БСА- эпидемиологиялы сипаты
Ересектерде БСА деуіні басты себептеріне диабет пен гипертония жатса (2 сурет), балаларда БСА дамуыны е басты себебіне бйректі туа біткен даму ааулары жатады. Алайда бл мліметтер БСА- ерте сатыларында аныталатын дамыан елдерге тн. Ал дамып келе жатан елдерде БСА деуінде жре пайда болан себептер мен жпалы аурулар басым болып, БСА кеш сатыларында аныталады.
USRDS, 2008
|
2 сурет. Ересектерде бйректі терминалды жетіспеушілігіні себептері
NAPRTCS регистрінде БСА себептеріні жартысын келесі аурулар райды: обструктивті уропатия (22%), бйректі аплазия/гипоплазия/ дисплазиясы (18%) жне рефлюкс-нефропaтия (8%). рылымды себептер кіші жас тобындаы науастара тн екендігін ескерсе, гломерулонефритпен аурушады 12 жастан асанда кбейе бастайды. Гломерулярлы ауруларды жеке талдаса, БСА деуінде тек фокалды сегментарлы гломерулосклероз (ФСГС) елеулі орын алады (8,7%), ал алан ГН-тер 10%-дан азыра жадайда БСА дамуыны себепшісі (3 сурет, USRDS, 2008).
3 сурет. Балаларда бйректі терминалды жетіспеушілігіні себептері
Италияда ткізілген зерттеулер бойынша балаларда БСА дамуыны 57,6% жадайында урологиялы ааулармен осарласан(паан) гипоплазия раса, шуматы аурулар тек 6,8% раан. Алайда БТЖ дамыан науастармен шектелген зерттеуде гломерулярлы ауруларды 15,2%-а дейін скені, ал гипоплазия жиілігіні 39,5%-а дейін тмендеуі бл ауруларда БСА деуіні жылдамдыы сйкессіз екендігін крсетеді.
EDTA регистріне сйкес, БТЖ популяциясы арасында гипоплазия/дисплазия жне тым уалайтын аурулар 0-4 жастаы балалар арасында е жиі кездессе, жас лкейген сайын ГН жне пиелонефрит млшері демелі трде седі. Дамып келе жатан елдерде регистрді болмауынан жне жиналатын мліметтер аздыынан БТЖ этиологиясы туралы апарат жоты асы. Оан оса дамыан елдермен салыстыранда В, С гепатиттері, безгек, шистосомоз жне кпені рт ауруы секілді аурулармен штасан жпалы гломерулонефриттер мселесі зекті болып алуда.
Балалардаы БСА нтижелері. Ересектерге араанда БТЖ бар балаларда лім едуір сирек кездеседі. Алайда лім себептерін зерттегенде БАЕ абылдайтын балаларда антамырлы ауруларды жоары аупі, сол арынша гипертрофиясыны жне гиперлипидемияны жиі таралуы аныталады.
Туылан кезде нресте салмаыны тмен болуы нефрондар саныны азаюымен тікелей штасады, соны салдарынан ересек жаста гипертония жне бйрек ауруы дамуы ммкін. Балаларда бйрек ауруыны негізгі себебіне немесе осымша ауіп факторларыны болуына байланыссыз, бйрек жетіспеушілігіні терминалды сатыа дейін деуі креатинин клиренсіне кері туелді екені айдан аны. Сонымен атар, бйрек жетіспеушілігіні алашы дегейіне арамастан, жынысты жетілу жне ерте постпубертатты кезеде бйрек ауруыны жедел рі атерлі сипатта деуі байалады. Кейбір себептерді арнайылыын ескере отырып, бозбала азасыны патофизиологиялы ерекшеліктері бйрек жетіспеушілігіні деуіне алып келетінін айта кеткен жн. Бл ерекшеліктерге жыныс гормондарыны сері жне нефрондар алды массасы мен тез арада лайан дене млшеріні арасында дамитын сйкессіздік жатады.
