Профилактика менингококковой инфекции
Профилактика в очаге менингококковой инфекции
Хотя групповые заболевания МИ крайне редки, риск развития инвазивных форм инфекции в домашних либо очагах в дошкольных учреждениях все же существенно выше, чем в популяции в целом. Кроме того, несомненна чрезвычайна значительная эмоциональная составляющая ситуации. В связи с этим в окружении больного генерализованной формой МИ необходима химиопрофилактика.
Согласно имеющимся рекомендациям (Приказ МЗ РБ №286 от 22.12.04) детям в возрасте от 6 мес до 3 лет, общавшимся с больными генерализованной МИ, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин 1,5 мл, детям 3-7 лет – 3,0 мл в/мыш однократно. Целесообразность такой системы профилактики вызывает сомнение – не ясны как эффективность, так и безопасности процедуры.
Гораздо более предпочтительным, с нашей точки зрения, является профилактическое использование у контактных лиц АТБ. Так, исследованиями в Норвегии показано примерно 2-х кратное снижение числа вторичных случаев инвазивной МИ в случае назначения детям моложе 15 лет в первые 24 часа после контакта феноксиметилпенициллина в возрастной дозировке сроком на 7 дней. По-видимому, с равной результативностью могут применяться стандартные курсы макролидов либо однократное парентеральное введение цефтриаксона.
При выявлении носителей проводится санация. Последняя, учитывая общее число носителей в популяции, серьезного эпидемиологического значения не имеет, однако способна защитить от развития инвазивных форм заболевания самого носителя, а от инфицирования небольшие группы потенциально высоко уязвимых лиц, в первую очередь детей младшего возраста в домашних либо детсадовских очагах.
Рекомендованы:
· Взрослым: ципрофлоксацин (после 18 лет) 500 мг однократно либо рифампицин 600 мг/сут в течение 2 дней,
· Детям: рифампицин до 1 мес – 5 мг/кг, детям старше 1 мес - 10 мг/кг*2 раза в сутки в течение 2-х дней. Препарат в возрасте до 5 лет может использоваться только в виде суспензии;
· Детям до 15 лет и беременным: цефтриаксон 125 мг и 250 мг (500 мг) в/мыш однократно;
· Высокой активностью при санации носительства обладают так называемые «новые макролиды» – азитромицин и спирамицин. При этом первый дается всего 1 раз: взрослым в дозе 500 мг, детям в разовой возрастной. Эффективность при санации носительства N. meningitidis достигает 90-95%;
Пенициллин, ампициллин и левомицетин, несмотря на высокую активность при лечении инвазивных форм МИ, обладают недостаточным влиянием на менингококки, находящиеся на слизистой дыхательных путей. Низкой эффективностью в отношении ликвидации носительства обладают также эритромицин и сульфаниламиды.
Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции
В связи с чрезвычайно высокой активностью эпидемического процесса и практически тотальным уровнем периодического носительства N. meningitidis, наиболее реальным способом снижения заболеваемости МИ является вакцинопрофилактика.
Потенциальная возможность вакцинопрофилактики МИ основывается на данных о важности иммунных факторов в резистентности к данному заболеванию. Наличие бактерицидных антител в сыворотке крови коррелирует со статусом «здорового» носительства, тогда как их утрата ассоциируется с восстановлением возможности развития генерализованных форм.
Иммунитет при МИ носит группоспецифический характер, однако повторно генерализованными формами, как правило, не болеют. Это связано с индуцированием в ходе заболевания образования антител к антигенным детерминантам, общим для различных групп менингококка, в том числе к LPS, факторам адгезии и др..
В естественных условиях защитные антитела приобретаются в ходе носительства патогенных и непатогенных менингококков, а также антигенно сходной с возбудителем N. lactamica. В отношении менингококка группы А, кроме того, определенное значение имеют бактерицидные иммуноглобулины, образующие в результате стимуляции перекрестно реагирующими полисахаридами, образуемыми некоторыми штаммами E.coli и B.pumilus.
