IV. Бйрек алмастыру еміне науастарды дер кезінде дайындау
БСА- 4 сатысына жеткен науастармен, яни ШСЖ 29 мл/мин-ден тмен тскенде, БАЕ- трлі дістеріні артышылытары мен кемшіліктерін талылау ажет. ГД тадаан науастара артериовенозды фистуланы жасау операциясын, оны жетілуіні затыын (3-4 ай немесе диабетиктерде одан да кп) ескере отырып, кні брын ткізу ажет. Артериовенозды фистуланы олдану е ыайлысы болып табылады, жне ол асынуларыны аздыымен сипатталады. айталанып жасалан венепункциялар антамырларды заымдап, артеривенозды фистуланы жасау шін оларды жарамсыз етуі ммкін. Сондытан сарысу креатинині 2 мг/дл-ден асатын (176,8 мкмоль/л) науастара доминантты емес олдарына венепункция жасауды ажеті жо, немесе саусатарды дорсальды беткей веналарыны пункциясын шектеу керек.
NKF-DOQI американды сыныстары бойынша, диализдік ШСЖ <10 мл/мин. боланда бастау ажет, ал Д-мен науастарда одан ертерек – ШСЖ <15 мл/мин боланда. Біра бл БАЕ-не жалыз крсеткіш критерийі емес. Клемді арты жктеме, гиперкалиемия, метаболикалы ацидоз, уремиялы перикардит, уремиялы энцефалопатия БАЕ-не – ГД-ге, перитонеалды диализге жне бйрек трансплантациясына абсолютті крсеткіш болып табылады.
Диализдік режим жніндегі здік клиникалы тжірибеге байланысты Еуропалы нсаулытарды сынысы бойынша (2007):
Ø Диализ кемінде аптасына 3 рет ткізілуі ажет, сеанстарды жалпы затыы аптасына 12 сааттан кем болмауы керек, тіпті бйректі алды ызметіні бар боланыны зінде де.
Ø Сеанстарды затыын жне/немесе жиілігін арттыру гемодинамикалы немесе жрек-антамыр трасыздыы бар науастар шін ажет болуы ммкін.
Ø Егер науаста максималды трде ммкіндігінше сйыты шыарана арамастан АГ саталатын болса, диализ сеанстарыны затыы жне/немесе жиілігі арттырылуы ажет.
Ø Фосфорлы алмасуды емге кнбейтін бзылыстары бар науастара диализ сеанстарыны затыын жне/немесе жиілігін арттыру ажет болуы ммкін.
Ø Таматану бзылыстары бар науастара диализ сеанстарыны затыын жне/немесе жиілігін арттыру ажет болуы ммкін.
Балаларда БАЕ-н бастау туралы мселе науасты траты баылау барысында шешіледі. Креатинин клиренсі сияты бйрек ызметіні басты крсеткіші ана емес, сонымен атар баланы жалпы жадайы, су, даму арыны, АЭЖ болуы, остеодистрофияны айындылыы, уремияны жалпы белгілеріні болуы немесе болмауы назара алынады, ал ерте жастаы балаларда сонымен атар, аыл-ойы дамуыны демелі артта алуы да крсеткіш болып табылады.
Біра, жоалан бйрек ызметіні орнын алмастыру мселесі балаларда осы кезге дейін крделі болып отыр жне лем бойынша шешілмей отыран лкен мселе. Бл кішкентай балалара бйректі ондыруды орындауды техникалы крделілігімен, гемодиализ ткізу шін ызмет ететін ан тамырлы жолды за алыптасуымен, сонымен атар бйректі жойылан гуморалды ызметтерін дрі-дрмекпен алмастыруды иындыымен байланысты. Бйрек ызметіні бзылысына байланысты болан баланы дамуындаы дисбаланс кейде БТЖ- дамуына дейін брын крінеді жне ауруды осы сатысыны зінде-а болаша БАЕ- стсіздіктері немесе жетістіктері айындалады. Бйрек ызметіні демелі тмендеуі бар науастарды баылай отырып, бйрек ызметін сатауа баытталан емні ешайсысы БАЕ-нен ымбат болмайды, біра БАЕ-ні кеш бастау, сіресе балаларда уремияны айтымсыз асынуларыны дамуымен ауіпті. Олар диализге тірек-имыл аппараттарыны дрекі бзылыстарымен, дамуды айтымсыз тежелуімен жне ішкі азаларды ауыр заымдалуымен крінетін ауыр мгедектікпен келмеуі тиіс. Тіпті БСА бар ерте жастаы балаларды да міттендіретін келешегі бар.
