Соматоформные расстройства

Основным признаком соматоформных расстройств являются неопределенные соматические жалобы при отсутствии выявленной патологии. Пациенты требуют все новых медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и за­верениям врачей об отсутствии физической основы для симпто­матики. Даже когда возникновение симптоматики связано с не­приятными жизненными событиями, трудностями и конфлик­тами, пациент противиться попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Это может иметь место даже при наличии симптомов тревоги и депрессии.

Межличностные отношения таких пациентов бедные, с выраженной зависимостью или одиночеством, со слабыми связями с социальным или культуральным фоном. У многих из них возникает зависимое отношение к определенному лечебному учреждению, которое становиться центром жизни пациента.

К соматофорным относят следующие расстройства:

1. Соматизированное расстройство.

2. Ипохондрическое расстройство.

3. Соматоформная вегетативная дисфункция.

4. Хроническое соматоформное болевое расстройство.

Соматизированное расстройство. Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе органов. Наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, от­рыжка, регургитация, рвота, тошнота, затруднения при глотании и т.д.), аномальные кож­ные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезнен­ность), сексуальные и менструальные жалобы, боли в конечностях, одышка. Течение рас­стройства часто сочетается с длительным нарушением социаль­ного, межперсонального и семейного поведения. Чаще встреча­ется у женщин, начинается, как правило, в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость от лекарственных препа­ратов (чаще седатиков или анальгетиков).

Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью, тревожной депрессивностью. Свои жалобы они излагают весьма драматично, излишне детализировано, но в тоже время весьма расплывчато, неточно и несогласованно по времени. Пациенты весьма чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию, не доверяют врачам. Для них характерны следующие установки:

1. Катастрофическая оценка ощущений:

- тошнота – нераспознанная язва желудка;

- «если я плохо себя чувствую, это очень плохой знак».

2. Отсутствие толерантности к соматическим нарушениям:

- «я с большим трудом переношу боль»;

- «при соматических нарушениях я как можно скорее обращаюсь к врачу».

3. Физическая слабость:

- «я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы»;

- «если я вспотел, это говорит о том, что моему организму противопоказаны нагрузки».

Длительный поддерживающий контакт с врачом позволяет вдвое снизить число госпитализаций. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного.

Ипохондрическое расстройство. У больных наблюдается стойкая убежденность в наличии одного или нескольких тяжелых прогрессирующих заболеваний. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются как аномальные и неприятные, причем внимание обычно фоку­сируется на одном или двух органах или системах. Чаще симптомы касаются желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой, кожной систем. Больной мо­жет называть предполагаемое заболевание, но, тем не менее, степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причем пациент считает веро­ятным то одно заболевание, то другое. Одним из наиболее часто предполагаемых заболеваний является рак. Часто присутствуют де­прессия и тревога. Расстройство чаще проявляется у мужчин в возрасте 40-60 лет, симптоматика имеет хронический характер.

Такие больные жалуются на плохой сон, расстройство аппетита, тяжесть и стеснение в груди, озноб, давление и пульсацию в различных частях тела. Свои жалобы на здоровье больные излагают детально, сопровождают их демонстрацией обширной документации, ссылаются на прочитанную в популярной литературе информацию. При этом они игнорируют занятость врача, других больных, жалуются на предыдущих специалистов, начальство и т.п. Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке прервать его или не согласиться с каким-либо утверждением они проявляют бурное негодование. Такие люди многократно пытаются убедить врачей в наличии у них болезней, занимаются самолечением.

В отличии от больных соматизированным расстройством ипохондрик ориентирован на наличие у него предполагаемого заболевания, а не на сами симптомы. Больной ипохондрическим расстройством настаивает не на ликвидации симптомов, а на обследовании, чтобы подтвердить наличие у него воображаемого заболевания. Если больные соматизированным расстройством могут употреблять избыточное количество лекарств, то пациенты с ипохондрическим расстройством обычно опасаются лекарств и их побочных действий.

Хроническое соматоформное болевое расстройство. Соматоформное болевое расстройство — это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы. Ве­дущей жалобой является постоянная тяжелая боль, которая не может быть объяснена физиологическим процессом или сома­тическим расстройством. Боль проявляется в сочетании с эмо­циональным конфликтом или психосоциальными проблемами. Часто расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе. Жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности или дают право на эмоциональную поддержку, кото­рая иным образом не может быть приобретена.

Особенностью психогенной боли, является то, что больные либо испытывают затруднения при описании характера боли, либо излишне образны в ее описании, часто не могут ее четко локализовать. Отсутствует динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме анальгетиков, даже сильных.

Наиболее распространенными вариантами хронического соматоформного болевого расстройства являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора. За несколько недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность больного. Во время приступа головной боли пациенты часто возбуждены и могут даже биться головой в попытке облегчить боль. Боли в животе часто сочетаются со вздутием, тошнотой, рвотой.

Характеры снижение либидо, нарушение аппетита и сна, раздражительность. Нередки злоупотребления аналгетиками, алкоголем, транквилизаторами и другими психоактивными веществами. Типично, что боли реагируют не на аналгетики, а на нейтральные лекарства. Длительность течения приступа зависит от возможности получать вторичную выгоду. Характерно снижение социальной активности: больные увольняются с работы или ограничивают ее объем, отказываются от общения с друзьями и родственниками, занятий спортом и даже выхода на улицу.

