Обоснование предварительного диагноза
Учитывая характер развития заболевания, можно предположить, что наиболее вероятный диагноз - нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия)
Основным этиологическими факторами развития заболевания явились:
· физическая нагрузка,
· психоэмоциональные нагрузки (стресс),
· обильный прием пищи,
Наличие у больного в анамнезе инфаркта миокарда и в последствии синдрома стенокардии, ухудшение состояния свидетельствует о развитии у больного нестабильной (прогрессирующей) стенокардии.
Предварительный диагноз
Основное заболевание – ИБС. ОКС (нестабильная стенокардия/ОИМ). Перенесенный неQ-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 12.04.15. ЧТБКА ПМЖА от 30.06.15. Артериальная гипертензия IIIст, риск IV.
Фоновое заболевание – Ожирение II степени.
Осложнения: ХСН I ст, II ФК.
План обследования
Цель | Методы |
Установить этиологию заболевания | Тщательный сбор анамнеза, выявление факторов риска, биохимический анализ крови (выявление возможного повышения уровня холестерина, глюкозы), суточное мониторирование АД |
Подтвердить диагноз, исключить повторный инфаркт миокарда, острую аневризму | Биохимический анализ крови (липидограмма, АЛТ, АСТ, КФК, КФК-МВ, уровень холестерина, острофазовые показатели – С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, циркулирующие иммунные комплексы), ЭКГ, суточное мониторирование по Холтер, Доплер-ЭХОКГ (подтвердить отсутствие ЭКГ изменений характерных для инфаркта миокарда, подтвердить отсутствие поражений миокарда) |
Подтвердить наличие нарушения коронарного кровотока | Нагрузочные пробы (выявить снижение толерантности к физической нагрузке), Доплер-ЭХОКГ |
Установить наличие поражений органов-мишеней | Сердце и легкие: Рентгенография органов брюшной полости (выявить гипертрофию отделов сердца, изменение его конфигурации, изменения в легких) Почки: УЗИ почек (для исключения поражений почек, вызванных артериальной гипертензией) Органы зрения: Осмотр глазного дна (исключить поражение сетчатки) |
Окончательный диагноз:
Основное заболевание – ИБС. Нестабильная стенокардия IB. Перенесенный неQ-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 12.04.15. ЧТБКА ПМЖА от 30.06.15. Артериальная гипертензия IIIст, риск IV.
Фоновое заболевание – Ожирение II степени.
Осложнения: ХСН I ст, II ФК.
План лечения
Цели | Задачи | Средства и методы |
Воздействие на этиологию | Воздействие на факторы риска Контроль образования атеросклеротических бляшек | Коррекция питания Уменьшение нервно-психической травматизации Статины - Аторвастатин |
Воздействие на патогенез | 1. Профилактика тромбообразования 2. Снижение преднагрузки на сердце (снижение венозного возврата) 3. Снижение ОПСС и постнагрузки на сердце 4. Снижение потребности миокарда в кислороде | Тромбо АСС Нитраты (моночинкве) Ингибиторы АПФ (фозикард) Бета-блокаторы (бисопролол) |
Симптоматическое лечение | Устранение болевого синдрома | Нитраты (моночинкве) |
Rp.: Tab. Trombo ASS 0.1
D.t.d. N 10
S: по 1 таб. 1 р/д
Rp.: Tab. Atorvastatini 0.02
S.: по 1 таб. 1 р/д
Rp.: Tab. Fosicardi 0.0025
S.: по 1 таб. 2 р/д
Rp.: Tab. Bisoprololi 0.01
S.: по 1 таб 1 р/д утром
Rp.: Tab. Monochinqae 0.04
D.t.d. N 10
S.: по 1 таб. 2 раза в день
Дневник курации
13.07.16г.
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на нехватку воздуха при физической нагрузке, небольшую общую слабость и головную боль. АД=110/70 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=62 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.
Лечение согласно рекомендациям.
14.07.16г.
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на небольшую слабость и головную боль. АД=140/90 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=67 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.
Лечение согласно рекомендациям.
15.07.16г.
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на плохой сон. АД=120/80 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=64 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.
Лечение согласно рекомендациям.