80 жылдарды басына дейін бкіл лемде ГД балаларда да, ересектерде де БАЕ- негізгі трі болды. Біра біртіндеп перитонеалді диализ (ПД) емдік тжірибеде кеінен олданыла бастады. АШ-та 1995 жыла арай диализ алып жатан 2000 баланы 65%-ы ПД-де болды. Бл пайызды крсеткіш азіргі уаытта да саталуда. Ал БСА бар сбилерде 97% жадайда ПД олданылады. Дрігер арсеналында орын алмастырушы емні р трлеріні болуы дрігерге медициналы крсеткіштермен жне арсы крсеткіштермен, науасты физикалы жне леуметтік жадайымен аныталатын шеберде белгілі бір тадау еркіндігін береді. Бл жадайда дрігерді міндетіне науаса лайыты емді тадау жатады. дістерді тиімділігі кптеген зерттеулерде салыстырылып длелденген, сонымен атар, ГД-гі науастара араанда ПД-гі науастар арасында лімшілдікті біршама тмен екендігі соы жасалан жмыстарда крсетілген (сіресе ем басталаннан кейін алашы екі жылда).
Балаларда ГД ткізу кезінде ткізу техникасында жне аппаратураа ойылатын талаптарды біратар ерекшеліктері бар. Кішкентай балаларда антамырлы жолды жасау лкен мселе болып табылады. Сбилерге ГД ткізу шін дакронды манжеткасы бар жне ішкі диаметрі 1,6-дан 2,6 мм-ге дейін болатын силиконды катетер олданылады. Экстракорпоралды клем дене салмаына шаанда 8 мл/кг-нан немесе АК- (ОЦК) 10%-нан аспауы керек, сондытан балаларда ГД ткізу шін ан бойынша арнайы педиатриялы жйелер жне аз толтыру клемімен жне беткей аймаы 0.25- 0.9 м² болатын диализаторлар ажет. Гипотензия жадайларыны алдын алу шін бикарбонатты диализді олдану жне жекелеген ультрасзгі немесе гемосзгі ткізу ажет.
Адекватты ГД синтетикалы жартылай мембрананы олдану арылы экстракорпоралды диализ барысында айталанып жасалан сеанстармен аннан заттар ерітіндісін жою (аптасына 3 рет 4 сааттан). анны экстракорпоралды айналымы рдісті мият баылауды талап етеді, сіресе балалар мен трасыз гемодинамикасы бар науастарда. 4 саатты ГД-де ан сарысуындаы креатинин мен несеп нріні концентрациясы бастапы дегейден 60-70%-а тмендейді. дістерді айналымы антамыр арнасында, жасушааралы жне жасушадан тыс кеістіктерде толтыруды крт згерістеріне, анны осмолярлыыны тез тмендеуіне, ана ацетатты шамадан тыс тсуіне келеді (ацетатты ГД ткізу кезінде).
Ем шара сипатыны жйелі трде айталанауына арамастан, рбір ГД сеансы – ауру сезіміне байланысты бала шін кйзелістік жадай (фистула пункциясы, жрек айну, бас ауру жне т.б.). Бл антамыр арнасында, жасушааралы жне жасушадан тыс кеістіктерде толтыруды крт згерістеріне, анны осмолярлыыны тез тмендеуіне келетін ГД дісіні айналмалылыыны нтижесі. Нтижесінде ГД барысында жне одан кейін гипо- жне гипертензия кріністері жиі орын алады. ГД барысындаы гипотензия кріністері те ауыр болуы ммкін: ми ан айналысыны бзылысымен коллапса дейін.
