ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ ОПЕРИРОВАННОГО БОЛЬНОГО

ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова

ОТДЕЛЕНИЕ КАРДИОХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

История болезни № 27059 Дата поступления 03.03.2016 BSA 0,22 м2

Фамилия ЧураковИмя Андрей (мальчик)

Рост п/п 50 см Вес п/п 3,428 кг Дата рождения 01.03.2016 Возраст п/п: 2 дня

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ ОПЕРИРОВАННОГО БОЛЬНОГО

Дата: 25 марта 2016 года

Анамнез: ребенок от женщины с 31 года, ОСА (ВПЧ). От 2 беременности (1-я в 2012 гду мальчик), протекавшей в 1/3 и 2/3 - б/о, 3/3 – на 37-38 неделе диагностирован ВПС плода (АЛА 3-4 тип, двуприточный единственный общий желудочек сердца) в НЦССХ им. Бакулева. От 2 срочных родов самостоятельных (обвитие пуповины). Масса при рождении 3500г, рост 50см, окружность головы 36 см, окружность груди 36 см. По Апгар 8/8 балов. Состояние при рождении тяжелое за счет ВПС, умеренной ДН. Из родильного блока поступил в ОРИТ на СД. Учитывая данные пренатальной диагностики начата инфузия вазапростана в дозе 0,005 мкг/кг/мин. По результатам ЭХО-КГ подтвержден ВПС – общий артериальный ствол, ЕЖС – показаний для вазапростана нет. Не кормился, проводилась инфузионная терапия, парентеральное питание. Учитывая аспирационный синдром, повышение уровня СРБ до 25,4 мг/л, нарастающий лейкоцитоз, нейтрофилез – выставлен диагноз: «Аспирационная пневмония», начата антибактериальная, антимикотическая терапия (амоксиклав 30 мг/кг/сут, гентамицин 4 мг/кг/сут, дифлюкан 3 мг/кг/сут). ТКК (ВПВ) – установлен в v. axilaris dex. 01.03.16. Дополнительные обследования: НСГ – без структурной патологии; УЗИ органов брюшной полости – патологии не выявлено, небольшая прослойка жидкости в плевральной полости справа (3 мм), рентген органов грудной клетки (описание и снимок не представлены). Учитывая сложный, комбинированный ВПС периода новорожденности ребенок переведен в ОРИТ КХО ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова для обследования и принятие решения о дальнейшей тактики лечения.

Объективно при поступлении: состояние тяжёлое по пороку. В сознании, доставлен на самостоятельном дыхании. На осмотр реагирует. Кожные покровы иктеричные, видимые слизистые бледно-розовые. В вене axilaris dextra установлен ТКК – функционирует. Одышка в покое, ЧД до 60-65 в минуту. Аускультативно дыхание в лёгких проводится симметрично, пуэрильное, с жестким компонентом, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, с частотой 159 уд. в мин. Систолический шум над всей областью сердца. АД (л. рука) 56/39 мм рт.ст., (пр. нога) 51/38 мм рт.ст.; Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень справа +3,5-4 см из-под края реберной дуги. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу, правильно. Мочеиспускание свободное. Отмечается пастозность тканей, отечность век. Стула на момент осмотра не было.

ЭКГ (04.03.16): ритм синусовый. ЧСС 131-134 уд. в минуту. ЭОС отклонена вправо. Признаки перегрузки миокарда единственного желудочка сердца. PQ 100 mc, QTc 411 mc, нарушения процессов реполяризации миокарда желудочка.

