КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНОЕ СОУСТЬЕ

Внутренняя сонная артерия, выйдя из одноимённого канала ос­новной кости, сразу попадает в пещеристый синус, который проходит транзитом. Лишь по выходе из него она начинает отдавать ветви, де­литься. Пещеристый синус – парное образование, располага­ется сбоку от турецкого седла. В него оттекает кровь из глаза и орбиты, верхней трети лица и основания мозга. Внутри синуса имеются трабекулярные перегородки, позволяю­щие сохранять ему свою форму.

В ряде случаев и чаще всего спустя 7-10 дней после нетяжелой черепно-мозговой травмы, возникает разрыв внутренней сонной артерии внутри синуса. Возможны и спон­танные разрывы. Так возникает свищ артерии. Его диаметр 2-3 миллиметра. Окончатель­ная причина возник­новения соустья остаётся невыяс­ненной. Возможно, происходит раз­рыв микроаневризмы стенки сонной арте­рии.

Теперь под большим давлением артериальная кровь заполняет пещери­стый синус и его притоки. Возникает ретроградный кровоток. Больной сразу ощущает вдруг поя­вившийся шум в соответствующей половине головы. Шум сильный, пульсирующий, синхронный с пуль­сом. Он очень пугает и раздра­жает больных, заставляя его немед­ленно обратиться к врачу. Переполнение вен орбиты ведёт к экзофтальму на стороне по­ражения. Из-за пульсации перепол­ненных вен экзофтальм то же носит характер пульси­рующего. Переполнение вен склер вызы­вает их гиперемию, а позднее отёк. Веки уме­ренно отёчны, при отёке нижнего века – хемоз. Глазная щель сужена. Нередко видны расши­рен­ные вены на лице. Переполне­ние вен носовой полости может стать причиной носовых кровотече­ний. Возможно расширение вен глазного дна.

Описанная картина довольно отчётлива и своеобразна, что не позволяет спутать это заболевание с другим. Она дополняется шумом, который легко вы­слушивается сте­тоскопом, если приложить его к ви­сочной области, глазному яблоку через опущенное веко или к перед­ней стенке гайморовой пазухи. Шум исчезает, если пережать сонную артерию на шее.

Значительно реже встречаются артериосинусные соустья другой локализации. Кли­ническая картина их, разумеется, разнообразна, но все они сопровождаются субъек­тивным и объективным пульсирующим шумом.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Краниография, с которой по традиции начинается обследование всех больных с патологией головного мозга и его сосудов, мало, что вносит в диаг­ностику аневризм и каротидно-кавернозных соустий. Зато она помогает уточ­нить причину, вызвавшую суб­арахноидальное кровоизлияние. Прежде всего, выявив переломы костей черепа можно убедиться, что причиной субарахнои­дального кровоизлияния послу­жила травма черепа и мозга. Ведь анамнез не всегда бы­вает достаточным, ино­гда он даже отсутствует. До­пустим, больного застали одного дома, лежащим на полу без сознания.

Люмбальная пункция возможна у больных не находящихся в тяжёлом со­стоянии. Она помогает уточнить причину менингиальных симптомов: воспа­ле­ние или субарах­ноидальное кровоизлияние. В по­следнем случае при крово­из­лиянии небольшой давно­сти ликвор крас­ного цвета, мутный. Лабораторный ана­лиз уточнит количество эритро­цитов и лейкоцитов в 1 кубическом милли­метре. Существует прямая связь между коли­чеством эритроцитов в одном мик­ролитре и тяже­стью состояния больного. Если же пункция была произведена спустя не­сколько дней после кровоизлияния или ещё позже, ликвор меняется. Теперь он становится сначала оранжевым, а потом лишь ксантохром­ным из-за били­рубина и его количества как продукта распада эритроцитов.

Исследование глазного дна при разрывах аневризм то же не не­сёт боль­шой ин­формации. У больных с каротидно-кавернозным соус­тьем можно вы­явить расширение вен и лёгкую отёчность диска зри­тельного нерва. Гигантские аневризмы переднего от­дела вилизиева круга, сдавливая зрительный нерв, мо­гут вызвать его атрофию, что бу­дет видно по картине глазного дна – побледнение диска в сочетании со снижением остроты зрения этого глаза.

Компьютерная томография головного мозга позволяет выявить очаги свежего кровоизлияния, которые особенно отчётливы в течение первых двух недель.