Естественные антитела в отношении менингококка группы В преимущественно направлены на некапсулярные антигены. У взрослых IgM к капсулярному антигену В менингококка имеют отчетливую бактерицидную активность. В то же время превалирующие в этой возрастной группе антитела к В-полисахариду класса JgG обладают низкой специфичностью и их защитная роль в отношении МИ подвергается сомнению.
Дети первых 2-лет жизни плохо образуют антитела на полисахариды менингококка, являющиеся Т-независимыми антигенами. Иммуноглобулины, получаемые ими трансплацентарно от матери, персистируют всего в течение нескольких месяцев – не более 6 мес. Именно с этого времени и до 2 лет дети особо восприимчивы к МИ. Обладают ли защитной функцией антитела к полисахариду В класса JgG, переданные трансплацентарно, не вполне ясно.
В настоящее время препараты для профилактики МИ представлены преимущественно вакцинами на основе групповых полисахаридов. В РБ ни одна из них пока не зарегистрирована. В случае необходимости, по-ви-димому, наиболее вероятно использование вакцин, разрешенных к применению в России. Соответствующий перечень представлен в табл. 6.
После введения полисахаридных вакцин защитные бактерицидные антитела появляются с 7 по 10 день с пиком примерно со 2 по 4 неделю. Защитный уровень сохраняется у взрослых после однократного курса вакцинации до 10 лет, у детей продолжительность иммунной защиты значительно ниже и не превышает 1-2 лет.
Эффективность вакцинации у взрослых достигает 80-100%, у детей до 2-х лет она существенно меньше. Иммунный ответ на групповой полисахарид А развивается в более раннем возрасте, чем на С – удовлетворительные уровни защитных антител могут быть получены уже со 2-3 мес жизни. Определенное положительное влияние на уровень носительства менингококка полисахаридные вакцины оказывают только в случае использования в небольших группах, изолированных от контакта с общей популяцией. Иммунологическая память не формируется.
Отсутствие существенного влияния полисахаридных вакцин на уровень носительства менингококков в носоглотке нельзя считать чисто негативным свойством. Напротив, поствакцинальное иммунное давление на естественный эпидемический процесс может привести к возникновению большего антигенного разнообразия возбудителя и, в связи с этим, возникновению ранее неизвестных высокопатогенных штаммов и затруднению формирования естественного иммунитета к МИ.
Таблица 6
Полисахаридные вакцины для профилактики МИ, зарегистрированные либо апробированные в России
| Название | Производитель | Состав | Примечание |
| Вакцины менинг. А и А+С | Россия | Капсульные специфические полисахариды менингококков А и С, по 25 мкг/доза для детей 1-8 лет, по 50 мкг/доза для лиц старше 9 лет | Применяются у детей старше года, консервантов и антибиотиков не содержат. Курс вакцинации – 1 инъекция |
| Менинго А+С | Авентис Пастер, Франция | 50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококков А и С | С 6 мес, после 2 лет – 1 инъекция, до 2 лет – повторная доза через 3 мес. |
| Менцевакс A | Глаксо-Смит- Кляйн, Англия | 50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококка А | С 6 мес, однократное введение, консерванты только для мультидоз |
| Менцевакс A+С | Глаксо-Смит- Кляйн, Англия | 50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококков А и С | С 2 лет, однократное введение, консерванты только для мультидоз |
| Менцевакс ACWY | Глаксо-Смит- Кляйн, Англия | 50 мкг/доза лиофилизированных полисахаридов менингококков A, C, W, Y. | С 2 лет, однократное введение, консерванты только для мультидоз |
Коммерческих вакцин на основе группового полисахарида В не существует. Это обусловлено, с одной стороны, его низкой антигенной активностью, с другой, наличием у полисахарида В общих антигенных детерминант с тканевыми антигенами мозга новорожденного и боковыми цепями гликопротеинов нервных клеток человека. В связи с этим считают, что введение капсулярного В-полисахарида может приводить к развитию аутоиммунных поражений нервной системы. Выходом является видоизменение группового В-липополисахарида, например, путем замены в этом гомополимере N-acetyl на N-propionyl группу. Вакцинные препараты, основанные на данном принципе, находятся в стадии разработки.
