Профессиональная адаптация и

деформация (синдром эмоционального выгорания)

Адаптация молодого врача к профессиональной деятельности занимает около двух лет. Как правило, это время необходимо для того, чтобы почувствовать себя уверенно в новой социальной роли, выработать индивидуальный профессиональный «имидж», приобрести определенный репертуар навыков, алгоритмов действия в стандартных профессиональных ситуациях. В начале самостоятельной работы молодой врач обычно еще не чувствует себя вполне уверенно, ориентируясь на более опытных врачей, к помощи которых прибегает в сложных или ответственных случаях. Продолжается поиск информации, тренировка профессиональных навыков с получением обратной связи (одобрения, поощрения со стороны старших), интенсивное общение с молодыми начинающими коллегами, обеспечивающее эмоциональную поддержку. Этот познавательный элемент профессиональной адаптации можно обозначить как совершенствование профессиональных знаний, умений, навыков.

Другой, эмоциональной составляющей профессиональной адаптации врача является выработка навыка определения той степени эмоциональной «включенности» в больного, которая необходима в каждом конкретном случае профессионального общения. Этот компонент адаптации связан с эмпатией, с «дозированием» эмпатической вовлеченности в процесс межличностного взаимодействия с больным. При успешном течении процесса адаптации молодой специалист находит такой способ общения с пациентом, который позволит ему максимально участвовать в судьбе больного, в то же время, сохраняя эмоциональные ресурсы для нормального функционирования собственной личности. Это возможно за счет вышеназванного дозирования эмпатической вовлеченности.

Однако, возможно и другое течение процесса профессиональной адаптации. В первые годы самостоятельной профессиональной деятельности молодой врач, в своем стремлении как можно лучше помочь больному, переживает повышенную ответственность за свои действия вследствие недостаточной уверенности в себе, в своем профессионализме, испытывает чрезмерные эмоциональные нагрузки. Избыточная эмоциональная «включенность» в пepeживaния больного, пoвышeнный уровень тревоги как реакция на ситуацию неопределенности, неуверенность, опасения и настороженность в отношении возможных последствий, приводят к хроническим эмоциональным перегрузкам. Снижаются адаптивные и компенсаторные возможности. Вследствие постоянного переутомления возможны снижение иммунитета, частые простудные заболевания, обострения хронических соматических расстройств. Возникает «синдром эмоционального выгорания» как специфическая профессиональная деформация лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании медицинской помощи.Его признаки могут появиться уже на первом году работы молодого врача.

Синдром эмоционального выго­рания наиболее часто воз­никает в профессиях, связанных с взаимодействием «человек – человек». «Выгорание – плата за сочувствие», главная причина – психологическое, душевное, эмоциональное переутомление. Термин «эмоциональное вы­горание» введен американским психиатром Х.Дж. Фрейденбергером в 1974 году для характеристики психо­логического состояния здоровых людей, находящихся в интен­сивном и тесном общении с клиентами, пациентами в эмоцио­нально насыщенной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Первоначально этот термин определялся как состояние изнеможения, истощения с ощущением собственной бесполезности.

К настоящему времени существует единая точка зрения на сущность психического выгорания и его структуру. Согласно современным данным, под «психическим выгоранием» понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиях социальной сферы.

«Синдром эмоционального выгорания» субъективно проявляется в чувстве психического истощения, вследствие чего снижается эффективность профессионального взаимодействия: врач уже не может полностью отдаваться работе, как это было прежде, снижается самооценка, деятельность субъективно воспринимается как недостаточно успешная. Возможно появление негативного отношения к пациентам, воспринимаемым как источник хронической психической травматизации. Взаимодействуя с больным, врач перестает принимать во внимание психологические феномены, связанные с заболеванием — внутреннюю картину болезни пациента с её сложной структурой, формирующиеся механизмы психологической защиты и копинг-поведение, не реагирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тенденции. В высказываниях врача о своих больных могут появиться цинизм, холодное равнодушие и даже враждебность. Этот своеобразный «кризис» врачебной деятельности может повторяться время от времени, больные перестают обращаться к врачу за помощью, иногда предпочитая менее опытных и компетентных, но более доброжелательных. В период подобного кризиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической «разгрузке», участии в профессиональных тренингах или в психотерапевтической помощи. У врачей-женщин эмоциональное истощение развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. «Сгорающие» описываются как сочувствующие, гуманные, мягкие, увлекающиеся, склонные идеализировать окружающих людей. Одновременно это лица эмоционально неустойчивые, с колебаниями настроения, интровертированные, лишенные достаточной степени эмоциональной поддержки.

