Выделяют клинико-реабилитационные группы (КРГ).
КРГ 1: группа ранней реабилитации.
КРГ 1.1:
• острые проявления ИБС (острый инфаркт миокарда);
• после оперативного лечения ИБС, независимо от первичности или повторности инфаркта миокарда, оперативного вмешательства и от наличия и тяжести инвалидности до настоящего случая заболевания и оперативного лечения.
Это пациенты находятся на лечении в «острых» стационарах (ОАРИТ, кардиохирургия, кардиология).
КРГ1.2:
• пациенты в ранней фазе хронической ИБС (впервые возникшая стенокардия напряжения давностью до 1 месяца)
• ССН ФК 1,2 (при отсутствии показаний для госпитализации);
• впервые диагностированная ИБС (давностью до 1 месяца) при отсутствии или с легкими последствиями на органном уровне.
Это пациенты находятся на амбулаторном лечении.
КРГ:2: группа пациентов хронической ИБС.
КРГ2.1: пациенты с острыми проявлениями ИБС; после оперативного лечения ИБС, находящиеся в отделении ранней медицинской реабилитации.
КРГ 2.2:
• пациенты с хронической ИБС в фазе реабилитации на амбулаторном этапе с проявлениями последствий заболеваний в виде стойких ограничений жизнедеятельности;
• больные с инфарктом миокарда, после оперативного лечения ИБС при наличии противопоказаний к проведению реабилитации в стационарном отделении ранней медицинской реабилитации.
КРГ 3: признанные инвалиды, вследствие ИБС.
КРГ 3.1: пациенты с высоким реабилитационным потенциалом.
КРГ 3.2: пациенты со средним реабилитационным потенциалом.
КРГ 3.3: пациенты с низким реабилитационным потенциалом.
Инфаркт миокарда остается одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. За последние 20 лет смертность в связи с инфарктом миокарда у мужчин в возрасте 35–44 года возросла на 60 %. В абсолютном большинстве случаев (95 %) острый инфаркт миокарда возникает в результате тромбоза коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки.
Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз «инфаркт миокарда» ставится при наличии как минимум двух из трех следующих критериев:
· болевой синдром;
· изменения электрокардиографии (ЭКГ);
· характерная динамика сывороточных маркеров.
В случае кардиологической реабилитации определены три основных направления в соответствии с 3 основными фазами реабилитационного процесса:
1.Стационарная (которая включает лечебно-реабилитационный этап и этап ранней стационарной медицинской реабилитации).
2.Ранняя амбулаторная.
3.Долгосрочная амбулаторная (амбулаторно-поликлинический или домашний этапы реабилитации).
Этапность реабилитации больных инфарктом миокарда:
• 2-х этапная система реабилитации предусмотрена в отношении больных, имеющих противопоказания для реабилитации в стационарном отделении реабилитации, отказавшимся от прохождения этого этапа в стационарном отделении реабилитации (стационар, амбулаторный этап).
• Стационар: 10-15 дней
(10 дней при 1 КТ ИМ, 13 дней – при 2 КТ, 15 – при 3 КТ ИМ).
При осложненном течении – индивидуально.
3-х этапная система предусмотрена для больных, достигнувших 3б ступени активности, при отсутствии противопоказаний для реабилитации в стационарном отделении реабилитации:
1. стационар,
2. стационарное отделение реабилитации,
3. амбулаторный этап.
• Сроки: стационар: 10-15 дней (10 дней при 1 КТ ИМ, 13 дней – при 2 КТ, 15 – при 3 КТ ИМ).
Стационарное отделение реабилитации: 16 дней.
Противопоказания для направления больных ИМ в стационарное отделение реабилитации:
• ХСН III стадии (по Стражеско - Василенко).
• Выраженные нарушения ритма (ЭС высоких градаций по Лауну, пароксизмы), кроме постоянной формы МА.
• Некорригированная полная АВ блокада.
• Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.
• Аневризма сердца и аорты с ХСН выше II а стадии (по Стражеско -Василенко).
• Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания.
Принципы и задачи реабилитации:
1. Отказ от курения и приема алкоголя.
2. Уменьшение массы тела.
3. Нормализация АД.
4. Улучшение липидного профиля.