ЭХО-КГ (03.03.16): КСР 2,1 см, КДР 3,2 см (6,46), КСО 15 мл, иКДО ЕЛЖ 182 мл/м²; УО 25мл, ФВ ЛЖ 63%; МЖП – отсутствует, ЗСЕЖ – 4 мм (Z 2.36), МК – створки тонкие подвижные. ФкМК – 11 мм (Z 0,01), пиковый градиент 4 мм рт.ст., регургитации нет. ЛП 13 мм, (Z -0,62); лёгочные вены дренируются в ЛП; Ао отходит от ЕЖС, спереди и слева от ЛА; Восх. 2 мм, (Z -12,6); Дуга (дист.) 4,2 мм, Перешеек 2,9 мм (Z -5.6). Клапан Ао – прямой кровоток отсутствует в восходящей аорте - атрезия; ПП 18 мм; Полые вены дренируются правильно. ТК: створки тонкие подвижные, ФК 14 мм (1,38), регургитация до 1+, пик гр 3,5 мм рт.ст. ЛА отходит от ЕЖС. Ствол ЛА 18 мм; Открытый артериальный проток 4 мм. ПЛА 4,5 мм, ЛЛА 5,5 мм. Клапан ЛА – трехстворчатый, створки тонкие подвижные, ФК 13 мм (Z 4,28); регургитация минимальная; МПП:ООО 3,5мм. Доп.: кровоток в дуге и восходящей аорте – ретроградный, в нисходящей аорте дуктус-зависимый (антеградный). Коронарные артерии отходят от гипоплазированной восходящей аорты.

Рентгенограмма (04.03.16): в лёгких очаговых и инфильтративных изменений нет. Определяется усиление лёгочного рисунка. Корни лёгких расширены, малоструктурны. КТО 58%. Синусы плевры свободны.

Лабораторные методы исследования:

Группа крови: 0(I); Rh (+), Kell отриц.

ОАК 04.03.16: Нb 189 г/л; Ht 55,9%; Эр 5,67 х 1012/л; Тр 270 х 109/л; Лей 14,2 х 109/л (Гран.-63,3%; Л-24,9%; Мон-11,8%);

Биохимия крови 03.03.16: общий белок 44,7 г/л (64-82); Альбумин 27,2 г/л (34-50); Общий билирубин 226,4 мкмоль/л (3-17); АЛТ 12 Е/л (12-78); АСТ 24,4 Е/л(15-37); Мочевина 3,8 ммоль/л (2,5-6.4); Креатинин 63,3 мкмоль/л (53-115); Глюкоза 5,5 ммоль/л (4,1-5.9);

Коагулограмма 03.03.16: протромбин 89% (70-130); АЧТВ 159 “ (26,4-37,5); фибриноген 2,4 г/л (1.8-3.5); тромбиновое время н/к” (14-21), МНО 1,02.

Насыщение (капилляр): О2: 80,1%;

Клинический диагноз до операции: Situs solitus. Критический ВПС периода новорожденности – единственный двуприточный левый желудочек сердца. Атрезия аортального клапана. Гипоплазия восходящей аорты. Открытый артериальный проток. Дуктус-зависимый кровоток в нисходящую аорту. Открытое овальное окно. Умеренная артериальная гипоксемия (SО2 – 80%). Высокая легочная гипертензия. Терапия вазапростаном. НК 3ст. (III-IV функциональный класс по классификации Ross). Конъюгационная гипербилирубинемия.

04.03.16 ребенку проведена операция: раздельное суживание легочных артерий.

Хирург: Корноухов О.Ю.; Ассистент: Каримов А.А.;

Анестезиолог Туненко В.Н.;

Операционная сестра: Мартинес О.М.;

Осложнения анестезии: нет;

Осложнения операции: нет;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ЭХО-КГ (09.03.16): жидкости в полости перикарда, плеврах нет. Регургитация на АВ-клапанах мин. ЕЖ: КДР 3,1 см, КДО 37 мл; ФВ 76%; ЛЛА в области манжеты 1,5 мм, пик гр 60 мм рт.ст., ПЛА в области манжеты 1,7-1,8 мм, пик гр 65 мм рт.ст. Диаметр ОАП со стороны ЛА 7,7 мм, мин. 6,3 мм, длина ОАП 13 мм.

НСГ 04.03.16: структуры головного мозга сформированы и расположены правильно. Мозг хорошо дифференцирован на борозды и извилины. Косой размер передних рогов БЖ S=D 2 мм, III 2 мм. Умеренно однородно повышена эхогенность IR на ПМА 0,74, V 24 см/с, на ВМВ 8 см/с. 07.03.16: данных за ВЖК нет.

УЗИ органов брюшной полости 07.03.16: печень не изменена, правая доля 40 мм. Желчный пузырь не изменен. Селезенка не изменена 31х17 мм, поджелудочная железа – паренхима средней эхогенности (9х8х7 мм), петли кишечника не расширены, с содержимым, стенки тонкие, остальные петли экранизированы газом. Свободной жидкости нет.

ОАК 07.03.16: Нb 182 г/л; Ht 55,4%; Эр 5,7 х 1012/л; Тр 269 х 109/л; Лей 13,8 х 109/л (Гран.-80%; Л-12%; Мон-7%, эоз 1%);

Биохимия крови 07.03.16: общий белок 56,6 г/л (64-82); Альбумин 31 г/л (34-50); Общий билирубин 100,8 мкмоль/л (3-17); АЛТ 32 Е/л (12-78); АСТ 41,1 Е/л(15-37); Мочевина 12,3 ммоль/л (2,5-6.4); Креатинин 73,2 мкмоль/л (53-115); Глюкоза 9,6 ммоль/л (4,1-5.9);

Насыщение (капилляр) 09.03.16: О2: 77,2%

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

09.03.16 операция: стентирование перешейка аорты и открытого артериального протока стентами Terumo Tsunami.

Хирург: Калинина О.И.; Ассистент: Скофенко И.Н.;

Анестезиолог Туненко В.Н.;

Операционная сестра: Яковлева П.И.;

Осложнения анестезии: нет;

Осложнения операции: нарушение ритма сердца - фибрилляция желудочков;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

НСГ 10.03.16: эхогенность мозга диффузно повышена, парасагитально и субкортикально снижена. Рисунок борозд и извилин четкий. Косой размер передних рогов БЖ S=D 7 мм, поперечный 28 мм, III=4 мм. В затылочных рогах тромбы. Межполушарная щель 4 мм. Скопление жидкости по конвексу до 8 мм. IR на ПМА 0,63, V 25 см/с, на ВМВ 6,5 см/с. Заключение: ВЖК II ст. Признаки отека головного мозга.

НСГ 12.03.16: рисунок борозд и извилин четкий, эхогенность мозга несколько повышена. Межполушарная щель 6 мм, по конвексу в лобных отделах до 4 мм, в затылочных не расширено. Боковые желудочки размеры не наросли: правый 5,6 мм, левый 6,7 мм. В просвете сохраняются тромбы. III желудочек 4,3 мм, IV желудочек 3,5-3,9 мм.

НСГ 14.03., 18.03.16: без динамики, в БЖ остатки тромба;

НСГ 23.03.16: косой размер передних рогов БЖ S=D=17 мм, поперечный размер 39 мм, III=9,2 мм, IV 18 мм. В просвете IV желудочка небольшой тромб. В других желудочках тромбы не определяются.

НСГ 24.03.16: в просвете БЖ, IV желудочка – тромбы не определяются. Равномерное расширение ликвородинамической системы (протокол прилагается).

Консультация невролога 10.03.16г.: синдром угнетения ЦНС у ребенка с гипоксически-геморрагическим поражением головного мозга. ВЖК II ст. Рекомендовано: мексидол, семакс, диакарб, НСГ в динамике. 16.03.16г.: диагноз прежний, рекомендовано продолжить курс мексидола, семакса; 18.03.16г.: менингиальной и очаговой симптоматики нет, диагноз прежний, в курсе терапии: семакс, кортексин №8, после курса кортексина начать пантогам;

Консультация нейрохирурга 23.03.16: предоставить документы на комиссию для госпитализации в НПЦ медпомощи детям, в курсе терапии возобновить диакарб; 24.03.16: выполнить КТ-головного мозга; 25.03.16: данные исследований – НСГ и КТ отданы для консультации в НПЦ медпомощи детям, с диагностической целью выполнена пункция;

УЗИ органов брюшной полости 12.03.16: без отрицательной динамики;

Рентген органов грудной клетки 21.03.16 (ЭЭД 20,5 мкзв): в легких очаговые и инфильтративные тени не определяются. Легочный рисунок обогащен за счет полнокровия сосудов. Тень средостения расширена. КТИ 65%. Синусы свободны.

