Система органов кровообращения

 

Синдром	Жалобы	Физикальные данные	Дополнительные методы исследования
Синдром коронарной недостаточности
Стенокардия Возникает при: 1. органической обструкции (атеросклерозе коронарных артерий, коронариите, аортальных пороках сердца, ГКМП), 2. функциональной обструкции (спазме коронарных артерий).	Приступ давящих, сжимающих, болей за грудиной, с иррадиацией в левую руку, лопатку, левую половину шеи и нижнюю челюсть, провоцирующихся физической, эмоциональной нагрузкой или возникающих в покое, продолжительностью от 5 до 30 минут, купирующихся приёмом нитроглицерина.	• Длительное время могут отсутствовать изменения в физикальных данных. •Характеристики пульса обычно не меняются. • Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости. • Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке. • Во время приступа возможно появление одышки и экстрасистолии. •АД в норме или слегка повышено.	•Клинический анализ крови в норме. •В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, склонность к гиперкоагуляции. •Вне приступа ЭКГ может быть в норме. Характерны ЭКГ-признаки нарушения реполяризации (отрицательный, симметричный зубец Т, депрессия ST косонисходящая или горизонтальная) в отведениях, отражающих зону ишемии. Возможны признаки гипертрофии левого желудочка.
ОИМ Вызывает тромбоз, эмболия коронарных артерий, стойкий спазм коронарных артерий.	Различают клинические варианты начала ОИМ: • ангинозный, • абдоминальный, • астматический, • церебральный, • аритмический, • безболевой. Типичный вариант – ангинозный: интенсивные острые боли за грудиной и в области сердца, продолжительностью от 30 мин. до нескольких часов, без эффекта от приёма нитропрепаратов.	• Состояние средней тяжести или тяжёлое. • Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. • Пульс учащённый и часто аритмичный. • Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости. • Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке. В тяжёлых случаях появляется III тон и формируется протодиастолический ритм галопа. • Артериальное давление может быть различным, но часто развивается гипотензия.	• В клиническом анализе крови лейкоцитоз в первые три дня, к 5 -7 дню нормализация уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ. • В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, гиперкоагуляция, повышение уровня АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобина, тропонина Т. • ЭКГ меняется по стадиям: - в острейшей стадии элевация сегмента ST, - в острой стадии наряду с монофазной кривой формируется патологический зубец Q, дальнейшая динамика предполагает формирование отрицательного зубца Т при сохраняющейся элевации ST, - в подострой стадии ST встаёт на изоэлектрическую линию, сохраняется патологический Q и отрицательный Т, - в рубцовой стадии сохраняется патологический зубец Q, Т постепенно возвращается к норме. • При ЭХО-КГ в зоне инфаркта гипо- или акинезия, признаки ГЛЖ, снижение ударного объёма, МОК.
Кардиосклероз (атеросклеротический и постинфарктный)	• Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на аритмичное сердцебиение, перебои в деятельности сердца. • Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторную одышку, кашель, иногда кровохарканье. • Боли в сердце по типу кардиалгий. • Иногда жалобы, обусловленные застоем в большом круге кровообращения: отёки нижних конечностей, увеличение размеров живота, распространённые отёки.	• Иногда ортопноэ. • Акроцианоз. • Отёки нижних конечностей, асцит, анасарка. • Пульс часто аритмичный, учащённый, с изменённым наполнением, напряжением, величиной. • Верхушечный толчок усиленный, разлитой, смещён влево. • Расширение границ относительной сердечной тупости влево, иногда вверх и вправо. • Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке. В тяжёлых случаях появляется III тон и формируется протодиастолический ритм галопа. • Артериальное давление может быть различным, но часто развивается гипотензия.	• Клинический анализ крови в норме, иногда гипохромная анемия. • В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, гиперкоагуляция. Нередко снижение уровня калия и натрия на фоне мочегонной терапии. • Характерны ЭКГ-признаки нарушения реполяризации диффузного характера (отрицательный, симметричный зубец Т, депрессия ST). Возможны признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения возбудимости и проводимости, иногда патологический зубец Q.