5. Повышение толерантности к физической нагрузке.
6. Оптимизация режима нагрузок.
7. Улучшение психоэмоционального состояния.
8. Предупреждение поражения органов-мишеней и развития клинических проявлений.
9. Сохранение социального статуса.
10. Предупреждение инвалидности.
11. Наиболее полный возврат к труду.
I. Кинезотерапия.
Мероприятия по физической реабилитации должны проводиться при отсутствии следующих противопоказаний:
• симптомы кардиогенного шока (бледность, холодный пот, низкое АД),
• симптомы ОСН (отек легкого, сердечная астма),
• тяжелый синдром аритмии (полная АВ-блокада, над- и желудочковая тахикардия, групповая ЭС),
• синдром стенокардии,
• повышение температуры выше 38 С.
Физическая реабилитация больных ОИМ проводится в соответствии с функциональным состоянием больных – классом тяжести (ФК) состояния больных, которое определяется в зависимости от вида ОИМ, тяжести осложнений ОИМ, наличия и выраженности ХКН (синдрома стенокардии).
На стационарном этапе условно принято различать 4-е ступени физической активностипациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.
Программы физической реабилитации на каждой ступени двигательной активности пациента:
• объем бытовых нагрузок,
• лечебная гимнастика,
• прогулки по коридору,
• ходьба по лестнице,
• тренирующая дозированная ходьба,
• физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров,
• физические тренировки (велотренировки, тренировки на тредмиле),
• сроки активизации пациентов в зависимости от класса тяжести ОИМ.
Одним из основных принципов построения программы физической реабилитации при ОИМ, перевод пациента от одной ступени активности к другой является постепенное расширение двигательных режимов, которое регламентируется ФК тяжести состояния.
Ступени двигательной активности:
1. Стационарный этап: I – IVа (IIIб)
2. Стационарное отделение МР: IVа – IVг
3. Амбулаторный этап: V – VII.
Критерии расширения двигательного режима:
Активность в пределах 1 ступени разрешается после купирования ангинозного приступа и тяжелых осложнений (кардиогенного шока, отека легких, тромбоэмболий, клинической смерти, тяжелых аритмий).
Активность в пределах 2 ступени разрешается при:
· удовлетворительной реакции на режим I ступени, без новых осложнений,
· стабилизации АД (в случаях его чрезмерного снижения на предшествующем этапе),
· отсутствии на ЭКГ признаков расширения зоны некроза,
· отсутствие тяжелых повторных приступов стенокардии
Активность в пределах III ступени активности разрешается при :
• адекватной реакции на режим II ступени,
• при отсутствии:
• новых осложнений, приближении сегмента ST к изоэлектрической линии и формировании коронарного зубца Т,
• частых (более 5 в сутки) приступов стенокардии напряжения,
• отрицательной ортостатической реакции (снижения АД, вестибулярных расстройств, признаков ухудшения церебрального кровообращения),
• ХСН II А стадии и выше,
частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 дня и более) и нарушений проводимости, сопровождающихся резкими гемодинамическими сдвигами.
Активность в пределах IV ступени разрешается при :
• удовлетворительной реакции на режим предыдущей ступени;
• отсутствии:
• новых осложнений,
• частых приступов стенокардии напряжения (более 5 в сутки) и покоя (более 1 раз в сутки),
• ХСН II А стадии и выше,
• частых пароксизмальных нарушений ритма(1 раз в 2 дня) и нарушений проводимости, сопровождающихся резкими гемодинамическими сдвигами.
Оценка адекватности нагрузки при расширении двигательной активности:
Нагрузка считается адекватной, если при предлагаемой активности:
• ЧСС возрастает не более чем на 20 ударов в 1 минуту или
• ЧСС урежается - на 10-12 ударов в 1 минуту;
• ЧД возрастет на 6-9 в 1 минуту;
• САД возрастает не более чем на 20-30- мм. рт. ст;
• ДАД – на 10-20 мм. рт. ст;
• АД снижается не более чем на 10 мм. рт. ст.