На Кубе (Finlay Institute) создана вакцина на основе наружных мембранных протеинов менингококка группы В (OMVs-вакцина). Она доступна в виде коммерческого препарата и при исследованиях на Кубе, в Бразилии, Чили и Норвегии показала эффективность от 57 до 83%. В то же время в наиболее угрожаемой группе - у детей в возрасте до 4 лет - защитный эффект отсутствовал. Кроме того, протективный иммунитет, индуцированный OMVs-вакциной, направлен против крайне вариабельной антигенной части менингококка. В связи с этим бактерицидные антитела формируются только к очень ограниченному числу штаммов возбудителя, нередко вообще не имеющих значения на данной территории. Все это привело к отказу большинства стран от использования указанного вакцинного препарата. Россия также имеет негативный опыт использования данной вакцины против МИ.
Новым направлением в вакцинопрофилактике МИ явилось создание так называемых коньюгированных вакцин – препаратов, полученных путем связывания групповых антигенов менингококков с различными белками носителями. Наиболее известные из них представлены в табл. 7.
Таблица 7
Менингококковые коньюгированные (коммерческие) вакцины
| Название | Производитель | состав | примечание |
| menjugate | Chiron S.p.A, | 10 µg O-acetylated group C oligosaccharide, конь-югированный c нетоксичным вариантом диф-терийного токсина - белком CRM197 (11-25 µg), Al(OH)3 | Не содержит консервантов, вводится детям с 2 мес, подросткам и взрослым. Детям до 12 мес – 3 дозы через 1 мес. После 12 мес – 1 доза. Необходимость введения бустерной дозы не доказана (защита более 6 лет). |
| Meninvact | Aventis Pasteur | 10 µg O-acetylated group C oligosaccharide, конь-югированный c CRM197 (25 µg), Al(OH)3 | |
| MENINGITEC | Wyeth Vaccines | 10 µg O-acetylated group C oligosaccharide, конь-югированный c CRM197 (15 µg), AlPO4 | |
| NeisVac-C | Baxter Immuno | de-O-acetylated group C oligosaccharide, коньюгированный с дифтерийный анатоксином, Al(OH)3 |
Соединение полисахаридов менингококка с белковыми носителями позволяет перевести их в разряд Т-зависимых антигенов, что обеспечивает полноценный иммунный ответ уже с возраста 2 мес и формирование иммунологической памяти. Кроме того, коньюгированные вакцины в значительно большей степени способны индуцировать образование бактерицидных антител, обладающих главной защитной функцией при МИ. Эффективность указанных препаратов достигает 90%, а использование коньгированной менингококковой вакцины С в Великобритании в 2000 году привело к снижению носительства патогенного менингококка С на 66%, причем активизации менингококков других серогрупп, чего очень опасались исследователи в начале вакцинальной компании, зафиксировано не было.
Наибольший опыт использования вакцин против МИ имеют Бразилия, Финляндия и Великобритания. В первой вакцинации подверглись 80 млн. человек, в Финляндии вакцинируют все детское население и военнослужащих, в Англии вакцинации против менингококка группы С в 2000 г подверглось все население в возрасте до 20 лет, что привело к резкому снижению числа инвазивных форм МИ. В большинстве остальных стран мира вакцинальные компании носят эпизодический характер и проводятся только в периоды подъема заболеваемости. Вакцинации против МИ (серогрупп А, C, W, Y - Менцевакс ACWY) подлежат все поломники, направляющиеся в Мекку.
В РБ вакцинопрофилактика МИ по эпидпоказаниям регламентирована в новом «Календаре профилактических прививок», вступившем в силу с 1.01.2007 г. Иммунизации подлежат:
§ Контактные с больным МИ, вызванной менингококком группы А, С, W, Y в детских дошкольных учреждениях, домах ребёнка, детском доме, классе, семье, квартире, спальном помещении общежития и вновь поступающие в данные коллективы;
§ Учащиеся первого курса средних и высших образовательных учреждений при возникновении заболевания генерализованной формой МИ;
§ Учащиеся старших курсов, контактные с больным МИ в группе или комнате общежития.
В период эпидемического неблагополучия, вызванного менингококком серогруппы А, при показателе заболеваемости более 2,0 на 100 тысяч на-селения:
- дети до 8 лет включительно,
- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений, а также лица, прибывшие из стран ближнего и дальнего зарубежья и объединённые совместным проживанием в общежитиях.
В некоторых странах выделены и другие группы риска, подлежащие обязательной вакцинопрофилактике. В Англии, например, это лица со спленэктомией и больные, имеющие дефекты в системе комплемента. В то же время, в отличие от пневмококковой инфекции, МИ как причина смерти пациентов с удаленной селезенкой отмечается крайне редко, а у больных с дефектами концевых компонентов комплемента летальные формы менингококкемии, как правило, не развиваются. Поэтому их не-включение в группы вакцинируемых в РБ, с нашей точки зрения, правильно.
Новые подходы к снижению летальности от менингококковой инфекции:
Значительная часть летальных исходов при МИ, во всяком случае у детей, связано с молниеносной менингококкемей. Многолетние наблюдения привели нас к глубокому убеждению, что лечебные усилия при этой тяжелейшей форме заболевания имеют ограниченную эффективность. Развитие молниеносной менингококкемии нужно научиться предотвращать.
К настоящему времени накопилось достаточное число фактов, свидетельствующих о том, что протекание МИ в виде молниеносной менингококкемии генетически детерминировано. Так, в частности, показано, что особо угрожаемыми являются пациенты с:
· дефектами Fc-рецепторов нейтрофилов к иммуноглобулинам IgG2 и IgG3 – от последних зависит способность фагоцитов удалять опсонизированные бактерии из тока крови;
· высоким уровнем экспрессии ИЛ-10 и недостаточной продукцией TNF- в ответ на стимуляцию бактериальными патогенами;
· генотипом, определяющим высокий уровень ингибитора-I плазминогена - прокоагулянта, угнетающего фибринолиз и способствующего внутрисосудистому выпадению депозитов фибрина;
· и др.;
К сожалению своевременное, т.е. еще до возникновения МИ выявление в общей популяции всех перечисленных лиц, учитывая сложность и объем необходимых для этого специальных исследований, пока является невыполнимой для любой системы здравоохранения задачей. Способы обнаружения пациентов высокого риска по развитию молниеносной менингококкемии должны быть более просты и доступны.
Относительно известным и описанным ранее в литературе фактом является частое развитие молниеносного варианта менингококкемии у детей с состоянием, которое первично получило название «status tymicolymphaticus». В настоящее время более принятым термином является лимфатико-гипопластический диатез, хотя, судя по всему, status tymicolymphaticus является крайним проявлением последнего и уже болезнью, а не предрасположенностью.