Синдром артериальной гипертензии (АГ)
Первичная (идиопатическая, эссенциальная)	• Церебральные жалобы: головные боли, шум в ушах, головокружение нарушения зрения, снижение памяти, внимания. • Кардиальные жалобы: могут быть боли за грудиной, одышка. • Признаки почечной недостаточности. • При развитии гипертонического криза нарушается ориентация в пространстве и времени, появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения и резкие головные боли. • Варианты гипертонического криза: - нейровегетативный, - водно-солевой (отёчный), - судорожный).	• Гиперемия или бледность кожи. • Пульс обычно учащённый, твёрдый, полный, большой. • Верхушечный толчок смещён влево, разлитой, усиленный. • Перкуторно отмечается расширение левой границы относительной сердечной тупости. • При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на аорте и верхушке сердца. • Артериальное давление (в мм рт. ст.) повышено: I степень – 140/90 -159/99, II степень – 160/100 - 179/109, III степень > 180/110.	• Клинический анализ крови обычно в норме. • В биохимическом анализе крови возможно изменение уровня калия, обусловленного медикаментозно, в III стадии возможно повышение уровня креатинина и мочевины. • На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. • При рентгенологическом исследовании увеличение дуги левого желудочка, аорта удлинена, расширена, развёрнута. • При исследовании глазного дна сужение артерий, расширение вен, симптом перекреста, симптом медной проволоки, иногда кровоизлияния.
Вторичная (симптоматическая): • Нефрогенная: - ренальная (паренхиматозная), - реноваскулярная (стеноз почечных артерий). • Эндокринная при тиреотоксикозе, гипотиреозе, альдостероме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, опухолях гипофиза. • Церебральная - опухоли головного мозга, травмы черепа. • Гемодинамическая – аортальная недостаточность, коарктация аорты. • Лекарственная – длительный приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов и т.д.	• Церебральные жалобы: головные боли, шум в ушах, головокружение нарушения зрения, снижение памяти, внимания. • Кардиальные жалобы: могут быть боли за грудиной, одышка. • Признаки почечной недостаточности. • При ренальной паренхиматозной гипертензии самочувствие и уровень АД выше утром, головные боли в лобной области в утренние часы. • При реноваскулярной гипертензии стойко высокие цифры, хорошо переносимые субъективно. • При эндокринных гипертензиях признаки поражения соответствующего эндокринного органа.	• Гиперемия или бледность кожи. • Пульс обычно учащённый, твёрдый, полный, большой. • Верхушечный толчок смещён влево, разлитой, усиленный. • Перкуторно отмечается расширение левой границы относительной сердечной тупости. • При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на аорте и верхушке сердца. • Артериальное давление повышено: I степень – 140/90 -159/99 мм рт. ст. II степень – 160/100 - 179/109 мм рт. ст. III степень > 180/110 мм рт. • При исследовании глазного дна сужение артерий, расширение вен, симптом перекреста, симптом медной проволоки, иногда кровоизлияния. • Признаки поражения соответствующего органа.	• Лабораторные показатели зависят от поражения соответствующего органа. • При нефрогенной гипертензии – изменения в анализе мочи, возможно изменение показателей азотистого баланса. Изменения на урограммах. Асимметрия в накоплении и выведении РФП. • При поражении щитовидной железы – изменение уровня Т3, Т4, ТТГ, повышение уровня антител к щитовидной железе. При УЗИ, сканировании диффузные и узловые изменения в щитовидной железе. • При альдостероме – гипокалиемия (достоверно менее 2,5 ммоль/л), положительный верошпироновый тест. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках. • При феохромоцитоме в момент приступа отмечается лейкоцитоз, повышение уровня глюкозы в крови, в моче повышение уровня ванилилминдальной кислоты. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках. • При синдроме Иценко-Кушинга – гипокалиемия, повышение уровня кортизола в крови. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках. При болезни Иценко-Кушинга – гипокалиемия, повышение уровня кортизола в крови. При КТ, МРТ изменения в гипофизе. • При поражении ЦНС изменения на рентгенограмме черепа и МРТ головного мозга.
Митральные пороки.
