Анатомо–функциональные особенности культей нижних конечностей. Влияние ампутации на организм человека
Культи конечностей формируются после ампутации на протяжении длительного периода времени в совершенно не обычных условиях кровообращения, иннервации трофики. После ампутации в культе развиваются сложные процессы перестройки приспособления к новым функциональным условиям (Курдыбайло С.Ф., 2004).
Качество культи во многом определяет результаты восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей.
Качество культи зависит от многих факторов:
· Длина культи: определяется уровнем травмирования конечности или локализацией заболевания (причина ампутации).
· Уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом.
· Послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке.
· Форма культи: зависит от хирургической методики, с помощью которой она образована, и наличия осложнений при заживлении. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации.
· Тренировка культи: обеспечивает ее готовность воспринимать нагрузку всей своей опорной поверхностью - это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирующих рубцов.
· Ограничение объема движения (контрактура) - фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.
В мягких тканях культи – подкожной жировой клетчатке и мышцах развиваются атрофические процессы, что приводит к постепенному формированию конусовидной формы культи и уменьшению ее периметра. Эти процессы неизбежны и при отсутствии каких – либо воздействий протекают довольно долго.
Кроме того, гистологические исследования показывают, что развиваются атрофические процессы не только в мышцах, лишенных своих дистальных точек прикрепления, но и в сохранных мышцах. Наряду с сильно атрофированными мышечными пучками, имеется почти не измененные нормальные мышечные волокна. Ведущее место в развитии атрофических процессов в тканях культи отводится денервации тканей и нейрорегуляторным трофическим изменениям (Курдыбайло С.Ф., 2004).
Костная культя в период ее формирования подвергается более сложным и длительным процессам перестройки. Однако дистальный конец культи довольно быстро (через 3-4 месяца) закрывается так называемой замыкающей пластинкой, что свидетельствует о заживлении костной раны.
Изменения кровообращения в усеченных мышцах, атрофические процессы сопровождаются изменением костной ткани, которые сопровождаются остеопорозом.
В процессе формирования культи происходит дальнейшая перестройка костной культи. Костная культя из цилиндрической становится конически заостренной. Корковое вещество истончается в дистальном направлении, проявляется его продольная слоистость. Часто в дистальной части костной культи встречаются костные разрастания – остеофиты. Как правило, они формируются вскоре после ампутации, еще до начала протезирования.
Если остеофиты направлены вниз, они мешают протезированию.
Также часто развиваются пороки и болезни культей.
К порокам культи относят:
- стойкие, не поддающиеся разработке контрактуры суставов
(сгибательные, отводящие, разгибательные, приводящие, комбинированные);
- подвывихи и вывихи в суставах;
- анкилоз сустава усеченной конечности;
- нестабильность сустава усеченной конечности;
- недоразвитие суставов;
- выстояние опила кости под кожей;
- болезненные келоидные рубцы;
- избыток мягких тканей;
- короткие и чрезмерно короткие культи;
- коничность или булавовидность культи;
- деформации кости (варусная, вальгусная, ретрофлексия, антефлексия, fibula valga);
- необработанный опил кости;
- инородные тела, осколки в тканях культи.
Болезни культей можно разделить на три основные группы:
· Послеампутационные болезни.
· Болезни, возникающие из – за недостаточного ухода за культей.
· Болезни, возникающие из – за нерационального протезирования
(Курдыбайло С.Ф., 2004).
К послеампутационным болезням культи относят:
- остеофиты;
- лигатурные свищи;
- длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы;
- остеомиелит и остеонекроз культи;
- неврит;
- фантомно-болевой синдром;
- болезненные невромы.
К болезням культи в результате нерационального протезирования
относят:
- опрелости и мацерации кожи;
- пиодермию и лихенизацию;
- экзему, аллергические проявления на кожных покровах;
- бурсит;
- гиперкератоз;
- хронический венозный застой;
- мягкотканые валики, потертости.
После ампутации в связи с усечением мышц, происходит ослабление мышц культи и выше расположенных сегментов конечности. Мышцы культи напрягаются слабо и со временем вообще утрачивают способность к напряжению.
Так, при ампутации бедра наиболее ослабленными являются разгибатели тазобедренного сустава, приводящие мышцы бедра, внутренние ротаторы бедра. После ампутации на уровне голени наиболее ослаблены четырехглавая мышца бедра, в меньшей степени – сгибатели коленного сустава и ягодичные мышечные группы. После ампутации на уровне стопы наиболее ослаблены разгибатели стопы. Серьезной проблемой при ампутации также является образование контрактур, причиной чего является нарушение мышечного равновесия, позднее первичное протезирование и длительная ходьба с помощью костылей, так как в этих условиях культя находится в вынужденной сгибательной установке. Часто контрактуры развиваются при заживлении операционной раны вторичным натяжением (Курдыбайло С.Ф., 2004).