Выделяют:
1 ступень двигательной активности (начинается в 1-й день у пациента с не осложненным инфарктом миокарда, 2–3-й день –– у пациента с инфарктом миокарда тяжелой или средней тяжести):
а) поворот на бок, движение конечностями, пользование подкладным судном, умывание лежа на боку, пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 р/д по 10-20 мин, прием пищи сидя в постели с приподнятым на 450головным концом,
б) То же+присаживание с помощью медперсонала на постели, свесив ноги, на 5-10мин (первое присаживание - под контролем инструктора ЛФК) 2-3 р/д; бритье, чистка зубов, умывание сидя.Комплекс упражнений № 1 (лежа на спине). Продолжительность этапа –– 1–3––4–6 дней.
2 ступень двигательной активности.
а) То же + боле длительное присаживание (до 20мин) на краю кровати, свесив ноги 2-3 р/д; прием пищи сидя, пользование туалетом. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле. Комплекс упражнений №1 (лежа на спине) + физические тренировки мелких мышечных групп.
б) То же + ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом, мытье ног с помощью персонала, одевание. Комплекс №2 (сидя, индивидуально+ физические тренировки мелких мышечных групп. Психологическое тестирование. Продолжительность этапа –– 2-3 – 4-6 дней.
3 ступень двигательной активности
а) Те же бытовые нагрузки, положение «сидя» без ограничений, выход в коридор, прогулка по коридору до 150 м в 2-3 приема.
Комплекс упражнений №2 (сидя, индивидуально) + физические тренировки мелких мышечных групп. Ранняя велоэргопроба, ИП.
б) То же + прогулки по коридору до 300 м в 2-3 приема, освоение подъема по лестнице на 1 пролет под контролем инструктора. Велотренировки. Дозированная ходьба. Комплекс упражнений №2 (сидя, индивидуально).
Продолжительность этапа –– 3 – 4-6 дней.
Противопоказания для проведения интенсивных физических тренировок (на тренажерах) в раннем периоде ОИМ:
· стенокардия покоя,
· ХСН IIБ, III стадии,
· выраженная дыхательная недостаточность,
· аневризма сердца и сосудов,
· стойко высокое АД (САД > 180, ДАД > 120 мм рт. ст)
· острый тромбофлебит,
· СОЭ выше 25 мм рт. ст,.
· частая экстрасистолия,
АВ-блокада II , III ст.
Критерии плохой переносимости физических тренировок:
• приступ стенокардии при ФН,
• появление аритмии (кроме редкой ЭС), выраженная тахикардия,
• одышка,
• значительные колебания АД (повышение САД более чем на 40 мм.рт.ст., ДАД – более чем на 10 мм рт. ст, падение САД на 10 мм. и более),
• замедление восстановления пульса и АД,
• появление резкой слабости, дискомфорта,
• акроцианоз или побледнение кожных покровов.
Формула расчета индивидуального темпа ходьбы поле проведенной ВЭП:
Р = 0,029х + 0,12у + 72,212
Р- индивидуальный темп ходьбы
Х -пороговая мощность нагрузки (кгм/мин),
У – ЧСС на высоте нагрузки.
4 ступень двигательной активности Отличительной особенностью этого этапа является выход пациента на прогулку. В летний период с 10–15 мин по двору; в зимнее время –– выход на крыльцо с 10–15 мин.
а) Бытовые нагрузки: прогулки по коридору без ограничений, освоение подъема по лестнице на 1 этаж, выход на прогулку при темпе ходьбы 70-80 шагов в 1 мин на расстояние 300 м. Полное самообслуживание. Душ. Лечебная гимнастика, физические тренировки: Комплекс упражнений №3(сидя, стоя, групповые в «слабой» группе) + ФТ( велотренажер; стэппер, тредмил) и дозированная ходьба.
День болезни:1 КТ - 10-13**,2 КТ - 13-14**,3 КТ - 15-17***,4 КТ - индивидуально
б) ступень Бытовые нагрузки: То же + прогулки по улице при темпе ходьбы 80 шагов в 1 мин на расстояние до 600 м. Лечебная гимнастика, физические тренировки. Комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые занятия) + ФТ (велотренажер; стэппер, тредмил) + дозированная ходьба. День болезни:1 КТ - 14-17**, 2 КТ - 16-18**, 3 КТ – 18-20***, 4 КТ – индивидуально.