МР- томография позволяет выявить крупные сосуды мозга и поэтому увидеть или весомо за­подоз­рить арте­рио-венозные мальформации, крупные мешотчатые, а тем бо­лее, гигантские аневризмы, ка­ротидно-кавер­нозные соустья.

Ангиография мозга – введение контрастного вещества в сонные или позвоночные артерии является самым информативным методом, позво­ляющим вы­явить любую анев­ризму или соустье.Памятуя о том, что аневризмы часто бывают множественными, не­обхо­димо исследовать все четыре артери­аль­ных бассейна мозга (обе сонные и позво­ночные артерии). При этом важно установить не только наличие и локализацию анев­ризмы, но и уточнить анатомические детали по­следней, размеры, дно, наличие, направ­ление и вели­чину её шейки и некоторые другие. Всё это совершенно необходимо знать нейрохирургу перед операцией. Препятствием успешной ангиографии может стать ан­гиоспазм, из-за которого порою не удаётся найти не только аневризму, но и не получить изображение сосудов. Артерио-венозные соустья и маль­формации на ангиограммах вы­являются без труда. При этом отчётливо виден сброс крови по патологическому руслу и резкое обед­нение нор­мальной сети сосу­дов мозга.

В последнее время появились методики исследования сосудистого рисунка лю­бого органа и части тела, включая головной мозг, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Это так называемая спиральная томография в сосуди­стом ре­жиме. Метод, ко­нечно, уступает ангиографии в качестве изображения, но позволяет с большой степенью вероятности выявлять патологию сосудов мозга и шеи. Метод менее опасен, чем традиционная ангиография, но тоже не лишен недостатков.

Переходя к дифференциальному диагнозу субарахноидальных кровоиз­лияний надо твёрдо помнить, что только в половине всех их причиной служит разрыв аневризмы. Причиной другой половины мо­гут быть:

- гипертоническая болезнь,

- атеросклероз сосудов головного мозга,

- черепно-мозговая травма,

- токсикоинфекция,

- болезнь крови,

- не уточнённая причина, наконец.

Наибольшие затруднения встречаются при дифференциации ме­жду кро­воизлия­нием вследствие разрыва аневризмы или – гипертони­ческой болезни. В этих случаях помогает анамнез, высокие цифры ар­териального давления, типичные для гипертонической болезни изме­нения на кардиограмме и глазном дне, час­тые гипертонические кризы. Вместе с тем, нельзя забывать, что анев­ризмы могут быть и у больных гипертониче­ской болезнью, ате­роскле­розом сосудов мозга. В этом то и вся трудность. В таком случае можно ждать по­мощи от томографии в сосуди­стом режиме, о которой было сказано выше. Она не опасна больным с гипертонической болезнью и атеросклерозом.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Сразу установить причину субарахноидального кровоизлияния не так уж просто. По­этому в большинстве случаев первоначальный ди­агноз звучит так: «спонтанное субарах­ноидальное кровоизлияние». Этих больных нужно обязательно направить в стационар. В какой? При веском подозрении на анев­ризму (например, повторное кровоизлияние) гос­питализировать в нейрохи­рургическое отделение, в большинстве же остальных – в невро­логическое. Нередко больных переводят в нейрохирур­гию из инфекцион­ных больниц, где у них был отверг­нут диагноз «менингита» и диагно­стировано субарахноидальное крово­излияние. Хуже, если больные со спон­танным суб­арахноидальным кровоизлия­нием гос­питализируются в терапевтиче­ские отде­ления под ошибочным диагнозом «гипертониче­ская болезнь, гипертониче­ский криз». От­сюда выте­кает необходимость помнить врачам скорой помощи и кардиоло­гам о схожести субарах­ноидального кровоизлияния с клиникой гипер­тонического криза. Надёжным ди­агности­ческим признаком в пользу субарахнои­дального кровоизлияния служат менинги­альные симптомы, которых нет у больных с ги­пертонической болезнью.При малейшем сомнении в дифференциальном диагнозе необ­ходима консультация невропатолога.

Консервативное лечение.Как только у больного диагностировано субарахноидаль­ное кровоизлияние, а тем более оно было подтверждёно при люмбальной пункции, ещё до выяснения причины кро­вотечения не­обходимо начи­нать интенсивную терапию. Она должна быть одновременно и универ­сальной, и достаточно эффективной. Параллельно этому проводится обследование с целью уточнения при­чины кровоизлияния. Лечение та­ких больных направлено на:

- предупреждение и лечение нарушений дыхания у больных в бессознательном, коматозном состояние,

- нормализацию артериального давления и церебральной

гемо­дина­мики,

- проводится гемостатическая терапия,

- антиангиоспастическая терапия.