Біріншілік ГН немесе туа біткен/тым уатын торсылда ауруынан дамыан БТЖ бар балаларда 5 жылды мір сру дегейі екіншілік ГН немесе васкулиті бар балалара араанда едуір жоары. осарланан ауруларды болуына байланысты диализдік ем абылдайтын нрестелерде лім дегейі лкен жастаы балалара араанда жоары болып келеді. БТЖ бар балаларды емі (диализ жне бйрек трансплантациясы), соы 40 жылда мір затыыны едуір жасаруына алып келді. Алайда 10 жылды мір сру дегейі 80%-дан аспайды, ал жаса байланысты лім жиілігі сау популяциямен салыстыранда 30-150 есе жоары кездеседі. Диализ бен трансплантацияны салыстырса, диализдік ем абылдайтын науастар арасында лім жиілігі жоарыра, яни трансплантацияны нерлым за ктсе, науас болжамы сорлым нашар болады. 0-14 жас аралытаы диализ емін алатын балаларда орташа мір сру затыы – тек 18,3 жыл, ал бйрек трансплантациясынан кейін баланы міріні затыы орта есеппен 50 жылды райды екен.
БСА анытамасы, критерийлері, жіктелуі (K/DOQI, 2002).
Бйректі созылмалы ауруы деп кемінде 3 ай жне одан кп мерзім аралыында бйректі заымдалуы немесе ызметіні тмендеуі табылса айтады (диагноза байланыссыз).
БСА- жаа критерийлері (K/DOQI, 2002)
1. Бйректі заымдалуы ³ 3 ай, ШСЖ тмендеуі немесе алыпты болуы, оан оса
· Патологиялы ауыту немесе
· Заымдалу маркерлеріні (ан жне зр талдауларында, аспапты зерттеулерде аныталатын згерістер) аныталуы
2. ШСЖ < 60 мл/мин/1,73 м2 ³ 3 ай, бйрек заымдалуыны бар-жо болуына арамастан.
Бйрек заымдалуы дегеніміз – бйрек жаынан аныталатын рылымды немесе ызметтік ауытулар. Алашы кезеде ШСЖ алыпты болуы ммкін, алайда уаыт те біртіндеп тмендейді. Бйрек заымдалуыны маркерлеріне ан немесе зр рамында жне аспапты зерттеулерде аныталатын згерістер кіреді. Бйрек заымдалуы бар барлы науастара ШСЖ дегейіне байланыссыз БСА диагнозы ойылу ажет. Сонымен, БСА бар науастара жатады:
- Бйрек заымдалуыны бар-жо болуына байланыссыз ШСЖ < 60 мл/мин/1,73 м2 3 ай ішінде бар барлы науастар;
- ШСЖ дегейіне байланыссыз бйрек заымдалуы бар барлы науастар.
БСА жіктелуі (K/DOQI, 2002)
Осы уаыта дейін бйректі созылмалы ауруын сипаттайтын бірыай жіктеме болан жо. Мысалы, Р аумаында Ратнер (креатинин дегейі), Тареева (креатинин клиренсі дегейі), Рябов жне Кучинский (кешенді сипатта) жіктемелері олданылды. Алайда азіргі заман талабы бойынша лем дрігерлері зіні елі мен жмысына байланыссыз ріптестерін тсіне білуі шін, ауруларды бірыай диагностикалы, ем жне алдын алу шараларын олдану ажеттігі туындайды.
Бйрек ызметіні жадайын баылайтын интегралды крсеткішке бйрек тініні ызметке абілетті массасы (абілетті нефрондар массасы (НМ)) жатады. Гомеостазды амтамасыз ететін баса ызметтерге араанда бйректі созылмалы ауруларында шуматы сзгі (ШС) з бетінше жеке заымдалмайды, ол НМ крсеткішіне туелді. Сондытан ШС крсеткіші брыннан клиникада НМ бйрек ызметіні лшем бірлігі ретінде олданылады жне ол клиренс бойынша бааланады.
БСА- брыны жіктемелеріні барлыы бйрек заымдалуыны дегейін ан сарысуындаы креатинин (Рcr) дегейі бойынша баалайтын. Рcr-ді ШС дегейін наты сипаттайтын крсеткішке жатызатын. Алайда Рcr алыпты болуына арамастан, біратар науастарда ШС дегейіні тмендейтіні (НМ азаюы) длелденді. Яни, бйрек ызметі тмендеген жадайда Рcr дегейі р кезде аны крсеткіш бола алмайды. БСА кезінде Рcr дегейі сйкессіз тмен болатын жадайлар: ол тек сзгі ана емес, оан оса секреция арылы шыса; тзілуі тмендесе; бйректен тыс жолдармен шыса. Сондытан бйрек заымдалуын наты сипаттайтын крсеткішке ШС дегейі жатады. Алайда брыннан ке олданылып келген креатининні туліктік клиренсі (Ccr=UcrxV/Pcr) ШС дегейін наты сипаттамайтыны аныталды.