«Синдром эмоционального выгорания» включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных достижений.

Под эмоциональным истощением понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой.

Деперсонализация предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда. В социальной сфере деперсонализация предполагает бесчувственное, негуманное отношение к клиентам, приходящим для лечения, консультации, получения образования и т.д. Контакты с ними становятся формальными, обезличенными; возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем прорывается наружу и приводит к конфликтам.

Редукция профессиональных достижений – это возникновение у работников чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней.

Симптомы профессионального выгорания указывают на характерные черты длительного стресса и психической пере­грузки, которые приводят или могут приводить к полной дезин­теграции различных психических сфер и, прежде всего, эмоцио­нальной.

Эмоциональное выгорание – динамический процесс и возникает поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса.

 

Фазы развития синдрома эмоционального выгорания

 

1) Фаза нервного (тревожного) напряжения – ее создают хроническая неблагоприятная психоэмоциональная атмосфера, дестабилизирующая обстановка, повышенная ответственность, трудность контингента. Так у индивидуума, подверженного выгоранию первой степени, проявляются умеренные, недолгие и случайные признаки этого процесса. Эти признаки и симптомы проявляются в легкой форме и выражаются в заботе о себе, например, путем расслабления или организации перерыва в работе. Профессионал может подвергать сомнению ценность своей работы, профессии и жизни как таковой.

- Симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств» проявляется усиливающимся осознанием психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, которые трудно или вовсе неустранимы. Если человек не ригиден, то раздражение ими постепенно растет, накапливается отчаяние и негодование. Неразрешимость ситуации приводит к развитию прочих явлений «выгорания».

- Симптом «неудовлетворенности собой». В результате неудач или неспособности повлиять на психотравмирующие обстоятельства, человек обычно испытывает недовольство собой, избранной профессией, занимаемой должностью, конкретными обязанностями. Действует механизм «эмоционального переноса» – энергетика направляется не только и не столько во вне, сколько на себя. Возникает замкнутый энергетический контур «Я и обстоятельства»: впечатления от внешних факторов деятельности постоянно травмируют личность и побуждают ее вновь и вновь переживать психотравмирующие элементы профессиональной деятельности. В этой схеме особое значение имеют такие факторы как: интенсивная интериоризация обязанностей, роли, обстоятельства деятельности, повышенная совестливость и чувство ответственности. На начальных этапах «выгорания» они нагнетают напряжение, а на последующих провоцируют психологическую защиту.

- Симптом «загнанности в клетку». Возникает, но не во всех случаях, хотя выступает логическим продолжением развивающегося стресса. Когда психотравмирующие обстоятельства очень давят и устранить их невозможно, к нам часто приходит чувство безысходности. Мы пытаемся, что-то изменить, еще и еще раз обдумываем неудовлетворительные аспекты своей работы. Это приводит к усилению психической энергии за счет индукции идеального: работает мышление, действуют планы, цели, установки, смыслы, подключаются образы должного и желаемого. Сосредоточение психической энергии достигает внушительных объемов. И если она не находит выхода, если не сработало какое-либо средство психологической защиты, включая «эмоциональное выгорание», то человек переживает ощущение «загнанности в клетку». Это состояние интеллектуально-эмоционального затора, тупика. В жизни мы часто ощущаем состояние «загнанности в клетку», и не только по поводу профессиональной деятельности. В таких случаях мы в отчаянии произносим: «неужели это не имеет пределов…», «нет сил, с этим бороться…», «я чувствую безысходность ситуации…». Нас повергают в исступление бюрократические проволочки, плохая организация, людская непорядочность, повседневная рутинность.

