НОМЕР СВИДЕТЕЛЬСТВА 77№016327144, ВЫДАН 27.11.2015 ГОДА ИФНС №43 ПО ГОРОДУ МОСКВЕ

Страна въезда

Цель поездки

Место пересечения границы и вид транспорта

Страна выезда

Место пересечения границы и вид транспорта

НЕ ВЫЕЗЖАЛА

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком ________________________________________________________

ВЛАДЕЮ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ, ПОТВЕРЖДЕНИЕ НЕ ТРЕБУЕТСЯ

(документ, подтверждающий сведения,его номер, дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________________

20. Отношение к воинской обязанности НЕВОЕННООБЯЗАННАЯ, НЕ ПРИЗВАНА

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸ПОСТОЯННО С 02 АВГУСТА 2016 ГОДА

(с какого времени,

ПО ВИДУ НА ЖИТЕЛЬСТВО СЕРИИ 82№0558924, ВЫДАН 15 АПРЕЛЯ 2016 ГОДА УФМС РОССИИ ПО Г.МОСКВЕ.

в том числе непрерывно, вид документа, подтвеждающего

СРОК ДЕЙСТВИЯ 15.04.2021 ГОДА

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ⁹

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)в Российскую Федерацию дляпроживания до 1 ноября 2002 г.,

сведения о нахождении(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) НЕ ИМЕЮ

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации НЕ ВЫДВОРЯЛАСЬ

(если да, то указать причину выдворения,

номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства НЕ СОСТОЮ, НЕ СОСТОЯЛА

(если да, то указать, где, в какой период,

последняя должность, звание, чин)

26. Привлекались ли к уголовной ответственности ^{1 0}НЕ ПРИВЛЕКАЛАСЬ

(если да, то указать, где,

когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления НЕ ПРЕСЛЕДУЮСЬ

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон 125183, РОССИЯ, ГОРОД МОСКВА,

УЛИЦА БОЛЬШАЯ АКАДЕМИЧЕСКАЯ ДОМ 73 КОРПУС 1 КВАРТИРА 47, ТЕЛЕФОН 8 916 055 04 74

29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ¹¹

30. Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ СЕРИИ РР № 0230096, ВЫДАН ЦЕНТРАЛЬНЫМ РУВД

(при наличии указать вид

ГОРОДА МИНСКА, ДАТА ВЫДАЧИ 03.03.2015 ГОДА, ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО 03.03.2025 ГОДА.

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО СЕРИИ 82№0558924, ВЫДАН 15 АПРЕЛЯ 2016 ГОДА УФМС РОССИИ ПО Г.МОСКВЕ,

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО 15 АПРЕЛЯ 2021 ГОДА

Вместе с заявлением представляю следующие документы НОТАРИАЛЬНО ЗАВЕРЕННЫЙ ПЕРЕВОД

ПАСПОРТА; НОТАРИАЛЬНЫЙ ПЕРЕВОД СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ; КОПИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО; НОТАРИАЛЬНО ЗАВЕРЕННЫЙ ПЕРЕВОД СВИДЕТЕЛЬСТВА О БРАКЕ; КОПИЯ ПАСПОРТА МУЖА; КВИТАНЦИЯ ОБ ОПЛАТЕ ГОСПОШЛИНЫ.

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю ¹².

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

должностного лица территориального органа Министерства внутренних

дел Российской Федерации, принявшего документы)

(дата) (подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению на основании

(дата) (статья, часть, пункт)

Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

Начальник

(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(специальное звание,классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.¹³

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя ¹⁴.

(серия и номер документа,

должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(подпись) (фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).

6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

13. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.