Осы себептен клиникалы тжірибеде креатинин клиренсін лшеуді орнына сарысулы креатинин жне біратар осымша факторларды олдана отырып (жасы, жынысы, нсілі жне дене млшері), шуматы сзгіні арнайы формулалармен есептеген жн деп саналады.
ICD-9-CM халыаралы жіктемесіне сйкес, 2005ж. 1 азанынан бастап, БСА- 5 сатысыны рбіріне зіндік жеке код берілді. 2007ж. Дниежзілік Денсаулы сатау йымы (ДД) N18 рубрикасын натылады (брын осы кодпен «бйректі созылмалы жетіспеушілігі» жазылатын). Бріне орта диагноз ою рылымын сатау масатымен «Бйректі созылмалы ауруы» диагнозын негізгі аурудан кейін крсеткен жн деп сынылады. Сонда негізгі ауру коды «Халыаралы аурулар коды» (МКБ-10) бойынша ойылады. Егер бйрек заымдалуыны этиологиясы белгісіз болса, «Бйректі созылмалы ауруы» N18 коды арылы негізгі диагноз ретінде жре алады (мнда N18.1 – БСА, 1 саты; N18.2 – БСА, 2 саты т.б.). ШСЖ дегейіне байланысты БСА 5 сатыа блінеді. (1 кесте).
1 кесте – БСА жіктелуі (K/DOQI, 2002)
| Сатысы | Сипаттамасы | ШСЖ (мл/мин/ 1.73 м2) | МКБ-10 |
| 1* | ШСЖ алыпты немесе кшейген кйде бйрек заымдалуы | >=90 | N18.1 |
| 2* | ШСЖ мардымсыз азаюымен тетін бйрек заымдалуы | 60-89 | N18.2 |
| ШСЖ орта дрежеде тмендеуі | 30-59 | N18.3 | |
| ШФФЖ айын тмендеуі | 15-29 | N18.3 | |
| Бйректі терминалды жетіспеушілігі | <15 диализ или ТП | N18.5 | |
| Ескерту - * - бйрек заымдалуына тн белгілер болмаса, 1-2 сатысы ойылмайды |
· ШСЖ крсеткішіні 90 мл/мин. дегейінде болуы алыпты жадайды тменгі шегіне жатады.
· ШСЖ дегейіні <60 мл/мин-н тмендеуі (3 ай бойы аныталса) нефрондар саныны 50% астамы жоалуына сйкес келетіндіктен БСА диагностикасын кмнсіз ете алады.
Осы жіктелу жйесі бйрек заымдалуын натылауа жне ерте сатыларын дер кезде анытауа баытталан. БСА- 1 жне 2 сатысы бйрек ауытуларымен оса жрсе ана ойылады (мысалы протеинурия, гематурия, рылымды згерістер). 3-ші сатыдан бастап бйрек клиренсіні едуір нашарлауы байалады. Нрестелерде алыпты ШСЖ жасы жне салмаы скен сайын згеріп, бала 2 жаса жеткенде ересектермен тееседі (2 кесте).
2 кесте – Балалар мен жасспірімдердегі алыпты ШСЖ (K/DOQI, 2002)
| Жасы | ШСЖ орташа дегейі±СО (мл/мин/1.73 m2) |
| 1 апта (л балалар мен ыз балалар) | 41±15 |
| 2-8 апта (л балалар мен ыз балалар) | 66±25 |
| >8 апта (л балалар мен ыз балалар) | 96±22 |
| 2-12 жас (л балалар мен ыз балалар) | 133±27 |
| 13-21 жас (л балалар) | 140±30 |
| 13-21 жас (ыз балалар) | 126±22 |
з кезегінде БСА- бес сатысын анытайтын ШСЖ диапазондары 2 жастан асан балалара ана олданылады. Бйректі созылмалы заымдалуынан басталып, БТЖ-не дейін тмендейтін ШСЖ- е тменгі шамасы лі натыланбаан, себебі регистрлерді кпшілігі бл крсеткіш ШСЖ- <75 мл/мин/1,73 м2 тмендеуі ретінде белгіледі. Осыан арамастан, БСА сатыларыны сынылан жіктелуі бйрек паренхимасыны саталу дрежесін баалауды е тиімді дісіне негізделіп, бйрек заымдалуыны сипатын бірыай баалауа баытталан. Бл діс болашата нефропротекцияны бірыай, оптималді стратегиясы мен тактикасын растыруа ммкіндік береді.