в) ступень. Бытовые нагрузки: То же + ходьба по улице на расстояние 750-1500 м; часть расстояния (350-700 м) – ходьба в темпе 85-90 шагов в 1 мин. Лечебная гимнастика (комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые занятия в «сильной» группе), физические тренировки: велотренажер; стэппер, тредмил) и дозированная ходьба. День болезни:1 КТ – 18 -20**,2 КТ – 19 -20**, 3 КТ – 20 - 24***,4 КТ – индивидуально.
г) ступень: Бытовые нагрузки: То же + дозированная ходьба по улице в темпе 85-90 шагов в 1 мин или 100-110 шагов в 1 мин (индивидуально) на расстояние 750-1500 м в 2-3 приема.
Прогулки по улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 70 - 100 шагов в 1 мин, индивидуально в оптимальном для больного темпе. Повторная велоэргометрия.
Лечебная гимнастика, физические тренировки: комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые занятия в «сильной» группе) + физические тренировки.День болезни: 1 КТ – 21 -23**, 2 КТ – 22 -24**, 3 КТ – 23 - 27***, 4 КТ – индивидуально.
** (***) - для больных старше 60 лет, или при наличии сопутствующей АГ, СД, ПИКС (возраст значения не имеет)- срок удлиняется на 2 дня.
Лица, достигшие 4г ступени активности переводятся на амбулаторный этап медицинской реабилитации.
Физическая реабилитация на амбулаторном этапе включает:
• занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, спортивные игры;
• интенсивные физические тренировки по показаниям;
• физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, а в дальнейшем - в связи с профессиональными обязанностями.
5 ступень. Лечебная гимнастика — 25 мин. Тренировочная ходьба — 1 км 3–5 раза в день 80–100 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 100 уд/мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Разрешено посещение концертов, кино.
6 ступень. Лечебная гимнастика — 30–40 мин. Включаем элементы спортивных игр не состязательного характера. Тренировочная ходьба — 2 км 4–6 раз в день 110 шаг/мин или индивидуально, но не менее 80. Продолжительность пиковых нагрузок — 3–6 мин, 4–6 раз в день. Пешие прогулки –– 4–6 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Небыстрые танцы. Разрешено посещение концертов, кино.
7ступень. Лечебная гимнастика не менее 35 мин. Тренировочная ходьба 2–3 км 3–5 раза в день 110–120 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки — 100 уд./мин. Продолжительность пиковых нагрузок 3–6 мин, 4–6 раз в день: велотренажер. Пешие прогулки –– 7–10 км. Быстрые танцы.
Спортивные игры по облегченным правилам — 15–30 мин. Дальнейшее расширение двигательного режима проводится индивидуально с учетом толерантности пациента к физической нагрузке.
Программу кинезотерапии составляют с учетом ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, и достигнутой перед выпиской из стационара толерантности к физической нагрузке.
Упражнения должны быть регулярными и систематическими. Простота используемых методик –– важное условие их применения. При их выборе нужно учитывать не только клинико-инструментальные показатели деятельности ССС, но и степень тренированности пациента, его двигательных навыков, а также его желание и готовность заниматься по предлагаемой методике.
В зависимости от ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе рекомендуется следующий объем физической активности.
Функциональный класс–I: а) кинезотерапия –– занятия лечебной физической культурой (ЛФК) в тренирующем ритме продолжительностью до 30–40 мин, с максимальной ЧСС до 140 уд/мин; участие в организованных группах здоровья по месту жительства;
спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон –– при имевшихся ранее навыках) без элементов соревнования –– до 30–40 мин, плавание, лыжи, велосипед, ходьба в темпе 110–120 шаг/мин с периодами кратковременного (2–3 мин) ускорения до 130–140 шаг/мин (расстояние, проходимое за день –– до 10 км в 2–3 приема), допускаются пробежки (1–3 мин) в среднем темпе.
б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка квартиры, приготовление пищи; работа на садовом участке –– сезонные садово-огородные работы до 1,5 ч в день в 2–3 приема, можно копать и обрабатывать землю лопатой; подъем тяжести не свыше 15 кг; половая активность без ограничений.
