Психология умирания и смерть

Отношение к смерти оказывает своеобразное влияние на образ жизни человека. Философская школа стоиков говорит нам о том, что смерть является важнейшим событием в жизни каждого из нас. Поскольку мы привычно смотрим на смерть как на абсолютное зло, нам трудно принять мысль о том, что она может оказывать позитивное влияние на жизнь. Между тем подобная точка зрения представлена в целом ряде работ. Р.Кочюнас, (2003), например, говорит о том, что жизнь сразу утратит свою интенсивность, если хотя бы на мгновение отказаться от мысли о смерти.

Есть такая восточная поговорка - "Все люди хотят попасть на небо, но никто не хочет умирать". Читая строки известного французского поэта Жан-Франсуа Гишара:

"Смерть совершенно не тревожит

Воображение мое:

Пока я есть - не может быть её,

А есть она - меня уж быть не может",

можно предполагать, что большинству современных людей свойственно сторониться всего, что связано со смертью.

В зависимости от возраста меняются представления человека о смерти. Известно, что до 6 лет, как правило, ребенок имеет представление об обратимости смерти (сон, отъезд). Приблизительно в пубертатном периоде жизни приходит полное понимание и осознание неотвратимости и необратимости смерти. Средний возраст, связанный с высокой степенью трудовой активности, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысли о смерти на самый край сознания. Реальная угроза жизни, наступающая, например, у пациентов с болезнями системы кровообращения, злокачественными процессами, тяжелыми травмами застает многих пострадавших психологически неподготовленными. В старости человек, как правило, понимает и осознает близость смерти, но с трудом может примириться с ней.

У каждого человека существуют собственные философские представления о смерти, сформированные его предшествующим опытом.

Страх перед смертью - это явление дифференцированное, связанное с телом, актуальными способностями, отношением к прошлому, настоящему и будущему. Формирование эмоционального отношения человека к смерти зависит от следующих психологических факторов:

- отношение к здоровью ребенка в родительской семье;

- отношение к смерти, демонстрируемое в семье;

- отношение к смерти в национальных особенностях религии;

- отношение к смерти в микросоциуме.

Ребенок сталкивается впервые с проблемой смерти именно в родительской семье. Если мы видим тревожно-мнительный тип воспитания со стороны родителей, бабушек и дедушек, особенно подкрепляемый такими высказываниями: «Если будешь плохо есть, заболеешь и умрешь …» или «Необходимо срочно идти к врачу, иначе это может плохо закончиться …»

Такой подход вызывает в ребенке тревогу, которая еще не может быть им осознана. Поэтому частые запугивания при отсутствии размышлений и спокойных разговоров о сущности смерти формируют еще в детстве страх смерти.

Кроме того, взрослые сами зачастую демонстрируют свой страх перед смертью, который проявляется в осторожности в общении с онкологическими больными, тревожность и беспокойство, существующие на похоронах; предрассудки, существующие в отношении примет, связанных со смертью. Ребенок впитывает эту атмосферу и фиксирует как негативный опыт.

Отношение к смерти формируется также с помощью религии. Те церковные таинства, которые способны снять острую боль утраты и дать надежду в том "потустороннем" мире встретить душу родного человека, возрождают принцип "надежды", который необходим человеку в преодолении страха смерти и восприятия её как чего-то естественного, как естественного продолжения жизни. Различные религиозные системы, выполняя, таким образом, психопрофилактическую функцию, воспитывают в людях определенные «антитела» к страданию и смерти, резистентность по отношению к умиранию и болезни. Тема страдания в обрядах и молитвах делала из мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической оснащенности человека; страдание становилось своеобразной «заслугой», которая по достоинству будет оценена в загробной жизни. Религиозные институты предоставляли всегда подобным образом определенное облегчение в ситуациях реальной угрозы умирания и смерти. Атеистическое мировоззрение по сравнению с религиозным содержит гораздо меньше иллюзий. Это тесно связано с отсутствием религиозных традиций, веры в потустороннюю жизнь, которая является очевидной для религиозных людей.