Стеноз митрального отверстия Этиология: - ревматический эндокардит, - атеросклероз, - врождённый порок.	• Общие жалобы. • Кардиалгии. • Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье. • Жалобы, обусловленные застоем в большом круге кровообращения: отёки нижних конечностей, увеличение размеров живота, боли в правом подреберье. • Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на перебои в деятельности сердца, аритмичное сердцебиение. • Жалобы, обусловленные атриомегалией: осиплость голоса, попёрхивание, дисфагия.	• Акроцианоз, «митральное лицо», «митральный нанизм». • Часто выявляется экстрасистолия, мерцательная аритмия, иногда pulsus differens. • Сердечный толчок, истинная эпигастральная пульсация, диастолическое дрожание на верхушке. • Границы относительной тупости сердца смещены вверх и вправо, расширена граница абсолютной сердечной тупости. • Хлопающий I тон на верхушке, митральный щелчок на верхушке, ритм «перепела», акцент и расщепление II тона на легочной артерии, пресистолический шум на верхушке, иногда протодиастолический шум на лёгочной артерии (шум Грэхема-Стилла). • АД чаще всего не изменяется.	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- признаки гипертрофии ЛП и ПЖ. • При ЭХО-КГ-признаки гипертрофии и дилатации ЛП и ПЖ, уменьшение площади митрального отверстия (менее 4 см2), склерозирование и деформация створок, кальцификаты МК. • Сглаженная «талия» сердца при рентгенологическом исследовании. Возможны застойные явления в лёгких.
Недостаточность митрального клапана Этиология: - атеросклероз, - ревматический эндокардит, - инфекционный эндокардит, - идиопатический кальциноз, - эндокардит Либмана-Сакса, - врождённый порок, - вследствие поражения хорд и папиллярных мышц, - вследствие дилатации левого желудочка.	• Общие жалобы. • Кардиалгии. • Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье. • Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на перебои в деятельности сердца, аритмичное сердцебиение.	• Акроцианоз, возможно «митральное лицо». • Пульс длительное время не меняется. • Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз и разлитой. • Границы относительной сердечной тупости смещены влево и вверх. • Ослабление I тона и систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область, возможны III и IV тоны (ритм галопа) на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. • Возможно снижение систолического АД.	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ. • При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ и ЛП, склерозирование и деформация створок, неполное их смыкание, кальцификаты МК; при допплерографии регистрируется обратный ток крови из ЛЖ в ЛП. • Сглаженная «талия» сердца при рентгенологическом исследовании, удлиненна дуга левого желудочка. Возможны застойные явления в лёгких.
Аортальные пороки.
Стеноз аортального отверстия Этиология: - ревматический эндокардит, - атеросклероз, - идиопатический кальциноз, - коарктация аорты.	• Общие жалобы. • Церебральные жалобы: головные боли, головокружения, обмороки. • Кардиальные жалобы: боли в сердце по типу стенокардии. •Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.	• Бледность кожных покровов. • Пульс редкий, малого наполнения (пустой), медленный, низкий. • Верхушечный толчок смещён влево и вниз, усиленный, разлитой, систолическое дрожание на основании сердца. • Границы относительной сердечной тупости смещены влево. • Ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, грубый систолический шум изгнания на аорте и в точке Боткина-Эрба, с проведением на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, возможен III тон на верхушке. • Снижение систолического АД, уменьшение пульсового давления.	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- брадикардия, признаки гипертрофии ЛЖ. • При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, склерозирование и деформация створок АК, кальцификаты АК; уменьшение площади аортального отверстия. • Подчёркнутая «талия» сердца при рентгенологическом исследовании (удлиненна дуга левого желудочка). Возможны застойные явления в лёгких при митрализации аортального стеноза.