в) Производственные нагрузки –– пациенты трудоспособны в полном объеме. Исключается работа в ночное время. У лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом, и профессиональных водителей –– ограничения по ВКК.
Функциональный класс– II: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд./мин; кратковременное (до 10 мин) участие в не состязательных спортивных играх, дозированная ходьба на лыжах, плавание в бассейне под контролем медперсонала, езда на велосипеде по ровной местности. Рекомендуются участие в специальных группах интенсивных кинезотерапии по программе «сильной» группы ЛФК с элементами спортивных игр, индивидуализированными тренировками на велоэргометре; умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шаг/мин) с периодами ускорения 2–3 мин с темпом 120–130 шаг/мин; пробежки (1–2 мин) в умеренном темпе. Расстояние, проходимое за день –– до 8–10 км в 2–3 приема.
б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка, приготовление пищи, работа на садово-огородном участке до 1–1,5 ч за день в 2–3 приема, исключая обработку почвы лопатой. Подъем тяжести весом не более 8 кг. Половая активность без ограничений.
в) Производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Трудоспособность лиц, профессия которых связана с тяжелым или постоянно-умеренным физическим трудом, а также с большим психическим напряжением, ограничена.
Функциональный класс–III: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 уд./мин. Целесообразно участие по программе «слабой» группы. Рекомендуется ходьба в среднем темпе (до 90 шаг/мин) без элементов ускорения; дистанция тренирующей ходьбы –– 3 км в день в 3–6 приемов. Пациентам противопоказаны бег, спортивные игры, плавание, езда на велосипеде.
б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, легкая работа по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и подъем тяжести весом до 4 кг.
Исключаются мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. На садово-огородном участке –– труд, не связанный с физическим напряжением, полив из шланга или небольших ведер, уборка урожая с кустов и т. д. Половая активность умеренно ограничена.
в) Трудовая деятельность лиц, профессия которых связана с высоким нервно-психическим напряжением и непостоянно-умеренной физической нагрузкой, ограничена. Лица, профессия которых связана с тяжелым и постоянно-умеренным физическим трудом, нетрудоспособны.
Функциональный класс–IV: а) кинезотерапия ––– занятия ЛФК в щадящем режиме продолжительностью до 15–20 мин с ЧСС на высоте физической нагрузки до 90–100 уд./мин. Ходьба в темпе до 70–80 шаг/мин, без элементов ускорения; бег противопоказан.
б) Бытовые нагрузки ––– самообслуживание ограничено, работа по дому большей частью противопоказана; исключен подъем тяжестей; половая активность существенно ограничена.
в) Пациенты нетрудоспособны.
II. Массаж.
Начиная с 10–12-го дня целесообразно применять массаж нижних конечностей продолжительностью по 2–5 мин каждой ноги для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов и эмболий, подготовки к расширению двигательного режима.
Применяют дифференцированно, руководствуясь клиническими синдромами, как до, так и после физических тренировок: до кинезотерапии зоной воздействия является спина, передняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей, после проведения кинезотерапии –– целесообразнее массаж нижних конечностей.
Массаж проводится ежедневно, не ранее, чем через 1 ч после еды, курс 10–15 процедур. Длительность процедуры увеличивается постепенно –– область спины с 7 до 10 мин, область сердца –– с 3 до 5 мин, область иррадиации боли –– с 3 до 7 мин. Методика включает все виды классического массажа (кроме поколачивания): поглаживание, растирание и разминание.
III. Психотерапия.
Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологическом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Курс лечения состоит из 10-20 сеансов, которые проводятся через день по 40 мин. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения. Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии — наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12-14 пациентов), при формировании которых учитывается возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска — поведенческий тип А, высокие показатели алекситимии, курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии: индивидуальные и групповые занятия, различные виды телесно-ориентированной психотерапии, обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание; физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.
В некоторых случаях может потребоваться назначение медикаментозной коррекции: транквилизаторов или антидепрессантов.
Не стоит запрещать пациентам чтение газет, просмотр телевизионных передач, но их тематика должна быть оговорена и они не должны вызывать отрицательных эмоций.
В ИПР включены: психорегуляция, основанная на гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, обучение аутотренингу и технике саморегуляции.