Оказалось, что под термином status tymicolymphaticus (предлагается также термин синдром Платтера) скрывается врожденный иммунодефицит сложного характера, обусловленный недостаточностью тимических факторов. С целью их компенсации после рождения наблюдается быстрое и значительное увеличение массы вилочковой железы, сопровождающееся антагонистическим уменьшение надпочечников. Дети с указанной врожденной патологией имеют и отчетливые фенотипические особенности. Они полные, рыхлые, с бледной кожей, мягкими округлыми формами тела, короткими туловищем и шеей, крыловидными лопатками, нос короткий с низким переносьем, периферические лимфатические узлы, особенно шейные, увеличены, темпы роста высокие. Избыточный вес и крупные размеры таких детей нередко расцениваются окружающими как признак здоровья. Отсюда существовавшее ранее мнение, что менингококк любит «здоровых детей». Это не так - как и любой другой патоген он предпочитает «иммунокомпрометированных». Однако, менингококку важен строго определенный вариант иммунной недостаточности, а не просто любое снижение резистентности - например, для с лиц с гипогаммаглобулинемией либо ВИЧ МИ существенной проблемой не является.
Основой для предлагаемого далее подхода явилось изучение значимости данной патологии в летальности детей при МИ.
Проанализированный период ставил более 25 лет. За это время в Витебской области РБ от МИ умерло 35 детей. Из них у 23 была констатирована «молниеносная» форма менингококкемии. Именно в этой группе заболевание носило изначально некурабельный характер, тогда как в лечении остальных 12 умерших налицо были явные ошибки, во многом предопределившие неблагоприятный исход.
У 21 из 23 (91,3%) детей, умерших от молниеносной менингококкемии, патологоанатомически было выявлено значительное увеличение вилочковой железы (более, чем в 2 раза) при существенном уменьшении массы надпочечников, т.е. констатирован «status tymicolymphaticus» (P<0,01). Резкое уменьшение размеров надпочечников, наличие у пациентов увеличения всех групп лимфатических узлов, в том числе не имеющих отношения к первичной локализации инфектанта, свидетельствовало, что данные изменения не развились остро в течение настоящей болезни, а явились преморбидным фоновым процессом. Более 2/3 (78,3%) умерших были лицами мужского пола (P<0,01).
Возраст умерших колебался от 6 мес до 1 г 8 мес, т.е. ни один ребенок с молниеносной менингоккемией не был моложе полугода, что в целом соответствует средним срокам персистирования переданных через плаценту защитных материнских антител.
Таким образом, роль изучаемой врожденной патологии в развитии молниеносной менингококкемии оказалась значительно более существенной, чем предполагалось ранее. Почти все дети с этой особо неблагоприятной формой МИ - лица с крайней выраженностью лимфатико-гипопластического диатеза (status tymicolymphaticus) в возрасте от 6 мес до 2 лет. Значит, снижение летальности от МИ находится в плоскости своевременного, еще до развития МИ, выявления указанной группы риска и организации эффективной профилактики.
Среди морфологических изменений, типичных для детей со status tymicolymphaticus, наиболее яркими, несомненно, являются тимомегалия и уменьшение надпочечников. Визуализация последних, к сожалению, представляет значительные трудности, а определение их функции слишком сложно. В связи с этим основное внимание должно быть уделено определению размеров вилочковой железы. При этом необходимо, чтобы соответствующее исследование было абсолютно безвредно для ребенка, позволяло обследовать большие контингенты детей, соответствовало по сложности выполнения квалификации специалистов и оборудованию обычных детских поликлиник. Подобным жестким условиям, с нашей точки зрения, отвечает только УЗИ.
Для определения пригодности УЗИ для решения поставленной задачи исследование размеров вилочковой железы в ходе стандартного УЗИ-приема было поручено молодому врачу, знакомому только с основами УЗ-диагностики.
Освоение методики исследования вилочковой железы под контролем опытного специалиста заняло всего одну неделю. Было обследовано 83 ребенка первого года жизни, из них 44 - с ОРЗ легкой и средней степени тяжести, 10 - с непрямой гипербилирубинемией, 5 - с перинатальным поражением ЦНС, 24 - с пороками развития сердца и почек. Ни у кого из пациентов не было увеличения тени вилочковой железы на рентгенограмме грудной клетки, что, предположительно, свидетельствовало о нормальных размерах изучаемого органа.