Ампутация оказывает влияние не только на конечности, но и на весь организм человека. После перенесенной ампутации нижних конечностей развиваются нарушения статодинамической функции опорно-двигательного аппарата, ослабляется мышечное равновесие, в мышцах усеченной конечности возникают атрофические процессы, формируются контрактуры и тугоподвижность в сохраненных суставах, общий центр массы тела смещается в сторону сохранившейся конечности и вверх, появляются вторичные деформации костно-мышечной системы (Белоусов П.И., 1968; Курдыбайло С.Ф. с соавт., 2004).
Лица с поражением опорно-двигательного аппарата, перенесшие ампутации обеих нижних конечностей, ведут преимущественно сидячий образ жизни, что способствует прогрессированию метаболических нарушений, детренированности организма, развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.
Существенными факторами, возникающими вследствие ампутации нижних конечностей, являются гипокинезия и ожирение. По данным Р.Е. Мотылянской с соавт. (1990), последствиями гипокинезии становятся изменения функционального состояния нервной системы, механизм которых получает свое объяснение с позиции системно-структурного анализа жизнедеятельности организма.Уменьшение мышечной активности приводит к отрицательному азотистому балансу, перестройке жирового обмена с тенденцией к увеличению доли жирового компонента в массе тела, нарушению липидного состава. Ампутация одной или обеих нижних конечностей обуславливает существенные изменения обменных процессов и развитие ожирения.
Ограничение двигательной активности обуславливает возрастание уровня холестерина, этерифицированного полиеновыми кислотами, что может быть причиной накопления продуктов перекисного окисления данных веществ в липопротеидных частицах (Евсеев С.П., 2010).
После ампутации нижних конечностей возникают нарушения липидного спектра, близкие к классической атерогенной схеме. Наиболее типична гипертриглицеридемия с ростом уровня триглицеридов на 40-50% выше среднепопуляционной нормы. Другим независимым фактором служит снижение уровня холестерина в антиатерогенных липидах высокой плотности. Нарушения липид-транспортной системы появляются вне зависимости от возраста и причины ампутации, в том числе и у пациентов моложе 20 лет.
Структура нарушений липидного обмена в наибольшей степени выражена после ампутаций сосудистого генеза и вполне сравнима с нарушениями при клинически выраженном, коронаро-склерозе (Пузин С. И. с соавт., 2001).
Клинические наблюдения и антропометрические исследования свидетельствуют, что у инвалидов молодого и среднего возраста, как правило, в течение первых нескольких лет после перенесенной ампутации развивается ожирение. Масса тела достигает или превышает значения, которые были до ампутации. Превышение массы тела относительно должных значений составляет 15-55%. Прослеживается прямая зависимость частоты развития ожирения от уровня перенесенной ампутации. Так, после ампутации на уровне голени ожирение развивается в 37,9% случаев, после ампутации бедра - в 48% случаев, после ампутации обоих бедер, бедра и голени - в 64,2% случаев. В большинстве случаев обнаруживается ожирение I—II степени, реже - III степени, ожирение IV степени не выявляется. Очень часто ожирение сопровождается развитием пограничной артериальной гипертензии или гипертонической болезни, атеросклероза и др. Основная причина формирования избыточной жировой массы тела - резкое ограничение двигательной активности и нерациональное питание. Нарушения метаболических процессов, изменения со стороны сердечно - сосудистой системы, снижение двигательных возможностей негативно сказываются на эффективности реабилитационных мероприятий, затрудняют протезирование и освоение ходьбы на протезах и в целом снижают реабилитационный потенциал.
Вследствие перенесенной ампутации снижаются резервные возможности практически всех функциональных систем организма, развиваются метаболические нарушения, в частности страдает липидный обмен, изменяется вегетативная регуляция, нарушаются адаптационно-компенсаторные реакции, снижаются физическая работоспособность и толерантность к физической нагрузке, развиваются психоэмоциональные изменения, что в целом отражает глубокие изменения регуляторных процессов, перестройку всех функциональных систем организма (Курдыбайло С.Ф., 1993).
Для лиц, перенесших ампутации нижних конечностей, характерно закономерное снижение объемных величин системного кровотока, сократительной способности миокарда, увеличение периферического сопротивления в прямой зависимости от уровня усечения конечностей, выраженное преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы и другие особенности.
Отмеченные изменения в значительной степени ограничивают двигательные возможности, снижают реабилитационный потенциал и, как следствие, эффективность процесса реабилитации (Евсеев С.П., 2010).