Показанием к интенсивной респираторной терапии является на­рушение дыхания у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, без сознания. Лечение направлено на улучшение проводимости верхних дыхательных путей: устране­ние западения языка (воздуховод) и аспи­рация слизи. При отсутствии эффекта – интубация и даже искусст­вен­ная вентиляция лёгких.

Поскольку у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нередко оказывается значительно повышенным артериальное давле­ние, его нужно уме­ренно снизить до «привычных» для него цифр. Дальнейшее снижение опасно возмож­ным нарушением мозгового кровообращения ишемического характера.

Большое значение в лечение субарахноидального кровоизлия­ния любой этиологии имеет гемостатическая терапия. В настоящее время с этой целью ус­пешно применяют дицинон (этамзилат). Он нор­мализует проницаемость сосу­дистой стенки, улучшает микроциркуля­цию, оказывает гемостатическое дейст­вие. Практика применения до недав­него времени эпсилонаминокапроновая кислота сейчас остав­лена, так как послед­няя способствует тромбооб­разованию. Сомнительна ценность при суб­арахноидальных кровоизлияниях традицион­ных «гемостатиче­ских» препаратов: хлорид кальция, вика­сол, аскорбиновая кислота.

Как уже упоминалось выше, большой проблемой в лечении суб­арахноидаль­ного кровоизлияния при разорвавшихся аневризмах явля­ется предотвращение и ликви­дация ангиоспазма. Пожалуй, единст­венно эффективным препаратом для этой цели нужно считать нимотоп (нимодипин). Являясь антагонистом кальция, он купирует и предотвра­щает спазм артерий головного мозга. Лечение начинают в первые же часы по­сле постановки диагноза. Сначала препарат вводят внутри­венно, а спустя несколько дней продолжают – внутрь. Критерием пре­кращения лечения служит нормализация ско­ро­сти кровотока по маги­стральным артериям мозга выявляемого с помощью транс­крани­альной доплерографии.

Больные с субарахноидальным кровоизлиянием нуждаются в тщатель­ном уходе и наблюдении медперсонала. Постельный режим длится до значитель­ного снижения ме­нингиальных симптомов и улучшения самочувствия больного.

Хирургическое лечение.С целью предотвращения повторного кровоизлияния больных с аневризмами сосу­дов головного мозга больных нужно обязательно опериро­вать. Как упоминалось выше, наи­более часто повторные разрывы аневризм бывают в те­чение трёх недель после первого. Обычно они приводят к смертельному исходу. Со временем опасность нового кровоиз­лияния становится менее вероятной, но оно может повториться через месяцы и даже годы и поэтому нельзя быть уверенным в успешности лечения без опера­ции.

Суть любой операции при аневризме – выключение её. Эта про­блема решается по-разному в зависимости от характера патологии. Так, при мешотчатых аневризмах са­мой распространённой операцией является наложение клипсы на шейку аневризмы. Не­смотря на очевид­ную простоту и ясность задачи, операция сложна и опасна. Операцию надо делать в первые же дни после разрыва аневризмы. Произво­дится классическая ко­стно-пластическая трепанация черепа. При ранней операции доступу к аневризме ме­шает отёк мозга. Позже – спайки, замуровавшие приводящий сосуд, шейку и аневризму. Наиболее опас­ным осложнением операции является механическое повреждение анев­ризмы. Возникшее сильное кровотечение из разорвавшейся анев­ризмы резко повышает вероятность небла­гоприятного исхода опера­ции. Успешному маневрированию ме­жду Сцил­лой и Харибдой хи­рургу способствует микрохирургическая техника и операционная оп­тика (микроскоп или лупа). Разделив спайки и выделив шейку аневризмы, хирург на­кла­дывает на неё специальный клипс, полностью пережимающий просвет последней. Здесь он остаётся навсегда. Операция на этом заканчивается. Если у аневризмы нет шейки или аневризма имеет веретенообразный характер, приходится её окутывать ку­сочком сво­бодной мышцы, взятой у этого же больного или марлей. Подобное мероприя­тие вызовет образование вокруг аневризмы прочного рубца и предотвратит вероятность повторного кровотечения. Гигантские аневризмы порою оперируют аналогичным обра­зом.