ГД жне баса экстракорпоралды дістерді олдануды шектейтін белгілі факторлар бар:
Ø Баланы салмаыны аз болуы жне осыан байланысты анны адекватты аысын амтамасыз ете отырып тамырлы жолды жзеге асыруды ммкін еместігі.
Ø Жрек-антамыр жеткіліксіздігі.
Ø Жалпы гепаринизация кезінде ан кету ауіптілігіне байланысты болатын геморрагиялы синдром.
Бл жадайларда науастара перитонеалді диализді ткізу крсеткіш болып табылады.
Перитонеалді диализ. ПД кез-келген емдеу мекемесінде жне лемні кез-келген елінде жргізуге болатын жеіл ол жетімді діс. Тжірибеге ке клемде ПД енгізу 80-ші жылдары гемолитикалы-уремиялы синдромнан (ерте жастаы балаларда ЖБЖ дамуыны жиі себебі) лім крсеткішін 6-10% тмендетуге ммкіндік берді.
Жедел ПД арналан жиынты ттікшелер жйесінен, диализдік ерітіндісі бар екі пакеттен, лшегіш цилиндрлерден жне олданылан диализдік ерітіндіні жинауа арналан апшытан трады. йылатын ерітінді жоары цилиндрмен лшенеді жне рса уысына енгізіледі, соден кейін белгілі экспозиция уаытынан кейін рса уысынан тгіледі. Осы уаыт ішінде диализдік ерітіндідегі шлактарды млшері андаы шлактарды млшерімен тееседі. Клем тменгі цилиндрде лшенеді де жинаушы апа тгіледі. Емшараны медбике жргізеді.
ПД-ге арсы крсеткіштер:
Ø Перитонит.
Ø Лапаротомиядан кейін екі туліктен аз уаыт, рса уысында дренаждарды, илеостоманы, ккет жне шап жарытарыны болуы, алдыы рса абырасындаы абынулы рдістер.
Ø Тыныс жетіспеушілігі, себебі рса уысыны сйытыа толуы кпе экскурсиясын нашарлатады.
Келтірілген дістерді ішінде ПД – арапайым, ауіпсіз, тиімді, экономикалы тиімді діс жне оны кез-келген жастаы жне салматаы баланы емдеуге олдануа болады.
азіргі кезде дние жзінде ПД, сіресе педиатрияда, БАЕ- мойындалан дісі болып табылады, ол тіпті ауданды аурухана жадайында да бйрек жетіспеушілігі бар науастара жылдам жне сенімді кмек крсетуге ммкіндік беретін ГД- баламасы болып табылады. Жедел ПД ткізуге пункциялы діс олданылады. Пункция е жиі жасалатын нктелер ортаы сызы бойымен кіндіктен 2 см тмен жне кіндікті жанынан параректальді сызы бойымен. Пункциялы дісті біратар кемшіліктері бар, олар – ішекті, тамырларды заымдау аупі, сонымен атар, катетерді ыса уаыт труы (орташа бір-екі апта).
Біра кп жадайда Тенкхоф катетері олданылады, ол – бір немесе екі дакронды манжеткасы бар жне катетерді ішмайды бітеп алуынан орайтын ртрлі ерекшеліктері бар силиконды ттікше. Ашы діспен арнайы катетерді орналастыранда кіндік тсында немесе кіндіктен кішкене жоары параректальді аймата тері кесіледі, ішперде ашылады, катетер рса уысына кіші жамбаса арай баытталып енгізіледі. Дакронды манжетка ішпердені стіне орналастырылады, ішперде мен манжетканы бірге осып кисетті тігіспен тігеді. Ары арай катетер теріасты каналымен жргізіліп, баса жерден блек тілік арылы шыарылады. Катетерді осы жолмен орналастыранда те сирек жадайда ішке йылан сйытыты тесік арылы сырта ауы аныталуы ммкін, біра мны диализдік ерітіндіні клемін уаытша азайту арылы болдырмауа болады. Диализдік ерітінді арнайы дайындалады жне оны бірнеше трлері бар, олар рамындаы глюкоза, калий млшеріне жне буферлік сиымдылы руа ажет лактат немесе ацетат болуына байланысты ажыратылады. Глюкоза млшеріні ртрлі болуы ультрасзгіні реттеуге ажет, ол жоары болан сайын ерітіндіні осмолярлыы, соан байланысты ультрасзгі де жоары болады. Созылмалы диализді йымдастыранда медициналы, йымдастырушылы-леуметтік параметрлерді арастыру ажет. Тиімділігі бойынша кптеген зерттеулерде длелденгендей екі діс те, дегенмен, соы жмыстарда крсетілгендей, ГД-ге араанда ПД-гі науастарда лім дегейі тмен, сіресе ем бастааннан кейінгі алашы екі жылда. Біра диализ шарасын ткізу жаынан ГД бен ПД ерекшеленеді, оларды райсысыны артышылытары мен кемшіліктері бар.