Диагноз устанавливается при наличии тяжелой боли в какой-либо определенной части тела, длящейся не менее 6 месяцев при отсутствии какого-либо физиологического процесса или соматического нарушения, которые могли бы эту боль объяснить: могут выявиться неактивная фаза ревматизма, слабовыраженный артроз крупных суставов и позвоночника.

Соматоформная вегетативная дисфункция охватывает очень широкий круг расстройств, поскольку вегетативная нервная система управляет деятельностью всех внутренних органов.

Проблемные жизненные ситуации в сочетании с биологической предрасположенностью могут привести к нарушению функционирования вегетативной нервной системы, ответственной за согласованную работу органов и систем. Нарушение вегетативной регуляции проявляется в виде соматоформной вегетативной дисфункции - функциональных отклонениях в здоровье, которые проявляются в форме различных телесных заболеваний, вводя в заблуждение врачей.

Для соматоформной вегетативной дисфункции характерны два типа симптомов. Симптомы первого типаотражают объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, покраснение и тремор). Наиболее легко заметить изменение кожи. При этом меняется цвет, сосудистый рисунок, расстраивается деятельность сальных и потовых желез, наблюдаются угри, чрезмерная пигментация кожи. Также отмечается неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки (в области бедер, ягодиц, грудных желез).

Интересным проявлением является расстройство терморегуляции, проявляющееся в неустойчивости температуры в течение дня, необъяснимых ее подъемах.

Второй тип симптомов – жалобы пациента (ощущение мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, раздувания, растяжения), которые относятся к определенному органу или системе.

Характерная клиническая картина соматоформной вегетативной дисфункции складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, постоянных ссылок больного на определенный орган или систему и дополнительных неспецифических субъективных жалоб.

Соматоформная вегетативная дисфункция наблюдается как у взрослых, так и у детей всех возрастных категорий, начиная с младенчества, более распространена в подростковом возрасте. Данная нозология заслуживает особого внимания, т.к. многие психосоматозы берут свое начало в детстве и их первичным проявлением является соматоформная вегетативная дисфункция.

Причинами возникновения соматоформной вегетативной дисфункции в детском возрасте могут быть: 1) наследственные особенности нервной системы, проявляющиеся определенным типом реагирования при попадании в трудные ситуации; 2) патология беременности и родов, препятствующая формированию клеточных структур ЦНС. Однако последствия этих причин проявляются не сразу благодаря высоким компенсаторным возможностям нервной системы, но при действии дополнительных вредностей дают о себе знать. К последним относятся повреждение ЦНС вследствие травмы, инфекции, отравления, личностные особенности ребенка (пугливость, чувствительность, замкнутость, внушаемость), особенности психотравмирующей ситуации.

У взрослых психовегетативные синдромы возникают преимущественно в возрастной группе от 30 до 60 лет. Это — фаза наивысших профессиональных нагрузок. В анамнезе часты честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, давление невыполненных обстоятельств и общая неудовле­творенность выполняемой деятельностью.

Пусковыми для вегетативных феноменов могут стать сле­дующие факторы:

- нарушения ритма дня-ночи, сна-бодрствования;

- ускоренный темп жизни;

- наплыв раздражителей;

- растущая утрата идеалов.

К сфере объектных отношений к вегетативным наруше­ниям приводят чаше всего следующие факторы:

- финансовые заботы;

- изоляция, утрата корней, недостаток межчеловеческого контакта;

- конфликты, связанные с любовью, признанием или сек­суальностью;

- перенапряжение вследствие двойной нагрузки в про­фессии и быту;

- перенапряжение при воспитании детей;

- конфликты в профессиональной сфере;

- трудоголизм.

Эти пусковые моменты обрушиваются на личность чело­века, в большинстве случаев тихого, малозаметного и замкну­того, склонного к развитию обсессивно-депрессивных и ипохондрических черт. Больные с большой настойчивостью сно­ва и снова возвращаются к описанию симптомов, которые могут обставляться весьма демонстративным образом. Если жизненные привычки обусловливают хроническую перегрузку, ре­тикулярная система уже не может обеспечить требуемый уровень адаптации: больной декомпенсируется. Эта вегетативная декомпенсация протекает двумя этапами:

1. Синдром вегетативного раздражения. Кардинальными симптомами яв­ляются раздражительность, внутреннее на­пряжение и страх.

2. Синдром вегетативного истощения, характеризующийся повышенной утомляемостью, истощаемостью и депрес­сивными проявлениями.

В основе повышенной утомляемости, не исчезающей и по­сле продолжи­тельного сна, лежат в основном так называемые парадоксальные ситуации, ко­гда больной одерживает успехи в делах, по отношению к которым испытывает внутреннее со­противление.

Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде все­го профессио­нального или семейного характера, и вызванные ими конфликты должны дать определенный резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает решающее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны парт­нера представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усилива­ется. Только при острых психосоциальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вмешательства.

При неблагоприятных условиях труда у здоровых людей с функциональ­ными нарушениями, трудностями и конфликта­ми может наступить декомпен­сация и с жалобами общего ха­рактера они могут пополнить число заболевших. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему.