II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Внебольничная пневмония у взрослых
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Внебольничная пневмония у взрослых
2. Код протокола:
3. Код (-)ы МКБ -10:
J13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 – Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 – Бактериальн.пневмония, не классифицирован. в других рубриках (исклю чены: пневмония, вызван.Chlamydia spp-J16.0 и «болезнь легионеров»-А48.1)
J15.0 - Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 - Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 - Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3 - Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 - Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 - Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 - Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицател. бактериями
J15.7- Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 - Другие бактериальные пневмонии
J15.9 - Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 - Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не
классифицированная в других рубриках
J16.0 - Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8 - Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17* - Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0* - Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031., коклюше – А37.)
J17.1*- Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2* -Пневмония при микозах
J17.3*- Пневмония при паразитозах
J17.8* -Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8)
J18 – Пневмония без уточнения возбудителя
* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония»
4. Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С, D – уровни доказательности
АБП - антибактериальные препараты
АБТ - антибактериальная терапия
АД - артериальное давление
ВП - внебольниная пневмония
ГКС - глюкокортикостероиды
ДВС - диссеминированное внутрисосудистой свертывание
ДН - дыхательная недостаточность
ИБЛ - интерстициальные болезни легких
ИВЛ - инвазивная вентиляция легких
КИ - клиническое исследование
КТ - компьютерная томография
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ЛФ - лекарственная форма
МБТ - микобактерии туберкулеза
МКБ - международная классификация болезней
НИВЛ - неинвазивная вентиляция легких
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПРП - пенициллинрезистентный пневмококк
ПЦР - полимеразно цепная реакция
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЦВД - центральное венозное давление
ЦМВ - цитомегаловирус
РаО2 - парциальное напряжение кислорода (в крови)
РаСО2 - парциальное напряжение углекислого газа (в крови)
SаO2 - сатурация (процентное насыщение) крови кислородом
5. Дата разработки протокола: 2013 г.
6. Категория пациентов:амбулаторные и стационарные взрослые пациенты с диагнозом внебольничная пневмония.
7. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, семейные, пульмонологи амбулаторных учреждений и стационаров, реаниматологи.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение:Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
9. Клиническая классификация:
9.1 Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.1). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.
Таблица 1 - Классификация пневмонии (R.G.Wunderink,G.M.Mutlu,2006; с изменен)
| Внебольничная пневмония | Нозокомиальная пневмония | Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи |
| I. Типичная (у пациентов с отсутствием нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. | I. Собственно нозокомиальная пневмония. II.Вентилятор-ассоциированная пневмония. III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию. | I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес; б. госпитализация (по любому поводу) в течение 2 суток в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение 30 суток; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания. |
Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcareassociated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.
9.2 ВП делятся по степени тяжести. Критерии тяжести пневмонии:
1. Легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
2. Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
3. Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения 4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.
9.3 Этиология.ВП обычно вызывается следующими возбудителями:
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция.
Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.
9.4 Осложнения ВП:
- Плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
- Эмпиема плевры;
- Деструкция/абсцедирование легочной ткани;
- Острый респираторный дистресс-синдром;
- Острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.2)
Таблица 2 - Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
| Степень | РаО2, мм рт. ст. | SаO2, % | РаСО2 |
| Норма | > 80 | > 95 | 36-44 |
| I | 70—79 | 90—94 | < 50 |
| II | 50—69 | 75—89 | 50-70 |
| III | < 50 | < 75 | > 70 |
- Инфекционно-токсический (септический) шок;
- Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
- Перикардит, миокардит;
- Нефрит и др.
10. Показания для госпитализации:
Выбор места лечения – основной вопрос при наличии диагноза ВП. Согласно современным принципам, значительное число взрослых пациентов с ВП может лечиться на дому.
В этой связи актуальны критерии (показания) для госпитализации.