Система органов мочевыделения
| Осмотр | o Осмотр поясничной области (припухлость, гиперемия). o Симметричность поясничной области. |
| Пальпация | o Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении (если пальпируются – их величина, болезненность, поверхность, консистенция). o Пальпация мочевого пузыря. o Пальпация точек мочеточников. |
| Перкуссия | Определение симптомов поколачивания по поясничной области (Пастернацкого, Гольдфлама) справа и слева. |
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз основывается конкретными данными, полученными при сборе жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из изложенных выше фактов, формулируется в виде синдрома.
План обследования больного
Для подтверждения предварительного диагноза составляется подробный план обследования больного. Указывается перечень необходимых лабораторных, а затем инструментальных исследований и консультации специалистов.
Приложение 1 Титульный лист истории болезни
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой: проф. А.Н. Шишкин
Преподаватель: _________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного (инициалы больного пишутся полностью в родительном падеже)
Возраст _______________(полных лет)
Куратор: студент ______ курса,
медицинского факультета, _____ группы
ФИО _________
Приложение 2 Пример истории болезни в курсе пропедевтики внутренних болезней
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой: проф. А.Н. Шишкин
Преподаватель: асс. А.Н. Рудиченко
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Кудрявцевой Галины Михайловны, 68 лет
Куратор: студент 3 курса,
медицинского факультета, 301 группы
М.И. Федоров
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Кудрявцева Галина Михайловна
Возраст: 68 лет
Пол: женский
Место жительства: г. СПб, ул. адмирала Нахимова, дом 5, к. 1, кв. 3
Место работы и должность: не работает, пенсионер
Профессия: бухгалтер
Дата и час госпитализации: 23 ноября 2007 года в 13.00
Кем направлен больной: СПб ГУЗ Городская поликлиника № 114
Диагноз направившего учреждения: ИБС. Нестабильная стенокардия.
Гипертоническая болезнь II ст. Мерцательная аритмия.
(Паспортная часть пишется на отдельной странице)
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент осмотра:
Основные жалобы: на периодические боли за грудиной иррадиирущие в левое плечо, руку, под левую лопатку, сжимающего, давящего характера, умеренной интенсивности, длительностью от 5 до 15 минут, возникающие после физической нагрузки (ходьба до 200 метров или подъем не более чем на 1 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, инспираторной одышкой, купирующиеся нитроглицерином; на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца.
Общие жалобы: на периодические головные боли, возникающие чаще в вечернее время, тяжесть в затылке, мелькание «мушек» перед глазами, слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна (засыпает с трудом, сон непродолжительный).
Жалобы со стороны других органов и систем:
Со стороны системы органов дыхания, системы органов пищеварения и брюшной полости, системы мочевыделения, жалоб не предъявляет. Со стороны нервной системы отмечает бессонницу: тяжело засыпает, спит по 3 часа в сутки, принимает фенозепам. Со стороны костно-мышечной системы отмечает ограничение объема движения в коленных суставах.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 1994 года, когда после психоэмоциональной травмы (смерть мужа) стали беспокоить периодические, приступообразные головные боли, сопровождающиеся слабостью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, сердцебиением, перебоями в работе сердца. Головные боли локализовались в затылочной области и чаще беспокоили в вечернее время. В связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства, где было зафиксировано повышение артериального давления (рабочее АД 130/80 мм рт. ст., максимальное АД 200/110 мм рт. ст.). В последующем наблюдалась у участкового терапевта с диагнозом «Гипертоническая болезнь». При головных болях, сопровождающихся повышением артериального давления периодически принимала адельфан с положительным эффектом: головные боли купировались, артериальное давление снижалось до нормальных цифр. На этом фоне с 2005 года, стала отмечать появление периодических болей за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, под левую лопатку, сжимающего, давящего характера, умеренной интенсивности, длительностью от 5 до 10 минут, возникающих после физической нагрузки (ходьба до 500 метров или подъем не более чем на 3 этаж) или после психоэмоциональных нагрузок, сопровождающихся головокружением, потливостью, инспираторной одышкой, сердцебиением. Вновь обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где после проведенных исследований (каких больная не помнит) был поставлен диагноз «ИБС. Гипертоническая болезнь II ст.». Были назначены следующие препараты энап, эгилок, аспирин – постоянно, нитросорбит - при болях за грудиной. Препараты больная принимала постоянно, и длительное время чувствовала себя удовлетворительно. С января 2007 года стала отмечать учащение загрудинных болей, наросла их длительность и интенсивность. Боли за грудиной купировала приемом нитросорбида (до 4-6 таблеток в сутки), к врачам не обращалась. 20 июня 2007 года после психоэмоционального стресса вновь возникли интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку и лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больная приняла несколько таблеток нитросорбида, однако боли не проходили и длились приблизительно 1 час. По этому поводу больная вызвала скорую помощь и с подозрением на острый инфаркт миокарда была госпитализирована в Покровскую больницу. В стационаре диагноз «острый инфаркт миокарда» был подтвержден. Проводилось лечение (какое точно не помнит), на фоне которого загрудинные боли были купированы, стабилизировалось артериальное давление, инфаркт миокарда имел закономерную динамику. 12 июля 2007 года была переведена в городскую больницу № 40 города Сестрорецка, где проходила дальнейшее реабилитационное лечение (название препаратов не помнит) в течение 3-х недель. После выписки из стационара чувствовала себя удовлетворительно: боли за грудиной не беспокоили, цифры АД были стабильными. Наблюдалась у кардиолога в поликлинике и постоянно принимала рекомендованные препараты (кардикет, тромбо-асс, престариум, эгилок). Но с конца октября вновь появились периодические боли за грудиной иррадиирущие в левое плечо, руку, под левую лопатку, сжимающего, давящего характера, умеренной интенсивности, длительностью от 5 до 15 минут, возникающие после физической нагрузки (ходьба до 200 метров или подъем не более чем на 1 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, стала дополнительно принимать нитроглицерин для устранения болей. Последнее ухудшение состояния с 20 ноября 2007 года, когда вновь участились загрудинные боли, наросла их длительность и интенсивность, присоединились инспираторная одышка, сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, появились и стали нарастать слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна. Через 2 дня (23.11.07) больная обратилась в поликлинику по месту жительства. После осмотра кардиолога и выполнения ЭКГ больная сразу же была госпитализирована в городскую больницу Святого Георгия с диагнозом «ИБС. Нестабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Мерцательная аритмия». В стационаре диагноз был подтвержден и начато лечение (нитратами, бета-блокаторами, препаратами калия, сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антагонистами АПФ), на фоне которого отмечает некоторое улучшение самочувствия: боли за грудиной стали беспокоить только при физической нагрузке, стали менее интенсивными, уменьшились одышка, слабость.
