Показания к операции абсолютные
Мочевыделительная система
Жалоб нет.
Эндокринная система
Жалоб нет.
Психоневрологическая система
Сознание ясное, речь внятная. Жалоб нет.
Status localis
Рана размером 1*1см. округлой формы, с серозно-гнойным содержимым, ровными краями, кожа гиперемирована вокруг раны, умеренная гипертермия.
Обоснование диагноза:
1. Рана в передней брюшной стенке около пупка, боли в нем.
2. Со слов больной, заметила рану после оперативного лечения в 1 хирургии РБ№2 ЦЭМП по поводу грыжесечения, в сентябре 2013г.
3. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые. Язык влажный, чистый. Периферические л/у не увеличены. Костно-мышечная система: б/о. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ясный, ритмичные. Живот мягкий при пальпации, симметричен, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника прослушивается, газы отходят. Стул со слов регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
4. Рана размером 1*1см округлой формы, с серозно-гнойным содержимым, ровными краями, кожа гиперемирована вокруг раны, умеренная гипертермия.
Диагноз: Лигатурный абсцесс передней брюшной стенки.
Осложнения основного DS:
Сопутствующий DS:
План обследования больного.
Лабораторные методы:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Клинический минимум: (ФЛГ, RW, я/глист)
4. Анализ на резус-фактор, группа крови
Лабораторные данные:
Определение группы крови: дата 15.04.2014
Группа крови и резус фактор: АВ(IV) четвертая, Rh(-) отрицательный.
Общий анализ крови: дата 15.04.2014
| Показатель | Полученные данные | Результаты |
| Эритроциты | 4.63×10¹² | |
| Гемоглобин | 135 г/л | |
| Цветовой показатель | 1.0 | 0,86-1,15 |
| Лейкоциты | 11.3×10 | Лейкоцитоз |
| Эозинофилы | 7.0% | Эозинофилия |
| Палочкоядерные | 1.0% | |
| Сегментоядерные | 51.0% | |
| Лимфоциты | 35.0% | |
| Моноциты | 5.0% | |
| СОЭ | 23 мм/ч | Умеренное повышение |
| Тромбоциты | 333×109 |
Общий анализ мочи:
| Количество | 10,0 | |
| Цвет | Светло-желтый | |
| Прозрачность | Прозрачная | |
| Реакция | Кислая | |
| Удельный вес | ||
| Белок | 33 мг/л | Протеинурия |
| Сахар | Нет | |
| Эпителий плоский | Нет | |
| Лейкоциты | Нет | |
| Эритроциты неизменные | Нет |
RW отрицательный
ФЛГ без патологий
Кал на я/г отрицательный
Предоперационный эпикриз
Больная, Прохорова Надежда Никитична, 56 лет.
Пациентка поступила в отделение 15.04.14 с диагнозом Лигатурный абсцесс передней брюшной стенки.
Диагноз выставлен на основании:
1.Рана в передней брюшной стенке около пупка, боли в нем.
2.Со слов больной, заметила рану после оперативного лечения в 1 хирургии РБ№2 ЦЭМП по поводу грыжесечения, в сентябре 2013г.
3.Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые. Язык влажный, чистый. Периферические л/у не увеличены. Костно-мышечная система: б/о. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ясный, ритмичные. Живот мягкий при пальпации, симметричен, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника прослушивается, газы отходят. Стул со слов регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
4.Рана размером 1*1см округлой формы, с серозно-гнойным содержимым, ровными краями, кожа гиперемирована вокруг раны, умеренная гипертермия.
Диагноз: Лигатурный абсцесс передней брюшной стенки.
Показания к операции абсолютные
Возможные аллергические реакции на антибиотики
Согласие пациента на операцию получено
Планируется операция 27.11.2013
Группа и резус фактор: О(I)Rh+
Протокол операции
Пациент: Прохорова Надежда Никитична, возраст: 56 лет
Дата: 17.04.2014 Время: начало: 10:00 конец: 11:10
Операция: Иссечение свища
Номер операции: 161 Код операции: 3-01-01-1.0
Экстренная операция.