Недостаточность аортального клапана Этиология: - ревматический эндокардит, - инфекционный эндокардит, - атеросклероз, - эндокардит Либмана-Сакса, - сифилитический аортит.	• Общие жалобы. • Церебральные жалобы: головные боли, головокружения, обмороки. • Кардиальные жалобы: боли в сердце по типу стенокардии. • Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.	• Бледность кожных покровов. •Периферические стигмы (симптом Мюссе, симптом Квинке, пульсация зрачков, покачивание ноги в такт сердцебиению, «пляска каротид»). • Пульс - учащённый, высокий, скорый, большой. • Верхушечный толчок смещён влево и вниз, усиленный, разлитой, приподнимающийся. • Расширение левой границы относительной сердечной тупости. •Ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, иногда III тон на верхушке, пресистолический шум (шум Флинта) на верхушке сердца; на бедренной артерии двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье. • Повышение систолического АД и снижение диастолического АД (увеличивается пульсовое давление).	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- тахикардия, признаки гипертрофии ЛЖ. • При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, склерозирование и деформация створок АК, неполное их смыкание, кальцификаты АК; при допплерографии регистрируется обратный ток крови из аорты в ЛЖ. • Подчёркнутая «талия» сердца при рентгенологическом исследования (удлиненна дуга левого желудочка). Возможны застойные явления в лёгких при митрализации аортальной недостаточности.
Нарушения возбудимости сердца.
Экстрасистолия	Ощущение перебоев в работе сердца.	• Выпадение пульсовых волн. • Возможно изменение границ сердца. • Тоны сердца аритмичные, возможны изменения других аускультативных данных сердца.	ЭКГ – признаки предсердной экстрасистолии: • укорочение интервала R-R перед экстрасистолой, • зубец Р деформирован, предшествует желудочковому комплексу, • желудочковый комплекс не изменён, • неполная компенсаторная пауза. ЭКГ – признаки узловой экстрасистолии: • укорочение интервала R-R перед экстрасистолой, • зубец Р отрицательный, может предшествовать желудочковому комплексу, следовать за ним или наслаиваться на него, • желудочковый комплекс не изменён, • неполная компенсаторная пауза. ЭКГ – признаки желудочковой экстрасистолии: • укорочение интервала R-R перед экстрасистолой, • зубец Р отсутствует, • желудочковый комплекс уширен, деформирован и обычно дискордантен, • полная компенсаторная пауза.
Мерцательная аритмия	Аритмичное сердцебиение, возможны инспираторная одышка, кашель, иногда кровохарканье.	• «Абсолютная аритмия» при исследовании пульса, часто дефицит пульса. • Обычно изменение границ сердца. • Тоны сердца аритмичные, I тон может быть усилен, возможны изменения других аускультативных данных сердца.	ЭКГ- признаки мерцательной аритмии: • отсутствие зубца P, • волны фибрилляции (F), • желудочковый комплекс не меняется, • интервалы R-R разные.
Нарушения проводимости сердца
Синоаурикулярная блокада • I степени, • II степени, • III степени (полная).	• Возможно чувство «замирания» сердца. • При СА-блокаде II и III степени возможны синкопальные состояния.	• Возможно выпадение пульсовых волн. • Возможно изменение границ сердца. • Возможны изменения аускультативных данных сердца.	ЭКГ - признаки СА-блокады I степени выявляется только при специальной съёмке ЭКГ или при ЭФИ. ЭКГ - признаки СА-блокады II степени характеризуется периодическим выпадением сердечных циклов: • 1-го типа: при выпадении одного из сердечных циклов выявляется пауза, которая 2 раза длиннее обычной, • 2 типа: постепенное замедление синоаурикулярной проводимости с последующим выпадением сердечного цикла (феномен Венкебаха) - интервал Р-Р, включающий в себя блокированный комплекс, короче удвоенного предшествующего интервала, - интервал Р-Р, следующий за длинной паузой, длиннее, чем интервал, предшествующий ей, - перед длинными паузами происходит постепенное укорочение интервала Р-Р. ЭКГ - признаки СА-блокады III степени: - синусовые импульсы не достигают предсердий, - появляются замещающие ритмы, исходящие из предсердий, АV - соединения или желудочков.