ANAMNESIS VITAE
Краткие биографические сведения:
Родилась 28.06.1939 г. в городе Ленинграде в полноценной семье рабочих 2-м ребенком. Родилась в срок. За период жизни место жительства не меняла. Физически и психически развивалась нормально, от сверстников не отставала.
Образование: С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании средней школы училась в Ленинградском техникуме легкой промышленности.
Спортом не занималась.
Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 20 лет. Всю свою трудовую деятельность проработала бухгалтером на разных предприятиях города. Работала в светлом, теплом, хорошо проветриваемом помещении. Был 8-ми часовой рабочий день, с регулярными 2-мя выходными днями. Был регулярный ежегодный отпускной период по 28 дней. Профессиональные вредности: нервно-психическое напряжение. С 55 лет на пенсии, но продолжала работать до 60 лет.
Материально-бытовой анамнез:
Материально обеспечена: доход на 1-го члена семьи составляет в среднем 5000 рублей. Проживает в отдельной двухкомнатной квартире со всеми коммунальными удобствами с семьей из 2-х человек. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает активно - на даче.
Режим и характер питания:
Питание регулярное - 4 раза в день, разнообразное, полноценное. Придерживается диеты с ограничением мяса и сырых овощей. Водно-солевой режим соблюдает.
Перенесенные заболевания:
В детстве перенесла ветряную оспу и скарлатину (точные даты назвать затрудняется). В 2000 году перенесла пневмонию. С 1972 года страдает хроническим панкреатитом. В 1962 году произведена аппендэктомия. В 1987 году перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В 1988 году перенесла ампутацию матки с яичниками по поводу фибромиомы матки. В 2000 году удалена эпителиома языка. В 1988 году перенесла закрытую черепно-мозговую травму с сотрясением головного мозга.
Вредные привычки:
Не курит. Алкоголь употребляет редко в незначительных количествах. Наркотики и сильнодействующие лекарственные вещества не употребляет.
Наследственность:
Отец умер в возрасте 60 лет от сердечной недостаточности, страдал врожденным пороком сердца. Мать умерла в возрасте 70 лет от острого нарушения мозгового кровообращения, страдала гипертонической болезнью. Старшая сестра умерла в возрасте 50 лет от тромбоэмболии легочной артерии, страдала варикозным расширением вен нижних конечностей. 2 сына и остальные ближайшие родственники здоровы.
Семейный анамнез:
Вдова, имеет 2-х взрослых сыновей.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовые аллергены не отмечает.
Гинекологический анамнез:
Месячные начались с 13 лет, были регулярные, умерено обильные, безболезненные. Цикл составлял 28 и 3 дней. Беременностей-5, родов-2, абортов-3, выкидышей-0. Беременности и роды протекали без осложнений. В 1988 году перенесла ампутацию матки с яичниками по поводу фибромиомы матки. Менопауза с 45 лет, окончание месячных протекало без осложнений. Последнее посещение гинеколога в сентябре 2007 года, гинекологической патологии не выявлено.
Эпидемиологический анамнез:
Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, тифы, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние шесть месяцев за пределы Ленинградской области не выезжала, контакта с инфекционными больными не имела, инвазивных вмешательств не было, у стоматолога не лечилась, производились в/в и в/м инъекции в Покровской больнице. Гемотрансфузии и донорство в течение жизни отрицает. За последние 5 лет пределы Российской Федерации не покидала. Последняя ФЛГ органов грудной клетки – июль 2007 года. Стул регулярный – 1 раз в день, коричневый, оформленный, без патологических примесей.
Страховой анамнез:
На пенсии, больничный лист не нужен. С сентября 2007 года 2 группа инвалидности, 3 степени, выдана бессрочно. Страховой полис ОМС – АВС 143567, выдан «АСК-МЕД» 12.10.06.