КТ-ангиография 25.03.16: грудной полости (уточнена анатомия ВПС, патологии со стороны легких нет), головного мозга(нельзя исключить окклюзию на уровне отверстий Люшка и Мажанди, равномерное расширение ликвородинамической системы)- протоколы прилагаются;

ЭКГ 23.03.16: синусовый ритм с ЧСС 157 уд в мин. PQ 100 мс, QT 220 мс, очаговых изменений в миокарде нет (небольшая элевация сегмента ST регистрируется постоянно – связано с особенностью отхождения коронарных артерий).

ЭХО-КГ 21,22.03.16:ЛП – 16 мм. ЕЖ: КСР 2,0 см; КДР 2,9 см, КДО 32 мл, ФВ 72 %. НМК 1+. НТК 1-1,5+. Стент через ОАП проходим 6 мм в диаметре, у аортального конца диаметром 4 мм. На ОАП пик гр 28-30 мм рт.ст. Стент в области перешейка проходим, пик гр 18 мм рт.ст. В брюшной аорте кровоток магистральный. Жидкости в перикарде, плеврах нет. ПЛА – пик гр 72 мм рт.ст., ЛЛА пик гр 65 мм рт.ст. На МПП со стороны ПП виден флотирующий дополнительный линейный ЭХО-сигнал 3х4,5 мм. В остальном без динамики;

ОАК 21.03.16: Нb 90 г/л; Эр 2,76 х10 в 12 ст/л; Тр 554 х 10 в 9 ст/л, Лей 9,8 х 10 в 9 ст/л (гран. 65,6%, мон. 7,4%, лимфоц. 27%);

Биохимия крови 21.03.16: общий белок 60,9 г/л (64-82); Альбумин 31,7 г/л (34-50); Общий билирубин 5,2 мкмоль/л (3-17); АЛТ 41 Е/л (12-78); АСТ 92,4 Е/л(15-37); Мочевина 11,4 ммоль/л (2,5-6.4); Креатинин 18,1 мкмоль/л (53-115); Глюкоза 4,2 ммоль/л (4,1-5.9);

PCT 21.03.16: 0,15 ng/ml (0-0,5);

СРБ 21.03.16: 4,61 мг/л (0-5);

ОАМ 21.03.16:без изменений;

Газы крови (капилляр) на доп. дотации О2: pH 7,345; ВЕ -3,2; рО2 40,5; рСО2 40,7; sO2 64%; Hb 107 г/л; Lac 1,8;

Анализ спинномозговой жидкости 25.03.16:цитоза нет, показатели в пределах референтных значений;

Посев ликвора от 25.03.16: цитоза нет.

Динамика состояния в отделении после второго оперативного вмешательства: оперативное вмешательство осложнилось нарушением ритма сердца (фебриляция желудочков), потребовало проведение реанимационных мероприятий, в дальнейшем стабилизация показателей гемодинамики, в неврологическом статусе преобладал синдром угнетения, диагностировано ВЖК III ст., судорог не было, проводилась консервативная терапия. Из ОРИТ ребенок переведен в тяжелом стабильном состоянии 16.03.16г. За время динамического наблюдения в условиях отделения состояние оставалось тяжелым стабильным, устойчивые показатели гемодинамики, сохранялась повышенная работа по дыханию (ЧД в покое до 58-64 в мин.), находился на дополнительной дотации О2 через носовые конюли, по газовому составу крови компенсирован (в капиллярной пробе sO2 65%), кормление через зонд продолжено в объеме 30 мл х 8 раз, усваивал; 17.03.16 проведено комплексное обследование, принято решение завершить антибактериальную терапию, посиндромную (аспирин, фраксипарин, диуретики) – продолжить, в клиническом статусе ребенок стал более активнее, удалось практически отказаться от дополнительной дотации О2, кормление усваивал (расширено до 40 мл х 8 раз), уменьшилась одышка в покое, устойчивые показатели гемодинамики, в неврологическом статусе преобладал синдром угнетения ЦНС, консультирован неврологом, терапия согласована.

