Неингаляционная (внутривенная) анестезия.

 

Такой метод анестезии предусматривает введение препаратов для наркоза внутривенно, внутримышечно, ректально (в педиатрии) и т.п. В настоящее время у взрослых применятся главным образом внутривенный наркоз.

 

Препараты для внутривенной анестезии.

 

Барбитураты – производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия (пентотал), гексенал, метогекситал (бриетал, бревитал), пентобарбитал. Барбитураты угнетают ретикулярную активирующую систему — разветвленную полисинаптическую сеть нейронов и регуляторных центров ствола мозга. Барбитураты обладают выраженной гипнотической активностью, вызывают антероградную амнезию. Анальгетическое действие у барбитуратов выражено слабо. В клинической анестезиологии барбитураты чаще всего вводят через катетер в вену для индукции анестезии у взрослых и детей. Исключения — ректальное введение тиопентала или метогекситала для индукции анестезии у детей, а также в/м применение пентобарбитала у больных всех возрастных групп. Развитие анестезии всегда сопровождается выраженным угнетением дыхания, что требует проведения ВИВЛ и ИВЛ. Барбитураты в значительной степени угнетаю сердечный выброс и снижают артериальное давление, что делает их исползование опасным у больных с гиповолемией, кровопотерей и сердечной недостаточностью. Наличие в молекуле тиопентала атома серы может способствовать развитию бронхоспазма у больных, страдающих бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Дозировка барбитуратов для достижения наркоза при внутривенном введении в среднем составляет составляет от 400 до 800 мг. (5-10 мг/кг веса). Барбитураты вводятся внутивенно струйно, медленно в виде 1% раствора. Высшая доза тиопентала для взрослых в вену — 1 г.

Кетамин (кеталар, калипсол, кетмин, кетанест, велонаркон) - Общая анестезия, вызываемая кетамином, получила название диссоциативной, так как действие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса, отвечающие за перераспределение информации от органов чувств (за исключением обоняния) к коре головного мозга. В организме кетамин метаболизируется путем деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1—2 минуты и эффект длится примерно 2 мин., при дозе 1 мг/кг действует около 6 минут, а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 минут.

При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин. и длится 30—40 мин).

Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 1-2 мин. и продолжается примерно 20—30 минут. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую болевую чувствительность и меньше — висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2—3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью инфузоматов или путем капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту).

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое сопротивление повышается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго - и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении — психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).

Диприван – (пофол, пропофол, фрезеникус) - Пропофол (диприван )- обладает выраженным гипнотическим эффектом, быстрым временем индукции анестезии, коротким периодом восстановления сознания и способности ориентироваться в пространстве у пациентов. Диприван используется для выполнения не очень продолжительных операций - лапароскопия, бронхоскопия, короткие гинекологические и травматологические операции, что делает этот препарат необходимым в такой отрасли медицины, как амбулаторная хирургия. Препарат снижает артериальное давление, снижает частоту сердечных сокращений, угнетает дыхание и обладает слабым анальгетическим действием, поэтому при болезненных операциях и манипуляциях требуется дополнительное обезболивание опиоидами или другими анестеиками. Для индукции диприван вводят путем титрования (струйное введение или инфузия примерно 40 мг каждые 10 с) до появления клинических признаков анестезии. Для большинства взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза дипривана обычно составляет 1,5–2,5 мг/кг; суммарную необходимую дозу можно уменьшить, используя более низкие скорости введения (20–50 мг/мин). Формы выпуска - ампулы по 20 мл (200 мг пропофола) и флаконы 50 мл.

Дормикум (мидозалам) - транквилизатор из группы производных бензодиазепина. Обладает также центральным миорелаксирующим, анксиолитическим (противотревожным) и противоэпилептическим действием,вызывает антероградную. Быстро вызывает наступление сна . Продолжительность амнестического действия находится в прямой зависимости от дозы. Время выхода из общей анестезии - в среднем 2 ч. Побочные действия: снижение АД, тахикардия. Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра.

Вводится внутривенно дробно или непрерывно (последнее в сочетании с анальгетиками), рекомендуемая доза при комбинации с наркотическими анальгетиками - 0.03-0.1 мг/кг/ч, при комбинации с кетамином - 0.03-0.3 мг/кг/ч, Больным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией нагрузочную дозу уменьшают или не вводят вообще. Поддерживающая доза - 0.03-0.2 мг/кг/ч. Усиливает эффект (угнетение ЦНС) антипсихотических ЛС (нейролептиков), снотворных, анксиолитиков, антидепрессантов, наркотических анальгетиков и этанола, анестетиков, противоэпилептических, седативных и антигистаминных препаратов.

