Антибактериальная терапия.

Характеристика основных классов АБП, применяемых при ВП:

-лактамные антибиотики.Занимают важное место в лечении ВП, что обусловлено их бактерицидным действием в отношении основных возбудителей ВП (S.pneumoniae), низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП.

Наибольшее значение у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами -лактамаз – амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин активен в отношении S.pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, не продуцирующие -лактамазы. Обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, редко вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Ингибиторзащищенные аминопенициллины активны в отношении -лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам -лактамазы.

У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторозащищенные аминопенициллины, а также цефалоспорины III генерации (цефотаксим, цефексим и цефтриаксон), которые обладают высокой активностью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, H.influenzae, M.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий.

Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Основной недостаток всех -лактамных АБП - отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila)

Макролиды.Достоинством макролидов наряду с их действием на S.pneumoniae является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с -лактамными антибиотиками.

Макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин) являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), легионеллезной пневмонии.

Кларитромицин, спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение при ступенчатой терапии ВП.

Фторхинолоны (респираторные).Наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), которые действуют практически на все возбудители ВП, включая ПРП, -лактамазопродуцирующие штаммы H.influenzae; причем их активность в отношении микоплазм, хламидий и S.aureus выше по сравнению с фторхинолонами ранних поколений (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

Наличие пероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксифлоксацин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую клиническую эффективность по сравнению с макролидами, -лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализированных больных ВП.

Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae и «атипичных» возбудителей при ВП применять нецелесообразно.

Карбапенемы.Среди карбапенемов самый перспективный для лечения ВП - эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП.

Клиническая и микробиологическая эффективность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов с ВП. Достоинством препарата является возможность его однократного применения в сутки.

Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.).

 

Оксазолидиноны.Единственным оксазолидиноном, эффективным при ВП доказанной или предполагаемой пневмококковой этиологии, является линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureus; наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат у госпитализированных пациентов для ступенчатой терапии.

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях. Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.5). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся между по этиологической структуре и тактике АБТ.

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (уровень С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (уровень D) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (уровень А).

Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

Вторая группа пациентов: с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП 2 дней, что влияет на этиологию и обуславливает неблагоприятный исход заболевания.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. В качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/ сульбактам. Возможно назначение комбинации -лактама и макролида. Альтернативой может быть применение респираторного фторхинолона.

Таблица 5 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях

Клинический «сценарий»	Антибиотики выбора
Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 месяца АБП, или возраст <60 лет	Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с Или Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с
Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 месяца АБП, или возраст 60 лет	Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или Амоксициллин/ сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с ± макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с или Респираторный фторхинолон (внутрь) Левофлоксацин 500 мг 1 р/с Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с или Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*) Цефексим вн 400 мг 1 р/с Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м
*В случае невозможности приема препарата внутрь или при отсутствии возможности госпитализации пациента и проведения лечения на дому

Парентеральное введение АБП в амбулаторных условиях при ВП не имеет доказанных преимуществ перед пероральным. Они могут применяться лишь в единичных случаях (низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности госпитализации). Может применяться цефтриаксон внутримышечно, возможно сочетание с макролидами (уровень D).

Антибактериальная терапия ВП в условиях стационара (табл.6).

При выборе АБП у госпитализированных пациентов с ВП учитывается тяжесть заболевания. Согласно вышеуказанным критериям, выделяется две группы пациентов: госпитализируемые в отделение общего профиля или ОРИТ, что предполагает отличную этиологию и обуславливает возможный неблагоприятный исход заболевания.

Таблица 6 – Антибактериальная терапия в условиях стационара

Клинический «сценарий»	Антибиотики выбора
Отделение общего профиля	Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам (в/в, в/м) ± макролид (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин) (внутрь, в/в) или Неантисинегнойные цефалоспорины III ген(цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) (в/в, в/м) ± макролид(внутрь, в/в) или Неантисинегнойный карбапенем(эртапенем)в/в, в/м или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Отделение интенсивной терапии без факторов риска P. aeruginosa	Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам +макролид (в/в) Неантисинегнойные цефалоспорины III ген(цефотаксим, цефтриаксон) (в/в) + макролид (в/в) или Неантисинегнойный карбапенем(эртапенем)(в/в) ± макролид (в/в) или Респираторный фторхинолон (в/в) + цефотаксим/цефтриаксон (в/в)
Отделение интенсивной терапии с факторами риска* P. aeruginosa	Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин, тикарциллин, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) в/в, Антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) в/в Монобактамы (азтреонем) в/в, Антисинегнойные карбапенемы (меропенем, имипинем, дорипенем) + Ципрофлоксацин или аминогликозид (амикацин, тобрамицин) или Левофлоксацин в/в
*Факторы риска P. Aeruginosa: 1) Недавняя госпитализация по любому поводу; 2) Недавний прием системных антибиотиков (последние 3 месяца), либо терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца 3) Тяжелая ХОБЛ (FEV1 <30%), наличие бронхоэктазов, гипоплазий; 4) Недавние инвазивные исследования (ФБС, ФГДС и др.); 5) Прием оральных стероидов (преднизолон в дозе >10 мг в день) в последние 2 недели

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (уровень В); отсрочка в их назначении на 4 час и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины III генерации, или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами (в/в). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП.