Поэтому, в настоящий момент, по мере формирования эмоционального отношения к смерти, мы сталкиваемся со следующими поведенческими паттернами:

- Страх смерти, связанный с физическими страданиями (замена здоровой заботе о теле)

- Материалистическое мировоззрение (отсутствие религиозной поддержки)

- Рационально-атеистический подход (вытеснение проблемы из эмоционального спектра)

- Отсутствие традиций (вместо наличия традиции в отношении смерти)

Каждый человек неизбежно встречается со смертью родственников и близких. Медицинские работники, психологи, психотерапевты наиболее часто сталкиваются с проблемой умирания и смерти при контакте с тяжело и длительно страдающими больными. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как это ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» (Yalom, 2004). При приближении смерти наблюдается целый ряд специфических изменений в восприятии жизни (Р.Кочюнас, 2003), к числу которых прежде всего относятся следующие:

1. Заново оцениваются приоритеты жизни – теряют свое значение всякие мелочи, несущественные детали и подробности;

2. Возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования «должен», «обязан», «необходимо» и т.п.;

3. Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;

4. Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе);

5. Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;

6. Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.

Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет определенные требования к тем, кто находится рядом с ним – к врачам, медицинскому персоналу, к родным, друзьям, близким. У больного возникают очень важные для него в этот период вопросы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скоро ли я умру?», «Сколько мне еще осталось жить?». Единственно правильного ответа на такой вопрос не существует, несмотря на то, что можно говорить о более или менее универсальных принципах. Прежде всего, больному советуют привести в порядок жизненные дела, завершить начатое, оставить распоряжения родным и близким. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что «право знать» совсем не тождественно «обязанности знать». Часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, и иногда даже лучше, если он знает меньше.

Психологическая подготовка к смерти предполагает исследование некоторых ее философских аспектов. Осознание неизбежности смерти, в частности, заставляет человека принимать решение о том, провести ли ему оставшееся отведенное природой время в ожидании неизбежного трагического финала, или действовать вопреки всему, жить полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, в общении, вкладывая свой психологический потенциал в каждое мгновение своего существования.

Профилактически необходимо нарушить табу на разговоры и мысли о смерти и начать готовиться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Р.Конечный, М.Боухал, 1983). При этом полезной может быть также и апелляция к альтруизму каждого человека: необходимо сделать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоминания, проявить сопротивляемость и мужество.

Различают ряд наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти (Р.Конечный, М.Боухал, 1983):

1. Смирение и спокойное принятие неизбежного.

2. Пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии.

3. Уход в будничные повседневные разговоры и события.

4. Уход в фантазию о бессмертии.

5. Конструктивная деятельность компенсаторного плана, полезная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т.д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными переживаниями) – наблюдается при относительно сохранных физических и психических способностях.

Динамика психологических реакций умирающих

Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее распространенной в этом плане остается схема Элизабет Кюблер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала следующие пять этапов психологических реакций умирающих.

В качестве самой первой психологической реакции на известие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психическую боль этой стадии трудно определить в словах. «Все оборвалось, сердце остановилось, я заледенел, информация ударила, как топор по голове и т.д.»,- говорит больной. Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациент может справиться с этим страшным событием. Переживание паники дезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает судьбу, близких и т.п.

Далее последовательно выделяются пять классических фаз.

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) – больной отказывается принять свою болезнь. Психологически происходит вытеснение ситуации. При посещении врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Появляются спасительные мысли о врачебной ошибке, о возможности нахождения чудодейственных лекарств или целителя, что дает некоторое облегчение, но в то же время в клинической картине появляются нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться, страх темноты и одиночества, явления во сне «покойников», воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни.