Нейролептанальгезия (НЛА) - Теоретические предпосылки НЛА были заложены в 1950-е годы работами Г. Лабори и П. Гюгенаром по проблеме фармакологической протекции организма от стресса. Они показали важность включения в анестезиюнейролептиков в качестве компонента нейровегетативной блокады. Основоположниками НЛА были И. Де Кастро и П. Манделье (1959 г). Они предложили достигать необходимый общеанестетический эффект сочетанием сильных анальгетика и нейролептика. Благодаря работам фармаколога Джонсона, наиболее приемлемыми оказались соответственно фентанил (синтезирован в 1962 г.) и - дроперидол (синтезирован в 1963 г.). Метод НЛА в его первоначальном варианте, предложенном И. Де Кастро и П. Манделье, не приобрел широкой популярности, так как он не предусматривал выключение сознания и мышечную релаксацию. Накопившийся вскоре опыт показал, что оптимальный вариант НЛА должен включать в себя ИВЛ и искусственную миорелаксацию, а также выключать сознание посредством ингаляции N₂O в соотношении с О₂ от 1:1 до 3:1.

Фентанил наркотический аналгетик, по силе анальгетического эффекта превосходит морфин в 300 раз. Сильное и кратковременное действие препарата связано с присутствием в его структуре третичного амина. Максимум эффекта достигается почти сразу же после его внутривенного введения или в течение 10 мин при введении внутримышечно или подкожно. Длительность анальгезии не превышает 30 мин.

Дыхательно - депрессорный эффект фентанила развивается параллельно анальгетическому, однако он выражен слабее, чем у других препаратов этой группы. Влияние фентанила на сердечно-сосудистую систему проявляется брадикардией и удлинением предсердно-желудочковой проводимости, этот эффект надежно предотвращается и купируется атропином. Происхождение фентаниловой брадикардии в основном обусловлено активацией центральных механизмов регуляции тонуса блуждающего нерва. Развитие гипотонии на введение фентанила объясняется несколькими факторами. Одни авторы считают, что это происходит за счет прямой депрессии сосудистого центра, другие связывают фентаниловую брадикардию и гипотонию со снижением центрального симпатического тонуса. Кроме этого нельзя исключить прямую депрессию миокарда. Влияние препарата на коронарный кровоток и периферическое сопротивление незначительно. Фентанил обладает способностью вызывать выраженную ригидность мышц, преимущественно грудной клетки и живота. Развитие этого состояния находится в четкой зависимости от дозы и скорости введения.

Дроперидол – нейролептик, вызывающий умеренную нестойкую адренэргическую блокаду, распространяющуюся в основном на альфа – адренорецепторы, что проявляется гемодинамическими эффектами дроперидола.. При быстром введении высоких доз дроперидола наступают вазодилятация, снижение периферического сопротивления и умеренная артериальная гипотония, сопровождаемая преходящей тахикардией. Влияние дроперидола на дыхание незначительно. Препарат не только не уменьшает минутной вентиляции, но в ряде случаев увеличивает ее, очевидно в результате повышения чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

В настоящее время НЛА используется как компонент эндотрахеального метода анестезии, для усиления действия ингаляционных анестетиков (закиси азота) и в «чистом виде» не применяется.

Атаральгезия - методика анестезии, основанная на достижении состояния атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии с помощью транквилизаторов и наркотичсеких анальгетиков. При этом виде анестезии в качестве одной из основных составляющих применяются препараты на основе диазепама (седуксен, реланиум, сибазон, валиум, фаустан). Аналгетический компонент обеспечивается опиоидами (фентанилом, реже дипидолором и т. д.) по тем же принципам, что и при нейролептаналгезии. Диазепам лишен адренолитического действия и наряду с транквилизирующим эффектом тормозит вегетативные реакции. Установлено, что имеющиеся в организме специфические бензодиазепиновые рецепторы насыщаются полностью при относительно небольших дозах препарата. Увеличение последних не углубляет, а только удлиняет эффект. Используется также как и НЛА, для усиления действия ингаляционных и неингаляционных анестетиков как компонент общей анестезии.