Атриовентрикулярная блокада • I степени, • II степени, • III степени (полная поперечная блокада сердца).	• Возможно чувство «замирания» сердца. • Иногда обмороки.	• Для AV-блокады характерно ослабление I тона на верхушке сердца. • При АV-блокаде II степени наряду с этим периодически выявляются выпадения пульсовых волн. • При АV-блокада III степени – брадикардия, иногда «пушечный тон» Стражеско.	ЭКГ - признаки АV-блокады I степени: интервал PQ фиксировано удлинён > 0,20 с. ЭКГ - признаки АV-блокады II степени: • 1 типа (Мобитц 1) - постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса, • 2 типа (Мобитц 2) - интервал PQ фиксировано удлинён, периодически происходит выпадение QRST. ЭКГ - признаки АV-блокады III степени: предсердия и желудочки работают в разных ритмах. Зубцы Р возникают с обычной частотой, комплексы QRST с частотой 40-60 в 1 минуту.
Блокады ножек пучка Гиса • правой ножки п. Гиса, • левой ножки п. Гиса, • передне-верхних разветвлений левой ножки п. Гиса, • задне-нижних разветвлений левой ножки п. Гиса.	Жалобы обусловлены характером органического поражения сердца.	• Как правило, изменяются границы сердца и аускультативная картина. • При полной блокаде одной из ножек пучка Гиса возможно расщепление I тона.	ЭКГ - признаки: • При продолжительности QRS < 0,12 c – неполная блокада, а > 0,12 с – полная блокада. • Блокада правой ножки п. Гиса: - отклонение электрической оси вправо (RIII>RII>RI, SI>RI, RaVF>RaVL), - в отведениях V1 и V2 форма желудочкового комплекса rSR, rsR или RsR, - в V5 и V6 qRs часто с зазубренным и уширенным зубцом S, - нарушения реполяризации (двухфазный или отрицательный зубец Т, депрессия ST более выражены в отведениях с максимальной амплитудой зубца R). • Блокада левой ножки п. Гиса: - отклонение электрической оси влево (RI>RII>RIII, SIII>RIII, RaVL>RaVF), - в отведениях V1 и V2 форма желудочкового комплекса rS, а иногда QS, - в V5 и V6 qRs часто с зазубренным и уширенным зубцом R, а иногда Rs. - нарушения реполяризации (двухфазный или отрицательный зубец Т, депрессия ST более выражены в отведениях с максимальной амплитудой зубца R). • Блокада передне-верхних разветвлений левой ножки п. Гиса: - резкое отклонение электрической оси влево – (RI>RII>RIII, SIII>RIII, RaVL>RaVF), - в I и aVL фиксируется комплекс qR, а II, III и aVF –rS, - в V5 и V6 отсутствует зубец q, форма желудочкового комплекса Rs. • Блокада задне-нижних разветвлений левой ножки п. Гиса: - в I и aVL rS, - в II, II и aVF небольшой зубец qR.
Синдром недостаточности кровообращения
Сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения	• Инспираторная одышка. • Кашель, усиливающиеся в горизонтальном положении. • Кровохарканье. • Приступы удушья и появление кашля с выделением розовой пенистой мокроты (сердечная астма и отек легких).	•Акроцианоз, положение ортопноэ. • Расширение левой и/или верхней границы относительной сердечной тупости. • Тахикардия, ослабление I тона на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, возможен III тон на верхушке (протодиастолический ритм галопа), систолический шум на верхушке. • Влажные незвучные хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания.	• На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и/или левого предсердия, возможны нарушения ритма и проводимости, нарушения реполяризации. • На рентгенограмме органов грудной клетки увеличение дуги левого желудочка или митральная конфигурация сердца. Застойные явления в лёгких.
Сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения	• Одышка, удушье. • Сердцебиение. • Возможно кровохарканье. • Отеки (от незначительных на ногах до общего отека). • Увеличение в размерах живота. • Боли в правом подреберье.	• Возможен диффузный цианоз. • Набухание шейных вен. • Отеки ног и поясницы, асцит, редко – гидроперикард, гидроторакс, отек мошонки и полового члена. • Сердечный толчок, истинная эпигастральная пульсация. • Расширение правой границы относительной и/или абсолютной тупости сердца. • Тахикардия, ослабление I тона на трёхстворчатом клапане, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, патологический III тон на трёхстворчатом клапане (протодиастолический ритм галопа), систолический шум в точке выслушивания трикуспидального клапана. • Увеличение печени (край закруглен, плотноэластической консистенции, болезненный).	• На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и/или правого предсердия, возможны нарушения ритма и проводимости, нарушения реполяризации. • На рентгенограмме органов грудной клетки увеличение дуги лёгочной артерии, расширение тени сердца вправо. Изменения лёгочного рисунка.
Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок)	Внезапно возникает резкая слабость, головокружение, шум в ушах, возможна потеря сознания.	• Бледность кожных покровов. • Пульс частый, пустой, мягкий, «нитевидный». • Ослабление тонов сердца. • Снижение АД ниже 80/50 мм рт. ст.	Зависят от причины острой сосудистой недостаточности.

 

Система органов дыхания

 

Синдром	Жалобы	Физикальные данные	Дополнительные методы исследования
Синдром уплотнения легочной ткани
Долевого уплотнения Причины: • Воспалительного характера (плевропневмония (крупозная), казеозная пневмония, рак лёгкого). • Невоспалительного характера (ателектаз, пневмосклероз).	• Острое начало. Стадийное течение. • В стадию микробного отёка: - лихорадка, общие жалобы, - одышка смешанного характера, - сухой кашель. • В стадию опеченения: - общие жалобы, - кашель с ржавой мокротой, - иногда кровохарканье, - боли в грудной клетки при кашле и глубоком дыхании. • В стадию разрешения: - общие жалобы, - кашель со светлой мокротой.	• В стадию микробного отёка: - Состояние средней тяжести или тяжёлое. Диспноэ. Возможен диффузный цианоз. Herpes labialis. - Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, болезненность при пальпации межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания. - Перкуторный тон притуплено-тимпанический. - Дыхание ослабленное, crepitatio index. - Бронхофония ослаблена. • В стадию опеченения: Состояние средней тяжести или тяжёлое. Диспноэ. Возможен диффузный цианоз. Herpes labialis. - Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, болезненность при пальпации межреберных промежутков, усиление голосового дрожания. - Активная подвижность нижнего лёгочного края снижена. Перкуторный тон тупой. - Бронхиальное дыхание, шум трения плевры. - Усилена бронхофония. • В стадию разрешения: - Состояние удовлетворительное. - Незначительное отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки. - Незначительное усиление голосового дрожания. - Перкуторный тон притуплённый. - Дыхание жёсткое, crepitatio redux, звучные влажные, разнокалиберные хрипы. - Бронхофония усилена незначительно.	• В клиническом анализе крови лейкоцитоз > 15 х 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ > 40 мм/час. В стадию разрешения снижение лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы, появление эозинофилии, тромбоцитоза, снижение СОЭ. • В биохимическом анализе крови диспротеинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня СРБ, сиаловых кислот, Ig M и A. • В анализе мокроты – могут быть лейкоциты, эритроциты. • При рентгенологическом исследовании: В стадию микробного отёка: усиление легочного рисунка. В стадию опеченения: массивное затенение доли лёгкого или нескольких долей. • В стадию разрешения: уменьшение затенение доли лёгкого или нескольких долей, либо исчезновение затенения.
Очагового уплотнения Причины: • Воспалительного характера (бронхопневмония, абсцесс лёгкого, очаговый туберкулёз лёгких, рак лёгкого). • Невоспалительного характера (ателектаз, пневмосклероз.)	• Постепенное начало. •Субфебрильная температура тела. • Общие жалобы. • Продуктивный кашель, часто с гнойной мокротой. • Одышка смешанного характера.	• Состояние удовлетворительное или среднетяжёлое. • Умеренное диспноэ. Отставание поражённой стороны в акте дыхания. • Болезненность при пальпации грудной клетки в зоне поражения, голосовое дрожание умеренно усилено. • Активная подвижность нижнего лёгочного края снижена. Перкуторно притуплённый звук. • Дыхание жёсткое, выслушиваются мелкопузырчатые, влажные, звучные хрипы. • Бронхофония усилена незначительно.	• В клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз < 15 х 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ < 40 мм/час. • В биохимическом анализе крови умеренная диспротеинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня СРБ, сиаловых кислот, Ig M и A. • В анализе мокроты – могут быть лейкоциты, эритроциты, эластические волокна. • При рентгенологическом исследовании - очаговое затенение лёгочной ткани, усиление лёгочного рисунка.
