Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц ДЦ МЗ РТ 2 страница

Приложение №2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

Образец Талона № 2

(для получения именного талона на бесплатный проезд к месту лечения и обратно)

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

ТАЛОН № 2

на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

В медицинское учреждение ____________________

СНИЛС ДАТА

1 Код категории 0842 Номер

страхового

полиса ОМС

3 Фамилия И.О.

4 Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения

6 Документ, подтверждающий личность Паспорт (Свидетельство о рождении на

Название, серия и номер: ребенка до 14 лет)

7 Адрес регистрации по месту Республика Татарстан, г.

жительства

8 Код территории 16

9 Фамилия И.О.

сопровождающего

10Пол: 1 - муж.; 2 - жен.11. Дата рождения

12Документ, подтверждающий личность Паспорт

Название, номер, серия

13Адрес регистрации по месту жительства Республика Татарстан, г.

14Маршрут следования: г. Казань (город РТ) - г. ______ - г. Казань (город РТ)

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения

Подпись

Приложение №3

к Административному регламенту предоставления государственной услуги

(Утв. Приказом №29н)

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку

персональных данных

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Татарстан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации __________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

__________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) __________________________________________________________________

7. Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ___________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы __________________________________________________

(№ Талон на оказание ВМП, СМП)

Принял

______________ ________________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

----------------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

(№ Талон на оказание СМП)

Принял

______________ _______________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

Приложение №4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ

ПРОТОКОЛ №________

комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ

по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет средств федерального и республиканского бюджетов

Больной (больному) __________________________________________________________, дата рождения __________, адрес проживания: ____________________________________________, показано ___
наименование вида ВМП (СМП)_____ количество необходимых квот – __.

КОД МКБ10: ________________

Код ВМП (СМП): ________________

Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ

Дата выдачи заключения: ДД.ММ.ГГГГ

Председатель комиссии:

_______________Должность_________ ПодписьРасшифровка подписи

Члены комиссии:

1._____________Должность_________ ПодписьРасшифровка подписи

2._____________Должность_________ ПодписьРасшифровка подписи

Приложение №5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских учреждениях за пределами республики

Я, _____________________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, действуя в интересах __________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, добровольно отказываюсь от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в федеральном учреждении здравоохранения.

Далее подтверждаю следующее:

Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах обследования, получил (а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) в федеральном учреждении здравоохранения.

« ____» ___________20___ г. ________________________________( _________________).

ФИО гражданина, законного представителя подпись

Расписался (расписалась) в моем присутствии:

Врач ____________________________________( _________________).

Должность, ФИО подпись

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи отказался (отказалась).

Консилиум врачей в составе:

1. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

2. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

3. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

« ____» ___________20___ г.

Приложение №6

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

Заявление