминов В1 и В12;

4. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите);

5. Токсические - при отравлении свинцом, ртутью, мышьяком, ФОС, лекарствами, алкоголем;

6. Вызванные воздействием физических факторов (вибрации, холода).

По течению полиневропатии могут быть острым, подострыми, хроническими и рецидивирующими.

Клинические формы:

1. острая демиелинизирующая полирадикулопатия Гийена-Барре

2. хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия; дифтерийная полиневропатия (проявляется);

3. диабетическая полиневропатия;

4. алкогольная полиневропатия.

Лечение невертеброгенных заболеваний периферической нервной системы.

Устранение болевого синдрома и отека тканей: нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, ибупрофен, индометацин, и т. д., анальгетики (пирацетам, анальгин); диуретики(глицерин, сорбитол, фуросемид и др.),ФТЛ (диадинамик, УФО, элекрофорез анальгетиков), рефлексотерапия, иглотерапия, точечный массаж.

Активация местного кровообращения и лимфообращения ( препараты никотиновой кислоты, трентал, актовегин, троксевазин, танакан и др.), магнитотерапия, электрофорез вазоактивных препаратов, вихревые ножные или ручные ванны, подводный массаж, местная баротерапия.

Предотвращение грубого рубцевания в зоне поражения при травмах- рассасывающие средства (пирогенал, лидаза, папаин-парэнтерально и путем локального электрофореза), ультрафонофорез трилона Б или гидрокортизона, теплолечение, массаж и лечебная гимнастика.

Стимулирование восстановительных процессов в нервной ткани (ретаболил, калия оротат), средств для ремиелинизации нервной ткани (иммуноглобулин человеческий, фосфаден, бромокриптин, эссенциале), биостимуляторов (ФиБС, экстракта алое, стекловидное тело), ноотропы (церебролизин, ноотропил и др.), лечебная гимнастика, электростимуляция, массаж, гидрокинезотерапия, парафиновые, озокеритовые, грязевые и глиняные аппликации. Показано санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с радоновыми сульфидными ваннами и грязелечением.

Специализированное лечение: устранение внешнего или внутреннего фактора-причины развития заболевания периферической нервной системы.

Вопросы для закрепления знаний лекционного материала

Какие отделы периферической нервной системы Вы знаете?

Каково строение сегмента?

Какие факторы способствуют развитиюзаболеваний периферической нервной системы?

Каковы клинические проявления вертеброгенной радикулопатии в шейном отделе?

Каковы клинические проявления вертеброгенной радикулопатии в грудном отделе?

Каковы клинические проявления вертеброгенной радикулопатии в пояснично – крестцовом отделе?

Каковы правила приёма ненаркотических анальгетиков?

Каковы возможные осложнения при их приёме?

Каковы правила ухода за больными сзаболеваниями периферической нервной системы?