Ателектаз • Обтурационный • Компрессионный • Контрактильный.	• Острейшее начало. • Общие жалобы. • Одышка смешанного характера. • Сухой кашель. • Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле.	•Состояние среднетяжёлое или тяжёлое. Диффузный цианоз. • Диспноэ. Западение поражённой стороны. • Болезненность при пальпации грудной клетки в зоне ателектаза, голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. • Активная подвижность нижнего лёгочного края снижена. Перкуторно тупой звук. • Дыхание резко ослаблено или отсутствует. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. • Бронхофония отсутствует.	• Лабораторные данные зависят от причины ателектаза. • При рентгенологическом исследовании – гомогенное треугольное затенение.
Синдром нарушения бронхиальной проходимости
Бронхит	• Кашель непродуктивный или продуктивный. • Иногда экспираторная одышка при физической нагрузке. • Возможен субфебрилитет, общие жалобы.	•Данные осмотра, пальпации, перкуссии грудной клетки не информативны (при отсутствии эмфиземы). • Жесткое дыхание, сухие хрипы. • Бронхофония не изменена.	• В клиническом анализе крови изменений нет, либо незначительный лейкоцитоз, при небольшом ускорении СОЭ (< 20 мм/час). • В анализе мокроты – могут быть лейкоциты. • При рентгенологическом исследовании – иногда может быть усиление лёгочного рисунка.
Бронхиальная астма	• Жалобы вне приступа могут отсутствовать. • Экспираторная одышка, доходящая до удушья. • Кашель с трудно отделяемой стекловидной белой мокротой.	• Вне приступа могут не меняться. • Во время приступа бронхиальной астмы возможен диффузный цианоз, положение ортопноэ, включается в дыхание дополнительная дыхательная мускулатура, хрипы, выслушиваемые на расстоянии. Грудная клетка в состоянии вдоха. • Грудная клетка ригидная, голосовое дрожание ослаблено. • Границы лёгких расширены. Активная подвижность нижнего лёгочного края снижена. • Перкуторный тон в момент приступа тимпанический, вне приступа не изменён или коробочный. • В момент приступа дыхание с удлинённым выдохом, множество рассеянных сухих музыкальных (свистящих) хрипов. Бронхофония ослаблена. Вне приступа дыхание может быть везикулярным или жёстким, при присоединении эмфиземы ослабленным.	• В клиническом анализе крови эозинофилия. • В анализе мокроты – могут быть эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. • На рентгенограмме органов грудной клетки усиление лёгочного рисунка, при присоединении эмфиземы диффузное повышение прозрачности лёгочных полей.
Синдром повышенной воздушности и сниженной эластичности легочной ткани
Эмфизема лёгких • Первичная. • Вторичная.	• Одышка смешанного характера.	• Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, диспноэ. • Ригидность грудной клетки при пальпации, симметричное ослабление голосового дрожания. • Смещение вниз нижних границ и вверх – верхних границ легких, расширение полей Кренига, снижение активной подвижности нижнего лёгочного края, коробочный перкуторный звук. • Дыхание ослабленное, побочные дыхательные шумы отсутствуют. • Бронхофония ослаблена.	• В клиническом анализе крови возможен эритроцитоз и увеличение уровня Hb. • На рентгенограмме органов грудной клетки повышение прозрачности лёгочных полей, диффузное усиление лёгочного рисунка, расширение сердца вправо, увеличение дуги лёгочной артерии.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Экссудативный плеврит	• Сухой кашель. • Одышка смешанного типа. • Боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле.	• Положение на больном боку. • Тахипноэ. Увеличение в объеме и отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, сглаженные межреберные промежутки. • Грудная клетка болезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. • Под линией Дамуазо тупой перкуторный тон, в треугольнике Раухфуса-Грокко – притуплённый, в треугольнике Гарланда – притуплено-тимпанический. • Отсутствие или резкое ослабление дыхания под линией Дамуазо, в треугольнике Гарланда дыхание компрессионное, бронхофония резко ослаблена или отсутствует.	•Клинический и биохимический анализы крови свидетельствуют о происхождении выпота в плевральной полости, нередко в них определяются неспецифические признаки воспаления. • Исследование плевральной жидкости позволяет провести дифференциальный диагноз между экссудатом и транссудатом, а также установить этиологию основного заболевания (см. приложение). • На рентгенограмме органов грудной клетки при наличии экссудата гомогенное затенение по косой линии с максимумом по задней подмышечной линии и снижением уровня в направлении к позвоночнику и грудине. Смещение органов средостения в здоровую сторону. При наличии транссудата уровень затенения горизонтальный.