Использовали УЗ аппарат Siemens Sonolin SL-1, применяли секторный и линейный датчики 5-7 МГЦ. Измеряли ширину и длину вилочковой железы при поперечном сканировании и толщину при продольном. Поперечное проводили перпендикулярно грудине на уровне яремной вырезки. При продольном датчик был ориентирован вдоль длинной оси грудины слева на уровне II-IY межреберий.
Вилочковая железа визуализировалась у всех осмотренных детей. При приобретении необходимого навыка исследование занимало не более 10 мин, было абсолютно нетравматично для ребенка и родителей. Результаты определения основных размеров у детей первого года жизни с различной массой тела представлены в табл. 8.
Таблица 8
Размеры вилочковой железы у детей в возрасте от 14 дней до 5 месяцев в зависимости от массы тела при УЗ-исследовании
| Масса тела (г) | Средние размеры вилочковой железы (мм) | Объем* в см3 | ||
| ширина (p) | толщина (d) | длина (l) | ||
| 1500 –2600 N = 10 | 32,0 | 15,0 | 32,0 | 7,68 |
| 2600 – 3000 N =10 | 41,14 | 16,0 | 36,0 | 11,85 |
| 3000 – 3500 N =6 | 42,5 | 15,5 | 36,4 | 11,99 |
| 3500 – 4000 N =8 | 38,5 | 17,6 | 42,6 | 14,43 |
| 4000 – 4500 N =6 | 45,4 | 18,8 | 42,4 | 18,1 |
| 4500 – 5000 N =10 | 50,0 | 20,0 | 49,0 | 24,5 |
| 5000 – 8000 n=11 | 53,8 | 21,3 | 48,0 | 27,5 |
| >8000 N = 22 | 62,0 | 22,0 | 49,0 | 33,4 |
Примечание: * - объем рассчитывается по формуле p*l*d*0,5;
Вилочковая железа у детей первого года жизни оказалась доступным и легко исследуемым с помощью УЗИ органом. Измеренные размеры тимуса, как правило, прямо коррелировали с массой тела ребенка, что соответствует данным литературы и свидетельствует о достаточном освоении методики. В то же время были и исключения – в большей степени при определении длины органа. Указанного недостатка был лишен суммарный показатель, т.е. объем.
Таким образом, более перспективным и объективным является не определение отдельных линейных размеров вилочковой железы, а суммарного показателя, т.е. объема или, еще лучше, массы, так как именно последнюю стандартно используют патологоанатомы при установлении диагноза status tymicolymphaticus.
При знании трех основных измеряемых параметров: длины (l), ширины (p) и толщины (передне-заднего размера) – d, масса вилочковой железы может быть легко рассчитана по формуле:
M = 0,7 * p * l * d;
В табл. 9 приведены данные, полученные указанным способом при обследовании более, чем 400 клинически здоровых детей первых лет жизни в европейском регионе России, т.е. наиболее близком РБ по этническому составу и социально-экономическим условиям.
Таблица 9
Распределение массы вилочковой железы (в граммах) у детей первых 2 лет жизни при УЗИ (Кузьменко Л.Г. и соавт., 2002)
| Возраст | Персентили | ||||||
| 1-3 мес | 6,3 | 9,2 | 12,2 | 16,6 | 21,1 | 33,9 | 36,3 |
| 4-6 мес | 8,7 | 12,5 | 17,4 | 24,4 | 39,2 | 42,1 | |
| 7-12 мес | 8,0 | 12,1 | 17,9 | 25,5 | 33,3 | 41,4 | 43,8 |
| 13-24 мес | 8,8 | 12,5 | 17,5 | 23,8 | 41,2 | 43,8 |
Обращает на себя внимание, что представленные авторами цифры несколько выше, чем полученные при изучении средних показателей массы вилочковой железы у детей аналогичного возраста при патологоанатомических исследованиях (табл. 10). Однако, с нашей точки зрения, целям выявления тимомегалии при наличии УЗИ-норм это препятствовать не может. Имеющиеся различия просто необходимо принимать во внимание.