- Симптом «тревоги и депрессии». Обнаруживается в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному выгоранию как средству психологической защиты. Чувство неудовлетворенности работой и собой порождают мощные энергетические напряжения в форме переживания ситуационной или личностной тревоги, разочарования в себе, в избранной профессии, в конкретной должности. Симптом «тревоги и депрессии», – пожалуй, крайняя точка в формировании тревожной напряженности при развитии эмоционального выгорания.

2) Фаза резистенции, т.е. сопротивления, – человек пытается более или менее успешно оградить себя от неприятных впечатлений. Симптомы проявляются более регулярно, носят более затяжной характер, и труднее поддаются коррекции. Профессионал может чувствовать себя истощенным после хорошего сна и даже после выходных. Формирование защиты с участием эмоционального выгорания происходит на фоне следующих явлений:

- Симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования». Несомненный «признак выгорания», когда профессионал перестает улавливать разницу между двумя принципиально отличающимися явлениями: экономическое проявление эмоций и неадекватное избирательное эмоциональное реагирование.

В первом случае речь идет о выработанном со временем полезном навыке подключать к взаимодействию с пациентами эмоции довольно ограниченного регистра и умеренной интенсивности: легкая улыбка, приветливый взгляд, мягкий, спокойный тон речи, сдержанные реакции на сильные раздражители, лаконичные формы выражения несогласия, отсутствие категоричности, ибо он свидетельствует о высоком уровне профессионализма.

Совсем иное дело, когда профессионал неадекватно «экономит» на эмоциях, ограничивает эмоциональную отдачу за счет выборочного реагирования в ходе рабочих контактов. Действует принцип «хочу или не хочу»: «сочту нужным – уделю внимание данному пациенту…», «будет настроение – откликнусь на его состояния и потребности…». При всей неприемлемости такого стиля эмоционального поведения, он весьма распространен. Дело в том, что человеку чаще всего кажется, будто он поступает допустимым образом. Однако субъект общения или сторонний наблюдатель фиксирует иное – эмоциональную черствость, неучтивость, равнодушие.

Неадекватное ограничение диапазона и интенсивности включения эмоций в профессиональное общение интерпретируется партнерами как неуважение к их личности, то есть переходит в плоскость нравственных оценок.

- Симптом «эмоционально-нравственной дезориентации». Он как бы углубляет неадекватную реакцию в отношениях с пациентами. Нередко у профессионала возникает потребность в самооправдании. Не проявляя должного эмоционального отношения к субъекту, он защищает свою стратегию. При этом звучат суждения: «это не тот случай, чтобы переживать», «такие люди не заслуживают доброго отношения», «таким нельзя сочувствовать», «почему я должен за всех волноваться».

Подобные мысли и оценки, бесспорно, свидетельствуют о том, что эмоции не пробуждают или не достаточно стимулируют нравственные чувства. Ведь профессиональная деятельность, построенная на человеческом общении, не знает исключений. Врач не имеет морального права делить больных на «хороших» и «плохих».

- Симптом «расширения сферы экономии эмоций». Такое доказательство эмоционального выгорания имеет место тогда, когда данная форма защиты осуществляется вне профессиональной области – в общении с родными, приятелями и знакомыми. Случай известный: на работе вы до того устаете от контактов, разговоров, ответов на вопросы, что вам не хочется общаться даже с близкими. Кстати, часто именно домашние становятся первой «жертвой» эмоционального выгорания. На службе вы еще держитесь соответственно нормативам и обязанностям, а дома замыкаетесь или, хуже того, готовы послать всех подальше, а то и просто, «рычите» на брачного партнера и детей. Можно сказать, что вы пресыщены человеческими контактами. Вы переживаете симптом «отравления людьми».

- Симптом «редукции профессиональных обязанностей». Термин редукция означает упрощение. В профессиональной деятельности, предполагающей широкое общение с людьми, редукция проявляется в попытках облегчить или сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат. По пресловутым «законам редукции» субъектов сферы обслуживания, лечения, обучения и воспитания, обделяют элементарным вниманием. Врач не находит нужным дольше побеседовать с больным, побудить к подробному изложению жалоб. Анамнез получается скупым и недостаточно информативным. Проводник не спешит предложить чай пассажирам. Стюардесса смотрит «стеклянными глазами». Одним словом, редукция профессиональных обязанностей – привычная спутница бескультурья в деловых контактах.