Анестезия: Эндотрахеальный наркоз
Ход операции: Через 6 месяцев от момента операции (грыжесечение), через 3 суток от момента поступления в отдел под энодотрахеальным наркозом после обработки операционного поля по ходу лигатурного свища введен раствор бриллиантовой зелени. Выполнен окаймляющий разрез кожи с иссечением послеоперационного рубца длиной до 12 см. По ходу лигатурного свища выделена гнойная полость диаметром до 7 см, которая иссечена с окружающими воспаленными мягкими тканями вплоть до брюшины. При этом произведено вскрытие брюшной полости. Для дальнейшей ревизии брюшина вскрыта на протяжении 10 см. К задней стенке гнойника и париетальной брюшине припаян участок большого сальника и петля тощей кишки, которые выделены тупым и острым путем. При этом десерозированный участок тощей кишки ушит узловыми швами (дагрофил 3/0). Гнойник со свищевым ходом полностью выделен, иссечен и удален. Пластика передней брюшной стенки. Йод. Наклейка.
Диагноз: п/о: Лигатурный абсцесс передней брюшной стенки с наружным свищем.
Оперировал: Капитонова Е.П.
Ассистент: Неустроев В.П.
Операционная сестра: Павлова С.Я.
Анестезиолог: Контогорова А.Н.
Врач: Капитонова Е.П. Дата записи: 18.04.2014
Дневниковая запись дежурного врача
Прохорова Н.Н. - ИБ № 18779 Палата №8
18.04.2014 в 13:55
Прием с оперблока
Жалобы: боли в области послеоперационной раны. Состояние соответствует времени объему проведенной операции кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Сердечный ритм правильный, тоны ясные ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. пульс 92 уд. Язык чистый, влажный. Живот симметричен участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул мочеиспускание в норме.
Врач:Капитонова Е.П.
Дневниковая запись дежурного врача
Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8
18.04.2014 в 22:37
Состояние: тяжелое
Пульс: 88, ЧДД: 18, Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
Жалобы на послеоперационную рану, боли, отек. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, не вздут. Печень не увеличена. Стул оформленный, ежедневно. Мочеиспускание не нарушено, диурез достаточный.
Локально: повязка промокает слегка сукоровичным.
Врач: Капитонова Е.П.
Дневниковая запись дежурного врача
Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8
19.04.2014 в 08:03
Состояние: средней тяжести
Пульс: 84, ЧДД: 18, Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст
Жалобы на послеоперационную рану, ночью спала. Отмечает улучшение. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, не вздут. Печень не увеличена. Стул оформленный, ежедневно. Мочеиспускание не нарушено, диурез достаточный.
Локально: повязка сухая.
Врач:Капитонова Е.П.
Дневниковая запись дежурного врача
Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8
19.04.2014 в 20:00
Состояние: средней тяжести
Пульс: 80, ЧДД: 19, Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст
Жалобы на умеренные боли в послеоперационной ране. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание в легких проводится по всем полям. Хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника прослушивается. Мочеиспускание не нарушено. Стул самостоятельный.
Локально: Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым.
Врач: Капитонова Е.П.
Дневниковая запись дежурного врача
Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8
20.04.2014 в 07:00
Состояние: средней тяжести
Пульс: 80, ЧДД: 19, Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст
Жалобы на умеренные боли в послеоперационной ране. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык чистый, влажный. Дыхание в легких проводится по всем полям. Хрипов нет. Сердечный ритм правильный, тоны ясные, ритмичные. Живот симметричен, участвует в акте дыхания при пальпации мягкий, болезненный в ране периотонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника прослушивается. Мочеиспускание не нарушено. Стул самостоятельный.
Локально: Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым.
Врач: Капитонова Е.П.
Дневниковая запись дежурного врача
Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8
20.04.2014 в 20:06
Состояние: средней тяжести
Пульс: 80, ЧДД: 19, Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст
Жалобы на умеренные боли в послеоперационной ране. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание в легких проводится по всем полям. Хрипов нет. Гемодинамика стабильна, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. Стул самостоятельный.
Врач: Капитонова Е.П.
Этапный эпикриз