Таблица 10
Масса вилочковой железы у детей в зависимости от возраста (Сорокин А.Ф, 1980)
| ВОЗРАСТ | МАССА ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ |
| Новорожденные | 10-15 г |
| 3 мес | 10 г |
| 5 мес | 12 г |
| 7 мес | 12 г |
| 11 мес | 19 г |
| 12 мес- 5 лет | 23 г |
В плане выявления лиц, угрожаемых по развитию молниеносной менингококкемии, наибольший интерес представляют дети с показателями массы тимуса выше 97 персентиля. Это определяется критериями установления диагноза status tymicolymphaticus патологоанатомами: необходимым является увеличение массы вилочковой железы в 2 и более раз (Черствой Е.Д. и соавт., 1991). Некоторым препятствием при оценке результатов УЗ-исследований могли бы стать различия веса вилочковой железы, обусловленные неодинаковой массой тела детей одного и того же возраста. Однако, в первые 2 года жизни такие весовые разбежки относительно невелики. Кроме того, в особых ситуациях можно ориентироваться на следующий критерий: масса вилочковой железы при определении методом УЗИ с 4 по 24 мес жизни не должна превышать 0,32% (2,5%-4,4%) массы тела ребенка (Кузьменко Л.Г. и соавт., 2002).
Таким образом, с помощью УЗИ у детей первых лет жизни относительно просто и объективно может быть определена масса вилочковой железы и на основании этого, исходя из представленных выше данных, выбрана группа риска по развитию молниеносной менингококкемии.
Предлагаемая далее тактика состоит в следующем:
Первое определение размеров вилочковой железы должно осуществляться всем детям при плановом посещении поликлиники в возрасте 3 мес. При невозможности охватить весь необходимый контингент, такое исследование может проводиться только мальчикам с избыточной массой тела.
Пациентам с зафиксированным увеличением тимуса (выше 75 персентиля) повторное исследование проводится в 6 мес. Если к возрасту 6 мес масса вилочковой железы оказывается за пределами 97 персентиля, ребенок должен расцениваться как входящий в группу риска по развитию особо тяжелой формы МИ - молниеносной менингококкемии. При этом, особо угрожаемыми являются лица мужского пола.
Пациенты с массой тимуса >97 персентиля только в 3 мес также входят в группу риска, хотя степень опасности для них, по-видимому, меньшая.
Профилактические и лечебные мероприятия в отношении выявленных пациентов с увеличенной вилочковой железой далее могут заключаться в следующем:
Дети с массой вилочковой железы выше 75 персентиля в 3 мес:
· Показано назначение препаратов тимуса, например, тактивин: 1,5-2,0 мкг/кг * 1 раз в день в/кожно или п/кожно в область сгибательной стороны предплечья или плеча после 16 часов №5-7.
Дети с массой вилочковой железы свыше 75 персентиля в 6 мес:
· Лечение гормонами тимуса повторяют (1 раз в течение 6 последующих месяцев по той же схеме). Всего показано по 2 курса в год в течение 2-3,5 лет общим число 4-7 (под контролем динамики размеров вилочковой железы);
Дети с массой вилочковой железы свыше 97 персентиля в 3 и 6 мес, кроме того:
· Подлежат особо тщательному наблюдению участковыми педиатрами с посещением в случае вызова в первую очередь.
При любых инфекционных процессах, сопровождающихся повышением температуры, особенно с симптомами назофарингита, показано немедленное назначение АТБ (родителями) в обычных возрастных дозах: используют аминопенициллины либо макролиды (должны всегда быть в семейной аптечке). После осмотра педиатра указанные препараты отменяют либо, при невозможности исключить МИ, их прием продолжают весь период пирексии + 2-3 дня (обычно в течение 5-7 дней, азитромицин – 3 дня);
· В случае даже кратковременного повышения температуры свыше 39°С либо острозаразном заболевании с экзантемой немедленно должен быть парентерально введен цефтриаксон в дозе 50 мг/кг в/мыш. Эффективность подобной меры при МИ чрезвычайно велика - в случае парентерального введения АТБ в первые часы генерализованные формы заболевания не развиваются (методу в/мыш введения АТБ и правилам осмотра ребенка для выявления характерной экзантемы желательно обучить родственников). Далее обязательна госпитализация ребенка для обследования и уточнения диагноза.