Действительное положение вещей скрывается как от других людей, так и от самого себя. «Нет, только не я!» – самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, а также ближайших родственников. По мнению М.Хегарти (Heagarty M.C., 1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту;

По мнению Bird (1973), отрицание является важнейшей стадией преодоления страха смерти, оно действует на больного подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль: «Отрицание облегчает душевные страдания за счет сокрытия реальности... Иногда бестолковый доктор пытается бороться с психологической защитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровления, начинают строить далеко идущие планы и т.п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти». «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни). С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент действительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает оставаться в неведении. На бессознательном уровне пациент чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать ее. « Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружающих людей не использует этот механизм защиты. Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи, также склонны игнорировать истинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить» (Р.Кочюнас, 2003).

В этой фазе спорным представляется вопрос об индивидуальном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и ситуации. Бесспорно, представляет ценность смирение перед судьбой и принятие ее воли, но нужно отдать должное тем, кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако бесспорно одно: право выбора – за пациентом, и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой.

2. Фаза протеста (дисфорическая) – вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. В фазе агрессии полученная информация признается, и личность реагирует поиском причины и виноватых. Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, - все это должно выплеснуться наружу. Позиция врача или сестры – принять этот выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы всегда должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя, и может иметь разрушительные последствия в виде самоубийства. Важным для завершения этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева - закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте;

Эта фаза также носит приспособительный характер: упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они помогают преодолеть страх перед неизбежным.

3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) – больной стремится как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, привычки, отказываясь от самых разнообразных удовольствий и т.п. Больной вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим. При этом происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный «процесс сделок» для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить себе жизнь, больной нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и послушания («Мне нужно еще немного времени, чтобы закончить начатые дела»). Хороший психологический эффект в течение этой фазы дают рассказы о возможном спонтанном выздоровлении;

4. Фаза депрессии – приняв неизбежность своего положения, больной с течением времени неизбежно впадает в состояние грусти и печали. Он теряет интерес к окружающему миру, перестает задавать вопросы, а просто все время повторяет себе: «На этот раз умереть предстоит именно мне». При этом у пациента может появиться чувство вины, сознание своих промахов и ошибок, склонность к самообвинению и самобичеванию, связанное с попыткой ответить самому себе на вопрос: «Чем я это заслужил?»

Каждая душа имеет свою «копилку боли» и, когда наносится свежая рана, заболевают и дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются в психике, складываясь в смешанный комплекс, который трудно пережить. Тем не менее, в страданиях происходит искупление вины. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром.

Депрессивное состояние у больных протекает по-разному. В ряде случаев это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», что может быть связано с перенесенными по поводу болезни хирургическими операциями.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. Данная группа больных особенно трудна для всех людей, кто соприкасается с ними в этот период. У окружающих такие пациенты вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать общения с ним. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, в особенности, у родственников возникает неизбежное чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются в данном случае исключением. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к умирающему ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства при данных обстоятельствах нормальны, естественны, представляют собой действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить несмотря ни на что продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной более всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем беспокоятся, заботятся, что его поддерживают и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых просьб и желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности;

5. Фаза принятия смерти (апатическая) – это примирение с судьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Смирение означает готовность спокойно встретить смерть. Измученный страданием, болью, болезнью, пациент желает лишь отдохнуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки зрения это уже настоящее прощание, конец жизненного пути. Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение за проделанный путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.

Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины, смирившись с судьбой, вдруг вновь начинает отрицать неизбежность принятого уже фатального исхода, строит при этом радужные планы на будущее. Подобная амбивалентность поведения по отношению к смерти логически понятна – так как агония – это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том, что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимости от своего духовного потенциала на этой стадии врач может позволить себе привлекать по необходимости религию.

Удельный вес, соотношение отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти стадии проходят не только сами больные, но также и члены их семей, узнав о неизлечимой болезни близкого человека (Р.Кочюнас, 2003).

Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить. Важно не только выслушивать пациента, но и помочь ему поделиться своими мыслями о смерти, собственном негодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью.

Основные принципы взаимодействия с умирающими

Р.Конечный, М.Боухал (1983) приводят описание тех психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его на более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами «до свидания завтра»». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание – это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.

Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациентов. В стационаре следует особое внимание уделять размещению умирающего больного в палате. Смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного больного в палате таит в себе опасность «психической инфекции» для остальных. Неожиданная смерть вызывает сильное потрясение соседей по палате, если умирание длиться несколько дней, то это не оставляет без воздействия психику даже самых сильных духом больных. Страх испытывают те, кто имеет подобное заболевание, а также пациенты с невротическими расстройствами. Поэтому важно вовремя изолировать умирающего. Уход за таким больным в небольшой палате более интенсивен, что благоприятно как для самих тяжело больных, та и для окружающих.

По мнению П.И.Сидорова и А.В.Парнякова (2002, 2008), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях – врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.

Р.Кочюнас (2003) перечисляет несколько важных с его точки зрения принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям:

1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

3) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

4) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

5) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

6) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.

7) Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

8) Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Эвтаназия

Некоторые пациенты, испытывая невыносимые мучения, ждут смерть как избавление от них, обращаясь к врачу с просьбой ускорить ее наступление. Термин «эвтаназия» предложен английским философом Ф. Бэконом для обозначения «легкой», не сопровождающейся агонией смерти. Буквально термин «эвтаназия» переводится «благоумирание», но сам термин стал означать не столько «благую» смерть саму по себе, сколько ее причинение. Эвтаназию можно определить как добровольное безболезненное лишение жизни пациента, страдающего неизличимым недугом.

О правах неизлечимо больного человека на «легкую» смерть и правовых возможностях врача на осуществление эвтаназии активно заговорили в зарубежной литературе последних лет. Однако большинство врачей, следуя клятве Гиппократа, отрицательно относятся к эвтаназии. В России эвтаназия запрещена, в Нидерландах в 2001 году, в Бельгии в 2002 году врачей официально наделили правом применения эвтаназии по просьбе смертельно больного человека. Например, в соответствии с законодательством штата Индиана (США) действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах. В 1977 году в штате Калифорния (США) после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Однако до сих пор этим законом официально никому не удалось воспользоваться, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (а Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач, что также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участие в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами». Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными. В 1990 году в Австралии в штате Виктория были приняты дополнения к Закону 1988 года по вопросу о назначении специального агента для решения вопроса от имени терминального больного о прекращении поддержания его жизни.

Различают пассивную и активную эвтаназию.

Пассивная эвтаназия (или как ее еще называют «метод отложенного шприца») выражается в том, что прекращается оказание направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти - что на практике достаточно часто встречается и у нас в стране.

Чаще всего, когда говорят об эвтаназии, то имеют в виду активную эвтаназию.

Под активной эвтаназией (или как ее еще называют «метод наполненного шприца») понимают введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств либо другие действия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти.

Активная эвтаназия может выражаться в следующих формах:

1) "Убийство из милосердия" – происходит в тех случаях, когда врач, видя мучительные страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, например, вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата, в результате чего наступает желанный смертельный исход.

2) "Самоубийство, ассистируемое врачом" – происходит, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью.

3) Собственно активная эвтаназия – может происходить и без помощи врача Пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам накладывает на себя руки.

Хотя сама идея эвтаназии зародилась давно. Но со времен Гиппократа и до наших дней традиционная врачебная этика включает в себя запрет: «я никому, даже просящему об этом, не дам вызывающее смерть лекарство, и также не посоветую это». С недавнего времени, однако, у врачей все чаще появляется готовность прибегнуть к этой практике, по крайней мере, тогда, когда пациент сам просит о смерти.

Современное законодательство в области здравоохранения предоставляет пациентам право выбора согласиться на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) или отказаться от него (ст. 33). Право на жизнь, данное человеку в силу его рождения на Земле, не может быть оторвано от его права на достойную смерть. Сказано: «Страшнее ошибки в каком-то конкретном случае может быть только мнение, правильное сегодня, но ошибочное завтра. Это та ошибка, которую нельзя обнаружить в настоящем». Эти мудрые слова можно полностью отнести и к проблеме эвтаназии. Решение ее - задача общая - врачей и юристов, философов и богословов, одним словом, ученых всего мира, в том числе и российских. Последнее же слово всегда должно оставаться за законом.