Среди пациентов с тяжелой ВП целесообразно выделять подгруппу с риском наличия P.аeruginosa-инфекции. У пациентов с риском P.аeruginosa все указанные АБП (табл.6) можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами.

При подозрении на наличие ВП аспирационного генеза целесообразно использовать в качестве начальной АБТ амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

Критерии эффективности антибактериальной терапии ВП.Оценка эффективности проводится через 48-72 часа после начала лечения.

Основные критерии эффективности в эти сроки:

- снижение температуры тела,

- уменьшение интоксикации,

- уменьшение дыхательной недостаточности.

При положительном эффекте начатая АБТ продолжается в данном объеме.

Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, лечение признается неэффективным, необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии.

Рекомендации по смене антибиотиков приведены в табл.7. При неэффективности терапии -лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов (уровень С).

Таблица 7 - Выбор АБП при неэффективности стартовой терапии у госпитализированных пациентов

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения
Амоксициллин	Заменить на или добавить макролид При ухудшении состояния заменить на ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины III ген + макролид
Ингибиторозащищенные аминопенициллины	Добавить макролид или заменить на респираторный фторхинолон или на карбапенем (эртапенем)
Цефалоспорины III ген	Добавить макролид или заменить на респираторный фторхинолон или на карбапенем (эртапенем)

 

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП.

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП:2-х этапное последовательное применение двух ЛФ антибиотиков: начало лечения с парентеральных с последующим переходом на пероральный прием АБП после стабилизации состояния пациента.

Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять по следующим критериям:

• температура тела <37,5 C при двух измерениях с интервалом 8 час;

• уменьшение одышки;

• отсутствие нарушения сознания;

• положительная динамика других симптомов заболевания;

• отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;

• согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.

Обычно при нетяжелой ВП возможность перехода на пероральный прием антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Для ступенчатой терапии используют: амоксициллин/ клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин.

Продолжительность антибактериальной терапии.Оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается дискутабельным вопросом.

Основными критериями отмены АБТ при нетяжелой ВП являются:

• нормальная температура тела на протяжении 2-3-х суток после начала АБТ;

• уменьшение кашля

• уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты;

• положительная динамика других симптомов.

При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней (уровень С).

При тяжелой ВП АБТ обычно проводится не менее 10 дней (уровень D).

Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P.aeruginosa (не менее 14 дней) (уровень С), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально.

При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7-14 дневного курса АБТ, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции длительность лечения определяется индивидуально (уровень С).

Таблица 8 - Ошибки при проведении антибактериальной терапии ВП:

Назначение	Комментарий
По выбору препарата (нетяжелая ВП)
Гентамицин	Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей
Ампициллин внутрь	Низкая биодоступность (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Цефазолин	Низкая активность в отношении S.pneumoniae, отсутствие значимой активности в отношении H.influenzae
Ципрофлоксацин	Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae
Доксициклин	Высокая резистентность S. pneumoniae
Ко-тримаксозол (бисептол)	Отсутствие активности в отношении S.Pneumoniae и H.influenzae
Респираторные фторхинолоны как стартовая терапия	Нецелесообразно использование в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска терапевтической неудачи (сопутствующие заболевания, предшествующий прием АБТ)
По выбору препарата (тяжелая ВП)
-лактамы (в т.ч. цефотаксим, цефтриаксон) в качестве монотерапии	Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L.Pneumophila
Карбапенемы (имипенем, меропенем) в качестве стартовой терапии	Могут использоваться при аспирации и подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa (кроме эртапенема). Экономически не оправдана стартовая АБТ.
Антисинегнойные цефалоспорины III ген (цефтазидим, цефоперазон)	Уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa
По выбору пути введения
Внутримышечное введение антибиотиков при тяжелой ВП	Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток
По срокам начала терапии
Позднее начало антибактериальной терапии	Отсрочка с назначением антибиотиков с момента госпитализации на 4 час и более существенно ухудшает прогноз
По длительности терапии
Частая смена АБП в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности	Смена АБП в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности, и/или непереносимости является нецелесообразной.
Продолжение АБТ до полного исчезновения всех клинико-лабо-раторных отклонений	Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению АБТ. Основные критерии отмены антибиотика (см.выше)

 

Другие группы медикаментозных препаратов при лечении ВП:

При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, бизолвон, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).

Возможно назначение препаратов рефлекторного действия, экспекторантов (обычно, отхаркивающие травы) внутрь.

Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.

Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе экспекторанты, муколитики, бронхолитики.

В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.

При наличии показаний примененяются вазопрессоры.

При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты.

При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном сидроме и сохранении затяжного кашля возможно применение противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид), при их неэффективности глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флютиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.)

В случае дыхательной недостаточности необходимо проведение кислородотерапии,которая показана также при наличии любого признака:

• ЧДД >20 в мин;

• Наличие гипоксемии (SaО2 92% или РаО2 60 мм рт. ст.);

• Наличие сопутствующей (фоновой) бронхолегочной патологии (ХОБЛ, легочная гипертензия, периферические отеки, выраженный бронхообструктивный синдром, полицитемия (гематокрит >55%) и др.)

• Тяжелое течение ВП.

Кислородотерапия может проводиться с помощью кислородных концентраторов или централизованной подачи кислорода, с применением назальной канюли или лицевой маски. Наиболее целесообразна малопоточная длительная кислородотерапия, продолжительность которой определяется по улучшению клинических симптомов и нормализации SaО2 (РаО2). Весь период кислородотерапии проводится мониторинг оксиметрии крови, при необходимости газовый состав артериальной крови.

 

Респираторная поддержка.

Вентиляционное пособие.Некоторые пациенты с ВП нуждаются в немедленной госпитализации в ОРИТ с необходимостью проведения респираторной поддержки. Вентиляционное пособие может осуществляться методом НИВЛ (с помощью носовой или лицевой маски), либо методом ИВЛ (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).

Применение дыхательных стимуляторов при острой дыхательной недостаточности не рекомендуется.

Показания для НИВЛ (при условии, что больному не показана немедленная интубация трахеи и ИВЛ):

1. Нарастание работы дыхания (одышка в покое, ЧДД > 20 дых/мин, участие вспомогательной мускулатуры);

2. Гиперкапния (PaCO2 > 45 мм.рт.ст.) и/или прогрессивное ее нарастание;

3. Отсутствие эффекта от кислородотерапии: сохраняющаяся гипоксемия (РаО2 60 мм.рт.ст., SaO290%), расстройства газообмена (PaO2/FiO2 < 300 мм.рт.ст.);

4. Обязательные условия для проведения НИВЛ:

- контактность больного;

- сохранение ясного сознания и адекватной оценки;

- хорошая синхронизация с респиратором.

Положительная динамика в процессе проведения НИВЛ:

- нормальная бронхиальная секреция,

- снижение ЧДД (менее 25 в мин),

- снижение работы дыхательных мышц,

- улучшение оксигенации (SaO2>90%).

Противопоказания для НИВЛ:

- остановка дыхания или парадоксальное дыхание;

- нестабильная гемодинамика (гипотония, инфаркт миокарда, аритмия);

- невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

- избыточная бронхиальная секреция;

- признаки нарушения сознания (возбуждение, сопор, кома),

- неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

- выраженное ожирение;

- активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

- обструкция верхних дыхательных путей;

- дискомфорт от маски.

Показания для ИВЛ при ВП:

• неэффективность или непереносимость НИВЛ;

• остановка дыхания или сердечной деятельности;

• дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;

• нарушение сознания, психомоторное возбуждение, сопор, кома;

• неспособность к эвакуации бронхиального секрета, аспирация;

• ЧСС <50 мин с потерей активности;

• гемодинамическая нестабильность (гипотония с отсутствием ответа на вазоактивные препараты, тяжелые желудочковые аритмии);

• жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно провести НИВЛ;

• наличие совокупности клинико-лабораторных данных: акроцианоз, повышенная работа дыхания (ЧД>30/мин, участие вспомогательной мускулатуры), расстройства газообмена (PaO2<80 мм.рт.ст., SaO2<90% не зависимо от фракции кислорода во вдыхаемой смеси; PaO2/FiO2<300 мм.рт.ст.).

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. При невозможности устранения «критической» гипоксемии возможно применении экстракорпоральной мембранной оксигенации,

 

14.3 Другие виды лечения:

- Лечебная физкультура (ЛФК), массаж грудной клетки, физиотерапия.

- Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при ВП таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез

В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность данных ЛС не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых КИ, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП.

Дополнительные лечебные мероприятия (лечение осложнений ВП):

При наличии осложнений ВП проводится их коррекция.

Плевральный выпот:

- торакоцентез (при наличии свободно смещаемой жидкости толщиной слоя более 1 см на боковой рентгенограмме) с эвакуацией всей или большей части жидкости.

Абсцесс легкого - формирование ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связано обычно с анаэробными возбудителями (Bacteroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др.), нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат возможно в комбинации с ципрофлоксацином, левофлоксацин; или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 недель.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - скопление гноя в плевральной полости. Основные возбудители - анаэробы нередко в сочетание с грамотрицательными аэробными бактериями. В большинстве случаев возможна этиотропная антибактериальная терапия с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.