· В период повышенной опасности заболевания МИ (по сигнальному выявлению первого случая МИ в регионе проживания либо на основании известных эпидемиологических закономерностей) показано профилактическое введение пролонгированных пенициллинов в течение всего периода сохранения угрозы: РЕТАРПЕН 1,2 г в/мыш 1 раз в 4 недели
· В возрасте 2 года, а при наличии соответствующих препаратов и ранее, иммунизация менингококковыми вакцинами А+С, A+C+W+Y (дети с увеличенной вилочковой железой реагируют на введение вакцин против МИ так же, как и здоровые лица аналогичного возраста);
Предлагаемый подход позволит опережать заболевание, а не идти вслед за его последствиями и, с нашей точки зрения, способен реально снизить летальность при МИ у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузьменко Л.Г. Тимомегалия и синдром Платтера // Лечащий врач.-2006.-№2.
2. Курек В.В., Васильцева А.П., Кулагин А.Е., Слинько С.К. Избранные лекции по анестезиологии и интенсивной терапии.-Минск, 1999-2000.-Т.1-2.
3. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция.-М, Мед, 1976.-271 с.
4. Руководство по педиатрии / Под ред. М.Роджерса, М. Хелфера.-Питер, 1999.-1116 с.
5. Deuren M, Brandtzaeg P, Meer J. Update on Meningococcal Disease with emphasis on pathogenesis and clinical management // Clin Vicr Reviews.-2000.-Vol.13, N.1.-P.144-166.
6. Pthan N, Faust SN, Levin M. Pathophysiology of meningococcal meningitis and septicaemia // Arch Dis Childhood.-2003.-Vol.88.
7. Worthley L, Cooper D, Jones N. Treatment of resistant increased ICP by hypertonic saline // J Neurosurgery.-1988.-Vol.68/-P.478.
Содержание
| Исторические сведения | |
| Этиология | |
| Эпидемиология | |
| Клиническая классификация менингококковой инфекции | |
| Краткая клиническая характеристика отдельных клинических форм менингококковой инфекции | |
| Прогностические факторы при менингококковой инфекции | |
| Осложнения менингококковой инфекции | |
| Диагностика менингококковой инфекции | |
| Лечение менингококковой инфекции | |
| Лечение инфекционно-токсического шока | |
| Лечение отека головного мозга | |
| Профилактика менингококковой инфекции | |
| Новые подходы к снижению летальности от менингококковой инфекции | |
| Литература | |
| Приложения |
Приложение
Шкала Глазго(по Teasdale G et al., 1988)
| ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ | ||
| спонтанное | ||
| на словесную команду | ||
| на боль | надавливание на ноготь | |
| отсутствует | ||
| ВЕРБАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ | ||
| ориентирован | знает больницу, день, месяц, год, другие признаки ориентации в окружающей обстановке | |
| слова | ||
| слоги | ||
| крик | ||
| не реагирует | ||
| ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ | ||
| на словесную команду | выполняет | |
| локализует боль | тянется к месту нанесения болевого раздражения, пытаясь оттолкнуть руку врача | |
| отдергивает конечность | ||
| сгибательная реакция | надавливание на ногтевое ложе вызывает сгибание руки в локте, иногда + сжатие руки в кулак | |
| разгибательная реакция | надавливание на ногтевое ложе вызывает разгибание руки в локте, обычно + сжатие руки в кулак | |
| отсутствует |