Контрольные вопросы:

1. Техника правильного сбора информации и ошибки врача, возможные при этом.

2. Техника правильной передачи информации и ошибки врача, возможные при этом.

3. Техники активного слушания.

4. Основные формы психологического взаимодействия врача и пациента.

5. Влияние характера заболевания на выбор формы взаимодействия между врачом и пациентом.

6. Неспецифические психологические факторы эффективности лечебного процесса.

7. Специфические психологические факторы эффективности лечебного процесса.

8. Психология умирания и смерть.

9. Динамика психологических реакций умирающего.

10. Основные принципы взаимодействия с умирающими.

11. Эвтаназия: понятие, виды.

Тестовые задания:

Задание 1. Техника правильного сбора информации включает все следующие правила за исключением одного:

а) правильный баланс открытых и закрытых вопросов;

б) молчание;

в) использование вопросов с внушаемым ответом;

г) прояснение даваемой пациентом информации;

д) суммирование.

Задание 2. К правилам передачи информации пациенту относятся все перечисленные за исключением одного:

а) преподнесение более важных вещей первыми;

б) использование медицинской терминологии;

в) использование повторения;

г) категоризация информации;

д) использование дополнительных средств.

Задание 3. При безоценочном слушании следует соблюдать следующие правила за исключением одного:

а) заинтересованно слушать пациента;

б) давать советы;

в) молчание;

г) перефразировать сообщения больного;

д) демонстрировать эмпатийное понимание.

Задание 4. Формой взаимодействия, при которой врач выступает в качестве специалиста-консультанта, решающего совместно с больным вопросы проведения лечебных и реабилитационных мероприятий является:

а) руководство;

б) приспособление;

в) катарсис;

г) сотрудничество;

д) внушение.

Задание 5. Моделью полностью доминирующей позиции врача при решении всех вопросов, связанных с больным и его лечением является:

а) руководство;

б) приспособление;

в) катарсис;

г) сотрудничество;

д) внушение.

Задание 6. К неспецифическим факторам эффективности лечебного процесса относятся все за исключением одного:

а) ожидания пациента;

б) плацебо-эффект;

в) психическая адаптация;

г) информационная и эмоциональная поддержка;

г) сходство и совместимость позиций врача и пациента.

Задание 7.Плацебо-эффект связан с:

а) параметрами лекарственного вещества;

б) психологической установкой;

в) длительностью предъявления раздражителя;

г) наркотической зависимостью;

д) фактором неожиданности.

Задание 8. К специфическим факторам эффективности лечебного процесса относятся все за исключением одного:

а) катарсис;

б) личный опыт;

в) убеждение;

г) суггестия.

Задание 9. Сознательное аргументированное воздействие на другого человека, имеющее своей целью изменение его суждений, отношения, намерения, решения:

а) суггестия;

б) убеждение;

в) манипуляция;

г) эвтаназия.

Задание 10.Сознательное неаргументированное воздействие на человека, имеющее своей целью изменение его состояния, отношения к чему-либо:

а) суггестия;

б) убеждение;

в) манипуляция;

г) эвтаназия.

Задание 11.Формирование эмоционального отношения человека к смерти зависит от следующих аспектов за исключением одного:

а) отношения к здоровью ребенка в родительской семье;

б) отношения к смерти, демонстрируемое в семье;

в) отношения к вопросам полового созревания в семье;

г) отношения к смерти в национальных особенностях религии;

д) отношения к смерти в микросоциуме.

Задание 12.Добровольное безболезненное лишение жизни пациента, страдающего неизличимым недугом:

а) евгеника;

б) эвтаназия;

в) эмпатия;

г) эйдитизм;

д) эксгумация.

Глава 6