БСА бар балаларда диализдік емді артынан бйрек трансплантациясын жасау масатында ана бастауды маызы бар, себебі диализдік емні мерзімі шектеулі. кінішке орай, диализ бйректі жоалан гуморальді ызметтеріні орнын баса алмайды. Балалы ша – бл баланы белсенді суі мен дамуы, аасы жне жынысты дамуы алыптасатын кезе. Бйректі гуморальді ызметтерін медикаментозды жолмен толтыру лі толы шешілмеген мселе, сондытан баланы трансплантацияны кту уаыты 1-2 жылдан аспауы керек, ал жалпы дамуы мен бой суі тежелуі, бйрек остеодистрофиясы белгілері кшейе бастаса одан да аз уаыт ішінде жасалуы керек.
Бйрек трансплантациясы БСА- терминалді сатысын коррекциялауды отайлы дісі болып табылады.Бйрек трансплантациясын жасауа балаларда абсолютті арсы крсеткіштер жо.
Емдеу мен диализ жасауды ажет ететін салыстырмалы, уаытша арсы крсеткіштерге атерлі ісіктер немесе трансплантатта рецидив дамыту аупі жоары кейбір аурулар (гемолитикалы-уремиялы синдром, геморрагиялы васкулит) жатады. Балалара мше беретіндер ересек донорлар. азастанда айтыс болан балаларды донор ретінде пайдалануа зады негіздер жо. мндай тжірибені олданатын Батыс елдерінде 10 жаса дейінгі балаларды бйректеріні трансплантацияа жарамдыы аз деп саналады.
Ересек адамны бйректеріні лшемі оларды тіпті ерте жастаы балаа да салуа ммкіндік береді. Баланы бойы 70 см, ал салмаы 7 кг боланда оан ересек донорды бйрегін ондыруа болады. Ересек донордан алынан трансплантатты орналастыруа тіпті осындай кішкентай баланы ішперде сыртындаы кеістігінде орын бар. Трансплантация шін балалара мйіттен алынан бйрек, сонымен атар тірі туысты донор мшелері де олданылады. Донор реципиентпен ан тобы бойынша йлесімді болуы керек, оны айаспалы лимфоцитотоксикалы сынамасы теріс болуы тиіс (донор лимфоциттері мен рецепиент сарысуын араластыранда цитолизді болмауы). Сонымен атар, гистосйкестікті басты локусыны (HLA) антигендеріні сйкес келуі де дрыс.
Бйрек ондырудан кейін бала трансплантатты ызметіні барлы кезеінде ажырауды алдын-алуа баытталан иммуносупрессивті ем абылдауы тиіс. Иммуносупрессия режимін тадауды негізгі принципіне 2-3 препаратты аз млшерде бірге олдану жатады. Препаратты тадау жанама серлеріні болуына жне оларды айындылы дрежесіне туелді. Бой суіні тежелуі, остеопороз, катаракта, диабет сияты кріністер стероидтарды аз млшерде олдануа немесе тіпті оларды тотатуа крсеткіш болып саналады. зекшелерді атрофиясымен, артериологиалиноз жне артериосклерозбен жретін демелі созылмалы нефропатия, артериалды гипертензия, ызыл иек гиперплазиясы, гирсуитизм, лимфопролиферативті аурулар, шартты патогенді вирустарды белсенуі (цитомегаловирусты инфекция, Эбштейн-Барр вирусы) А циклоспоринін (Сандиммун Неорал) толы тотатуа немесе млшерін азайтуа себеп болып табылады. Азатиопринні жанама серлеріне сйек кемігіне улы сер крсетуі жне холестаз жатады. Соы жылдары азатиопринге балама ретінде мофетил микофенолаты (Селлсепт) олданылуда. Оны иммуносупрессиялы сері айыныра жне сйек кемігіне атысты белсенді сері аз. Біра бл препаратты асазан ішек жолына жанама сері бар. Шетелдік тжірибеде жоарыда айтыландардан баса иммуносупрессия шін рапамицин мен такролимус олданылады.
