Острый бронхиолит. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Правила и способы проведения оксигенотерапии.
Этиология
— вирусное заболевание, чаще респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус), реже вирус парагриппа (чаще 3 типа), цитомегаловирус, аденовирус, микоплазма, хламидии. У детеи старшего возраста и взрослые, бронхиолит развивается редко. Предполагают, что может иметь значение избыток материнских гуморальных антител к РС-вирусу (иммуноглобулины класса G) при дефиците секреторного иммуноглобулина А, что ведет к образованию иммунных комплексов, оседающих в стенке бронхов. Предрасполагающие факторы — аллергические диатезы, паратрофия, искусственное вскармливание.
Патогенез: Вирусы имеют тропизм к эпителию дых.путей ,размножаются, повреждают его барьерная функция стенки бронхов развитие восп.процесса + поражают нервные проводники и ганглии нарушается нервная регуляция бронхиального дерева и его трофика. У детей раннего возраста характерно двустороннее диффузное поражение бронхиол. Наиболее раннее поражение при бронхиолите — десквамация эпителия мелких бронхов и бронхиол, который замещается клетками росткового слоя, не имеющими ресничек. Перибронхиальное пространство инфильтрируется лимфоцитами, выражен отек подслизистой оболочки и адвентиции. (слизи, фибрина) плотные пробки внутри бронхов и бронхиол частичная или полная обтурация. Степень обструкции, наличие или отсутствие коллатеральной вентиляции определяют развитие коллапса,выраженность дыхательной недостаточности.
Клиника: предшественники: умеренно выраженный ринит, назофарингит.Начало м.б. внезапным, или постепенным (на 2-4-й дни болезни) состояние ухудшается, ребенок вялый, раздражительный, снижается аппетит, появляется в начале навязчивый, сухой влажный кашель, нарастают одышка (до 60-80 в минуту) с затрудненным дыханием + вспомогат. Мышцы. Осмотр: бледность, периоральный или более генерализованный цианоз, тахикардия. Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, перкуторный звук над ней с коробочным оттенком. Диафрагма опущена, Тоны сердца несколько приглушены, границы относительной сердечной тупости сужены. Аускультативно над легкими - мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе. После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчезнуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и уменьшиться количество мелкопузырчатых хрипов. При одышке хрипы плохо слышны и дистанционные хрипы, типичные для острого бронхиолита. Могут появляться периоды апноэ (особенно у недоношенных). Выраженная одышка приводит к эксикозу. t C чаще высокая, но бывает и субфебрильная или даже нормальная. У некоторых детей с первых часов болезни отмечают стойкую, плохо поддающуюся терапии лихорадку, что типично для аденовирусной инфекции. Тяжесть состояния ребенка определяется не интоксикацией, а выраженностью дыхательной недостаточности. ОАК: кол-во лейкоцитов либо нормальное, либо умеренно снижено, увеличена СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет. РИ:повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности легочной ткани, вероятно, благодаря субсегментарным ателектазам, спадения альвеол, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.
Лечение.
1.коррекция дыхательной недостаточности, если дом то свежий, несколько прохладный воздух, кислород из подушек. При дыхательной недостаточности П-Ш степени показана госпитализация.
2.Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40°. Назначают увлажненный кислород, кислородную палатку.
3.При неэффективности проводят вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях — спонтанное дыхание в мешке Мартина—Буйера, «усы» и др. Стойкая гиперкапния (раСО2 8,0-8,9 кПа и более) — показание для перевода на ИВЛ. Показаны также аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, 5-10% ацетилцистеина, гидрокортизона.
3.обильное питье.
4.инфузионная терапия (при резком обезвоживании). В то же время «влажные легкие» — признак левожелудочковой недостаточности — показание для назначения диуретиков, сердечных гликозоидов.
5 Противовирусная терапия:
Рибавирин (виразол) — в аэрозоле (в 1 мл 20 мг рибавирина) в течение 12-18 ч в сутки 3-7 дней. Назначать при крайне тяжелом течение бронхиолита с выраженной гипоксемией, а также при среднетяжелом течении наличие врожденного порока сердца, бронхолегочной дисплазии, муковисцидоза, наследственных иммунодефицитов, опухолевых заболеваний.
Селективные b2-агонисты назначают ex iuvantibus детям с бронхиолитом, имеющим анамнестические и клинические данные, указывающие на атопический диатез. Таким детям можно назначить сальбутомол в дозе 0,15 мг/кг каждые 20 мин 3 раза как терапию ex juvantibus. Об аэрозольном применении Р2-антагонистов см. в разделе «Лечение» ООБ.
Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом:
1) с клиническими данными, указывающими на недостаточность надпочечников;
2) с подозрением на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка);
3) дыхательной недостаточностью III степени.
Глюкокортикоиды применяют местно (в аэрозоле — бетаметазон, гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг пред-низолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции.
Антибиотики по показаниям,длительность бронхиолита более 5-7 дней, выраженный лейкоцитоз (более 15х109/л), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ более 30 мм в час подозрительны на развитие пневмонии, требующей обязательного назначения антибиотиков.
Эуфиллин в/в (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 ч). Плановое назначение эуфиллина в микстуре в дозе 24-30 мг/кг в сутки в 4 приема + ингибиторов протеолитических ферментов — контрикала (500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки).показано всем больным с апноэ, а также для уменьшений явлений легочной гипертензии.
Нестероидные противовоспалительные средства (метиндол по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутрь), гепаринотерапия (50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижением дозы) оказывают положительное влияние на течение болезни.
При улучшении - постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж. Для дренажа применяют положение Квинке: ребёнка укладывают так, что голова и грудная клетка опущены вниз, тазовая область приподнята. В этом положении больной должен находиться около 15-20 мин с перерывами. Частота процедуры — 2-3 раза в день. Вибрационный массаж у грудных детей выполняется путем ритмичных ударов кончиками пальцев одной руки, расположенной вдоль межреберья.
Профилактика: закаливание, естественное вскармливание, предупреждению контакта с больными PC-инфекцией, раннему применению интерферона при первых признаках ОРВИ. Иммунофлюоресцентная диагностика PC-инфекции, ранняя изоляция таких больных, настойчивое лечение предупреждают распространение PC-инфекции в детских коллективах. Эффективной вакцины против РС-ин-фекции нет.