20.03.16 г. с ночи отмечаются срыгивания, имели место эпизоды десатурации до 30-35%, не лихорадил, наросли явления ДН; 21.03.16 г.: при осмотре в неврологическом статусе – угнетен, вялый, периодически срыгивает, кожные покровы с серым калоритом, насыщение по пульсоксиметру 65-70%, проведено комплексное (лабораторно-инструментальное) обследование, ребенок консультирован клиническим фармакологом, принято решение установить периферический венозный катетер, возбновить инфузионную, антибактериальную терапию, посиндромную (аспирин, верошпирон, семакс, кортексин, виферон-1) продолжить. На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, однако в неврологическом статусе сохранялся выраженный синдром угнетения. Учитывая нарастающую неврологическую симптоматику, в динамике выполнено НСГ-исследование (23.03.16): ВЖК III ст., признаки окклюзии водопровода. 23.03.16 ребенок консультирован нейрохирургом выездной бригады, рекомендовано направить документы для рассмотрения в специализированное отделение НПЦ медпомощи детям г.Москвы. Данные выписного эпикриза консультированы консилиумом данного учреждения, убедительных данных за окклюзию не получено. 24.03.16 повторно консультирован нейрохирургом, рекомендовано выполнить КТ головного мозга, пункцию (забор ликвора на анализ); 25.03.16 – по данным КТ нельзя исключить окклюзию на уровне отверстий Люшка и Мажанди, с диагностической целью выполнена пункция, набран ликвор на анализ и посев (цитоза нет). 28.03.16 планируется в динамике выполнение НСГ, консультация нейрохирурга, определение дальнейшей тактики лечения.

В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: Возраст 24 дня, ВЕС - 3400г

Состояние ребенка тяжелое по совокупности патологии. Сознание сохранено. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения. На осмотр реагирует, открывает глаза. Не лихорадит. Кожные покровы бледные, цианотичные, на передней поверхности грудной клетки послеоперационный шов. Установленный ПВК (кубитальная вена слева) – функционирует. Отеков нет, отмечается пастозность век. Энтеральное питание смесью «Альфаре» по 50 мл х 8 раз через зонд, усваивает. На самостоятельном дыхании с дополнительной дотацией О2 через носовые канюли (поток 0,5 л/мин). По пульсоксиметру насыщение 70%. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 58 в мин. Увеличена работа по дыханию (индуцирована выраженной артериальной гипоксемией). Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум интенсивностью 3/6, над областью сердца. ЧСС 140 уд. в минуту. АД 82/51 мм рт.ст., нижние конечности – 85/54 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень справа, увеличена до +1,5 см. Перистальтика аускультируется. Мочеиспускание свободное. Мочится достаточно. Стул самостоятельный.

Status localis: область п/о раны без признаков воспалительных изменений. Отделяемого нет. Заживление первичным натяжением. Кожные швы удалены.

В курсе терапии:

Кардиотоническая поддержка: адреналин, добутрекс, дигоксин, лидокаин;

Антибактериальная терапия: максипим, ванкомицин, меронем, метронидозол, дифлюкан, клацид с 21.03.16 по настоящее время, сульперазон с 21.03.16 по настоящее время;

Диуретики: лазикс, верошпирон;

Дополнительно:

- инфузионная терапия: 10% р-р глюкозы, 10% аминовен, 25% MgSO4, КМА, 10% Ca gluc, 4% KCL – по физ. потребности;

- гепарин, фраксипарин, аспирин; терапия вазапростаном;

- мексидол, кортексин, диакарб, семакс 0,1%; квамател; урсофальк; виферон-1.

Основной клинический диагноз на 25.03.16: Situs solitus. Критический ВПС периода новорожденности – единственный двуприточный левый желудочек сердца. Атрезия аортального клапана. Выраженная гипоплазия восходящей аорты. Открытый артериальный проток. Дуктус-зависимый кровоток в нисходящую аорту. Открытое овальное окно. Высокая легочная гипертензия. Терапия вазапростаном. Состояние после операции (04.03.16): раздельного суживания легочных артерий. Операция (09.03.16): стентирование перешейка аорты и открытого артериального протока стентами Terumo Tsunami. Артериальная гипоксемия (_SО2 – 65%). III-IV функциональный класс по классификации Ross.

Сопутствующий диагноз: гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга. Синдром угнетения ЦНС.

Лечащий врач: Бирюкова С.Р.