Сухой плеврит	• Сухой кашель. • Одышка смешанного типа. • Боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле.	• Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки. • Перкуторный звук не изменён, или притуплён. Ограничена активная подвижность нижнего лёгочного края. • Дыхание не изменено или ослаблено, шум трения плевры. • Бронхофония не изменена или ослаблена.	• Клинический и биохимический анализы крови свидетельствуют о происхождении плеврита, нередко в них определяются неспецифические признаки воспаления. • На рентгенограмме органов грудной клетки плевральные наслоения, обычно изменения в бронхо-лёгочной системе.
Синдром скопления воздуха в плевральной полости
Пневмоторакс По причине возникновения: • Травматический. • Спонтанный. • Искусственный. По механизму возникновения: • Открытый. • Закрытый. • Клапанный.	• Сухой кашель. • Одышка смешанного типа. • Боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле.	• Положение ортопноэ. • Тахипноэ. Увеличение в объеме и отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, сглаженные межреберные промежутки. • Грудная клетка болезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. • Тимпанический перкуторный тон. • Отсутствие или резкое ослабление дыхания. • Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.	•Клинический и биохимический анализы крови свидетельствуют о происхождении воздуха в плевральной полости, нередко в них определяются неспецифические признаки воспаления. • На рентгенограмме органов грудной клетки массивное просветление, признаки спадения легкого. Смещение органов средостения в здоровую сторону.
Синдром дыхательной недостаточности
Дыхательная недостаточность • I степени. • II степени. • III степени.	• Одышка смешанного характера.	• Диффузный цианоз. • Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. • Тахикардия.	• В клиническом анализе крови компенсаторный эритроцитоз и увеличение уровня Hb. • При исследовании функции внешнего дыхания - изменение дыхательных объемов и емкостей лёгких, определение типа ДН (преимущественно по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу).
Хроническое легочное сердце Причины развития: • Хронические заболевания легких: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз лёгких и т.д.	Стадия компенсации: • Симптомы основного заболевания бронхо-лёгочной системы.	• Сердечный толчок и истинная эпигастральная пульсация. • Смещение вправо правой границы относительной тупости сердца и/или абсолютной тупости сердца. • Ослабление I тона на трикуспидальном клапане и акцент и расщепление II тона на легочной артерии.	• На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, возможны диффузные изменения миокарда. • Рентгенологически - расширение сердца в поперечнике за счёт правых отделов. Изменения в бронхо-лёгочной системе.
Стадия декомпенсации: • Отёки. • Увеличение размеров живота. • Одышка. • Может быть кашель. • Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании. • Сердцебиение.	• Ортопноэ. Выраженный диффузный цианоз, отеки ног и поясницы, набухание шейных вен, асцит, анасарка. • Гидроторакс (чаще правосторонний), гидроперикард. • Сердечный толчок и истинная эпигастральная пульсация. • Смещение вправо правой границы относительной тупости сердца и расширение абсолютной тупости сердца. • Ослабление I тона на трикуспидальном клапане, патологический III тон там же (протодиастолический ритм галопа), акцент и расщепление II тона на легочной артерии. • Увеличение печени в размерах.	• На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, возможны диффузные изменения миокарда. • Рентгенологически расширение сердца в поперечнике за счёт правых отделов. Изменения в бронхо-лёгочной системе.