3) Фаза истощения – оскудение психических ресурсов, снижение эмоционального тонуса, которое наступает вследствие того, что проявленное сопротивление оказалось неэффективным. Могут развиваться физические и психологические проблемы типа язв и депрессии; попытки заботиться о себе, как правило, не приносят результата, а профессиональная помощь может не давать быстрого облегчения.

- Симптом «эмоционального дефицита». К профессионалу приходит ощущение, что эмоционально он уже не может помогать субъектам своей деятельности. Не в состоянии войти в их положение, соучаствовать и сопереживать, отзываться на ситуации, которые должны трогать, побуждать, усиливать интеллектуальную, волевую и нравственную отдачу. О том, что это не что иное, как эмоциональное выгорание, говорит его еще недавний опыт: некоторое время тому назад таких ощущений не было, и личность переживает их появление. Постепенно симптом усиливается и приобретает более осложненную форму: все реже проявляются положительные эмоции и все чаще отрицательные. Резкость, грубость, раздражительность, обиды, капризы – дополняют симптом «эмоционального дефицита».

- Симптом «эмоциональной отстраненности». Личность почти полностью исключает эмоции из сферы профессиональной деятельности. Ее почти ничего не волнует, почти ничто не вызывает эмоционального отклика – ни позитивные обстоятельства, ни отрицательные. Причем это не исходный дефект эмоциональной сферы, не признак ригидности, а приобретенная за годы обслуживания людей эмоциональная защита. Человек постепенно учится работать как робот, как бездушный автомат. В других сферах он живет полнокровными эмоциями. Реагирование без чувств и эмоций наиболее яркий симптом «выгорания». Он свидетельствует о профессиональной деформации личности и наносит ущерб субъекту общения. Партнер обычно переживает проявленное к нему безразличие и может быть глубоко травмирован. Особенно опасна демонстративная форма эмоциональной отстраненности, когда профессионал всем своим видом показывает: «плевать на вас».

- Симптом «личностной отстраненности, или деперсонализации». Проявляется в широком диапазоне умонастроений и поступков профессионала в процессе общения. Прежде всего, отмечается полная или частичная утрата интереса к человеку – субъекту профессионального действия. Он воспринимается как неодушевленный предмет, как объект для манипуляций – с ним приходится что-то делать. Объект тяготит своими проблемами, потребностями, неприятно его присутствие, сам факт его существования. Метастазы «выгорания» проникают в установки, принципы и систему ценностей личности. Возникает деперсонализированный защитный эмоционально-волевой антигуманистический настрой. Личность утверждает, что работа с людьми не интересна, не доставляет удовлетворения, не представляет социальной ценности. В наиболее тяжелых формах «выгорания» личность рьяно защищает свою антигуманистическую философию: «ненавижу…», «презираю…». В таких случаях «выгорание» смыкается с психопатологическими проявлениями личности, с неврозоподобными или психопатическими состояниями.

- Симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений». Как следует из названия, симптом проявляется на уровне физического и психического самочувствия. Обычно он образуется по условно-рефлекторной связи негативного свойства: многое из того, что касается субъектов профессиональной деятельности, провоцирует отклонения в соматических или психических состояниях. Порой даже мысль о таких субъектах или контакт с ними вызывает плохое настроение, дурные ассоциации, бессонницу, чувство страха, неприятные ощущения в области сердца, сосудистые реакции, обострение хронических заболеваний.

Фазы развития синдрома эмоционального выгорания (М.Burisch, 1994)

Предупреждающая фаза.

а) Чрезмерное участие:

- Чрезмерная активность, чувство незаменимости.

- Отказ от потребностей, не связанных с работой, вытеснение неудач и разочарований.

- Ограничение социальных контактов.

б) Истощение:

- Чувство усталости, бессонница, угроза несчастных слу­чаев