Осы аидалара сйене отырып, балаа жанама серлері аз жне мір сру сапасына кері серін тигізбейтін иммуносупрессия режимі тадалады. Бйрек трансплантациясы жасалан науастарды жргізуді ерекшеліктеріні кптігіне байланысты жалпы профильдегі педиатрларды бл балалармен жмыс істеуге ммкіндігі жо. Трансплантациялы орталытан шыарыланнан кейін бала нефролог-трансплантологпен тыыз байланыста болуы керек. Алашыда апта сайын, ал 2-3 жыл ткен со жылына бір рет баылаулы тексерілу жеткілікті, бл детте амбулаторлы жадайда жзеге асырылады.
Трансплантат ызметі жоаланнан кейін перитонеалді диализге айта оралу болуы ммкін немесе ішперде ызметі жоаланнан кейін ГД-ге ауыстыру, ары арай айта трансплантация жасауа дайындау жне т.б. Барлыы стті болан жадайда БАЕ- дамуыны заманауы дегейі бірнеше онжылдар белсенді леуметтік-саталан жне толыанды мір сруді болжауа ммкіндік береді.
Негізінен нефрологиялы ызмет арсеналында бйрек ызметі жоалан науастарды емдеуді 3 дісі де болуы керек: ПД, ГД жне трансплантация. БСА-ны терминальді сатысы бар науастара кмек беруді йымдастыруда р дісті зіндік орны бар, жне бір элементіні болмауы айылы салдара келеді.
Орытынды
Дние жзінде БСА бар науастар саны айын артып келеді, сіресе балалар арасында, сондытан БСА бгінгі тада оамды денсаулы сатауды басты мселелерді бірі болып отыр, ол келесі онжылдыта эпидемиялы ауымдара жетуі ммкін.
Заманауи деректер нефрологияны денсаулы сатауды е шыынды саласы екендігін растайды. Шыынны кп блігі бйрек алмастыру емін жргізуге жмсалады. Осыан байланысты науаса зияны жо, біра шыынды азайтатын дістерді іздестіру маызды. Осындай баыттарды бірі БСА ерте анытау жне ренопротекция шараларын жргізу. Егер БАЕ-н бастау уаытын зартуа ммкін болса, онда оны ткізуге кететін шыын да азаюы ммкін. Дер кезінде жргізілген рационалді ем ауруды деуін жне асынуларды дамуын болдырмайтынын немесе бседететінін, сонымен атар жрек-антамыр ауруларыны аупіні алдын-алатынын жне тмендететінін крсететін кптеген длелдер бар. Біра БСА- арнайы кріністеріні болмауына байланысты диагностикада иынды туызады, сіресе ерте сатыларында. Орта есеппен демелі БСА бар науастарды 30% жуыы мамандандырылан кмекке з уаытында жіберілмейді. Бл з кезегінде БСА бар науастар арасында лім жиілігіні жоарылауына ыпал етеді.
БСА- болуы жаымсыз салдарларды даму ытималдыымен жреді, бл ауіппен бааланады. БСА кезіндегі негізгі ауіптер – ТБЖ-не келетін бйректік рдісті деуі. Сондытан БСА-ны ерте анытау нефропатия деуін баяулатады, кейбір жадайда тіпті бйрек ызметіні жойылуыны алдын-алады. Оны стіне, балаларда шуматы ызметті тмендеуі органопротективті емді за уаыт олдананда алпына келуі ммкін. Ерте сатыдаы ренопротекция ШСЖ- жоарылауына ыпал етеді, жне жоалан бйрек ызметін алпына келтіруге ыпал етуі ммкін.