В последнее время усиленно разрабатываются новые технологии в лечении анев­ризм сосудов мозга. По одной из них по артериальному катетеру в полость аневризмы вводятся металлические микроспиральки. Благодаря им кровообращение в полости аневризмы замедляется и даже прекращается и она тромбируется.

Артериовенозные мальформации могут быть оперированы двояко. Открытым пу­тём: трепанация черепа и механическое выключение из кровотока патологических сосу­дов. Однако, учитывая, что нередко АВМ хотя бы частично расположена в глубине ве­щества мозга, подобной операций не всегда удаётся выключить все её афферентные (приводящие) сосуды. Оставленные патологические сосуды мальформации продолжают расти и рецидив неизбежен. В настоящее время наиболее популярной операцией при подобной патологии является искусственная эмболизация приводящих ветвей АВМ. Операция разработана в нейрохирургическом институте им. Н.Н.Бурденко (Москва) под руководством профессора Ф.А.Сербиненко. Проводится она под контролем рентгенов­ского аппарата. Специальной иглою с двумя просветами пунктируется общая сонная ар­терия, если афферентные сосуды АВМ снабжаются из её бассейна. Далее, по одному из просветов иглы вводится тонкий зонд, на котором укреплён пустой резиновый баллон­чик с маленькой серебряной меткой на нём. Под контролем рентгеновских лучей, в ко­торых хорошо видна метка ориентировочно достигается устье патологического сосуда. Уточнение позиции баллончика с меткой проверяется и корректируется путём периоди­ческого введения контрастного вещества по другому просвету иглы. Заведя баллончик в начало патологического сосуда, его раздувают физиологическим раствором, вводимым по зонду. Для того чтобы убедиться, что этой манипуляцией удалось выключить патоло­гический сосуд (мальформацию) Теперь вновь, но по другому просвету иглы вводится контрастное вещество. На экране при удачно выбранной позиции баллончика хорошо видна нормальная сосудистая сеть полушария. А патологиче­ский клубок сосудов исчез. Цель достигнута, но надо закрепить успех. Для этого сбрасы­ва­ется физиологический раствор из баллончика и вводится точно такое же количество бы­стро поляризующейся смеси с добавлением контрастного вещества. В последний раз проводится контрольная ангиография через второй просвет иглы. Убедившись, что па­тологические сосуды вы­ключены, хирург аккуратным движением высвобождает и из­влекает из сосудов катетер и иглу, оставив навсегда в просвете устья патологического сосуда раздутый баллончик. На этом операция заканчивается. Если афферентных сосу­дов было несколько, баллон­чики вводятся в каждый из них. Аналогичным путём вы­ключаются АВМ в бассейне по­звоночной артерии.

Подобным образом можно оперировать и мешотчатые аневризмы.

Каротидно-кавернозное соустье (ККС) оперируется аналогичным образом, а опера­ция называется реконструкцией сонной артерии. Более крупный баллончик, чем в пре­дыдущем случае, с такою же меткою на его вершине вводится по внутренней сонной ар­терии через свищ в её стенке в полость пещеристого си­нуса. Здесь он раздувается сна­чала для пробы физиологическим раствором, а после ан­гиографического контроля – по­ляризующей смесью. Плотно укрепившись между трабе­кулами пещеристого синуса баллончик, отделённый от катетера, плотно прикрывает из синуса свищ артерии, про­свет которой остаётся неизменным. Это хорошо видно на кон­трольных ангограммах. Ка­тетер и игла извлекаются и операция окон­чена. Сразу исче­зает шум в голове, а вскоре и остальные признаки патологии.

Относительна простота, бескровность и высокий эффект описываемого методаэн­довазальной хирургии в значительной степени потеснили операции с открытым вмешательством при артериовенозных мальформациях и каротидно-кавернозных соустьях.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЛЕКЦИИ № 3

 

1. Сосудистая теория отёка головного мозга. Приведите причины его.

2. Набухание головного мозга. Приведите причины этой патологии.

3. Патогенез перифокального отёка головного мозга.

4. Клиническая картина отёка и набухания головного мозга. Диагностика патологии.

5. Лечение отёка и набухания головного мозга.

6. Причины и наиболее частая локализация артериальных аневризм головного мозга.

7. Клиническая картина течения артериальных аневризм головного мозга.

8. Диагностика и лечение артериальных аневризм головного мозга.

9. Артериовенозная мальформация головного мозга: клиническая картина, диагностика и лечение.

10. Каротидно-кавернозное соустье: клиническая картина, диагностика и лечение.