Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного: на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 1 сентября 1998 года, находился на даче, когда после сильной физической нагрузки появились боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся перебоями в работе сердца, отдышкой, слабостью, потливостью. Лекарства не принимал. В течении последующих дней состояние не улучшалось, ко врачу не обращался. После возвращения в Санкт-Петербург больной вызвал скорую, которой был госпитализирован в больницу им. И.И. Мечникова 08.09.1998. в 00:05. С диагнозом: ИБС. Проникающий инфаркт задней стенки от 07.09.98. Пароксизм желудочковой тахикардии от 07.09.98 (купирован).

Данных объективного исследования:

При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.

Больному можно поставить диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда 07.09.98 (трансмуральный, нижнебоковой стенки)

Осложнения: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизм 07.09.98

План обследования

1. ЭКГ

2. Биохимический анализ крови

3. Эхо кардиография

4. Клинический анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Рентгенограмма грудной клетки

7. Консультация дерматолога

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 09.09.98г

Hb – 124 г/л

Лейкоциты – 7.1*10 ⁹/л

Er – 3.79*10 ¹²/л

ЦПК – 0,96

Палочк. – 1

Сегм. – 59

Лимфоциты – 26

Моноциты – 11

СОЭ – 20 мм/ч

Анализ мочи от 09.09.98г

Цвет – светло–желт.

Прозрачность – прозр.

Реакция – кислая

Удельный вес – 1,010

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 1 в п/з

Эритроциты 0 в п/з

Эпителий – 1 в п/з

ЭКГ от 08.09.98г

QRS – 0,14; RR – 0,50; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 120 уд/мин;

Ритм синусовый. Полная блокада правой ножки пучка Гисса. Нельзя исключить очаговые изменения задней стенки миокарда.

ЭКГ от 09.09.98г

QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 120 уд/мин;

Ритм синусовый. Очаговые изменения задней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.

Рентгенограмма от 15.09.98г

Легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных образований. Правый синус заращен. Левый свободен.

Сердце увеличено за счет левого желудочка. Аорта не изменена.

Консультация дерматолога 08.09.98г

Процесс на коже носит распространенный характер локализуясь в основном в области живота и на грудной клетке. Процесс представлен пятнами ярко красного цвета, узелковыми высыпаниями.

Диагноз: Токсикодермия.

Эхо ЭКГ 10.09.98г

Диаметр аорты – 3,0 см (до 3,7 см)

Размер левого предсердия – 4,7 см (до 4,0 см)

Конечно диастолический размер левого желудочка – 4,9 см (до 5,5 см)

Толщина межжелудочковой перегородки – 1,5 см (до 1,1 см)

Толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (до 1,1 см)

Размер полости правого желудочка – 4,0 см (до 3,0 см)

Размер полости правого предсердия 6,0 см (до 4,6 см)

Легочная артерия 2,4 см (до 2,2 см)

Фракция выброса 49 – 51% (>60%)

КСО – 30

Заключение: Дилатированны правые отделы, полость левого предсердия, легочной аорты. Умеренно выражена гипертрофия миокарда ЛЖ. Парадоксальное движение ЛЕНСИ.

Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

Доплерографическое исследование:

Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.

Митральный клапан – ригургитация I ст.

Биохимический анализ крови от 09.09.98

Белок – 65 (65 – 82 гр/л)

Тимоловая проба – 35 (0 – 4)

АСТ – 0,39 (0,06 – 0,46 ммоль/л)

АЛТ – 0,60 (0,12 – 0,68 ммоль/л)

А-амилаза – 18 (12 – 32)

Биллирубин общий – 17 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)

ЛДГ – 250 (89 – 221)

Сахар – 5,6 (3,4 – 5,6 ммоль/л)

Калий – 4,1 (3,8 – 6,4 ммоль/л)

Кальций – 2,20 (2,24 – 2,74 ммоль/л)

Холестерин – 3,0 (3,6 – 6,4 ммоль/л)

В-липопротеиды – 32 (35 – 45 ед.)

Мочевина – 4,5 (2,5 – 8,3 ммоль/л)

КФК – 575 (26 – 174)

Дифференциальный диагноз.

Заболевание	Инфаркт миокарда	Тромбоэмболия легочной артерии	Расслаивающаяся аневризма аорты
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Тромбофлебит вен голени, операции, длительный постельный режим	Высокая и стойкая артериальная гипертензия
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной	Резкая без типичной локализации	За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость
Отдышка	Выражена при астматическом варианте	Внезапно наступающая выраженная	Часто
Данные физикального исследования	Приглушение тонов, нарушение ритма, снижение АД	Акцент II тона на легочной артерии, пульсация в 3-4 межреберье слева, набухание шейных вен. Увеличение границ абсолютной сердечной тупости, шум трения перикарда	Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях
ЭКГ	Патологический зубец Q, монофазная кривая	Наличие зубцов S и Q3, P – pulmonale	Снижение сегмента ST, зубца T
Активность изоферментов ЛДГ	Повышение ЛДГ1	Повышение ЛДГ3	Не изменена
Данные рентгенологического исследования	Нехарактерны	Увеличение дуги легочной артерии	Расширение одного из отделов аорты

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больного: на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.

Данные анамнеза заболевания:: Считает себя больным с 1 сентября 1998 года, находился на даче, когда после сильной физической нагрузки появились боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся перебоями в работе сердца, отдышкой, слабостью, потливостью. Лекарства не принимал. В течении последующих дней состояние не улучшалось, ко врачу не обращался. После возвращения в Санкт-Петербург больной вызвал скорую, которой был госпитализирован в больницу им. И.И. Мечникова 08.09.1998. в 00:05. С диагнозом: ИБС. Проникающий инфаркт задней стенки от 07.09.98. Пароксизм желудочковой тахикардии от 07.09.98 (купирован).

Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.

Данные инструментального исследования: