Жректі созылмалы ревматикалы ауруы
Жректі созылмалы ревматикалы ауруы-бастан ткізген ревматикалы ызбадан кейін пайда болан, жрек аауымен сипатталатын ауру.
Митральді апаша стенозы-жиі кездесетін жре пайда болан жрек аауы.Сол жа арыншаа сол жа жрекшеден диастолалы анны келуіні бзылысына келетін,жркше –арыншалы тесікті тарылуымен сиппатталады.Стеноз жеке зі немесе баса клапандарды заымдануымен,жне митральдіапаша жеткіліксіздігімен осарлануы ммкін.
Патогенезі жне гемодинамика бзылысы.
Сол жа жрекшеде ысымны суі нтижесінде,о жа арыншада содан со кпе артериясында жне бкіл кіші ан айналым шеберінде ысым седі.Жоары ысымны нтижесінде сол жа жрекше миокарды гипертрофияланады.Жрекше ызметі жоарылайды,одан рі процесс рши берсе,о жа арынша да гипертрофияланады.Оны нтижесінде кпе артерияларында жне кпе де ысым ктеріледі.
(40мм.с.б дейін )бл кпе тамырларында жне о жа арыншада ысымды ктереді.Егер кпе тамырларында капиллярлы ысым жоарыласа жне о жа арыншада онкотикалы ысым ссе,кпе ісінуі дамиды.кпе артериялар жйесінде,артериоллаларды спазмы,капаиллярларды арты ысымнан сатайды.
Клиникалы крінісі
Сол жа атриовентрикулярля тесікті шамалы тарылуында,алыпты гемодинамикасол жа жрекшені жоары ызметіні нтижесінде саталады, сондытан науаста шаым болмауы ммкін.Кіші ан айналым шеберінде ысымны суі, тарылуды одан рі дамуы, ентікпемен крініс береді, ентікпе интенсивтілігі митральді клапан тарылу дрежесіне байланысты;жрек астмасыны стамасымен,ра немесе аырыты жтелмен,лсіздікпен, физикалы жктеме кезінде те атты шаршаумен, жректі атты соуымен,кейде жрек аймаында ауырсынумен крінеді.Сол жа арыншалы жетіспеушілікпен осарланан кіші анайналым гипертензиясы кезінде кпе ісінуі дамиды.
Объективті араанда,бозаран бетте,кбелек трізді ызылт тсті,мрын шында ,ерінде,саусатарда цианозды креміз.Пальпация кезінде,жрек шында мысы дірілі, аускультацияда І тонны кшеюі аныталады.Жрек шында митральді клапан ашылу тоны естіледі. І тонны кшеюі ІІ Тонмен байланысып, жне клапан ашылуы жрек шында бдене ыраын тудырады. кпе артерияларында ысым жоарылауында, сол жата екінші абырааралыта ІІ тон акценті естіледі.Митральді стеноза тн аусультативті белгіге диастоланы ртрлі кезеінде пайда болатын диастолалы шу жатады.
Диагностика
ЭКГ да электрлік осьі оа жылжыан,Р тісшесі лайан.
Фонокардиограммада атты І тон естіледі,жрек шыда диастолалы шу естіледі,кпе артериясыны стінде ІІ тон, митральді сыртыл естіледі.
Эхокардиографияда митральды стеноза тн ерекшелік болып,митральды апашада диастолалы бірбаытты аыс,сол жа жрекше-арыншалы апашаны ерте диастолалы жабылуыны жылдамдыыны тмендеуі,апашаны жалпы экскурсиясыны тмендеуі,сол жа жрекше уысыны кееюі жатады.Ультрадыбысты сканерлеу кезінде атриовентрикулярлы тесікті,кальцинозды,озалыштыын,тесік ауданын, диаметрін анытайды.
Атриовентрикулярлы тесікті тарылу дрежесіне байланысты бірнеше кезедерін ажыратады:
І саты –симптомсыз; тесік ауданы-2-2,5 см ,клиникалы белгілері жо;
ІІ саты- тесік ауданы 1,5-2 см, физикалы кштеме кезінде ентікпе;
ІІІ саты- тесік ауданы 1-1,5 см,тынышты кезінде ентікпе;алыпты физикалы озалыс кезінде ентікпе кшейеді,жыбыр аритмиясы,жрекшеде тромбтарды тзілуі,артериальді эмболия,кпе фиброзы секілді асынулар болуы ммкін.
IYсаты- терминальді сатысы;тесік ауданы 1 см. Тыныштыта жне шамалы жктемеде анайналым жеткіліксіздігі дамиды.
Y-айтымсыз сатысы; науаста миокардта жне паринхиматозды мшелерде дистрофиялы згерістер аныталады.
Ауру аымы атриовентрикулярля тесікті тарылу дрежесіне байланысты.Айын нашарлау асынулар кезінде байалады :жыбыр аритмиясы,апашаны дрекі фиброзы мен кальцинозы,сол жа жрекшеде тромбтарды тзілуі,кпелік гипертензия,кпе артерияларыны атеросклерозы.Науас дамыан жрек жеткіліксіздігінен, кпе ісінуінен леді.
Емі
Емдеу дісін тадау науас жадайыны ауырлыына, гемодинамика бзылысына, ауру даму сатысына байланысты.
І сатысында науаса операция ажет емес.ІІ сатысында операция жасы нтиже береді, процессті дамуын тотатады.ІІІ сатысында оперативті ем міндетті,біра бл кезде операция эффективтілігін беретін уаыт тіп кеткен.IY сатысында операция туі ммкін , біра ауіп жоары,дрілік терапия кезінде нтиже аз. Yсатысында симптоматикалы ем ана ткізіледі.
Митральді стеноз болжамы
Митральді стеноз ревматизм айталану салдарынан дамуа бейім. Кптеген науастар жрек астмасынан, жрек жеткіліксіздігінен леді.Хирургиялы ем болжамды жасартады, біра те жасы жасалан операциядан кейінде рестеноз дамуы ммкін.
Ебекке жарамдылы
Митральді стенозбен ауыратын науаса физикалы жне эмоционалды кш тсетін жмыстара тиым салынады. Асыну болса , ебекке жарамсыз болып саналады.
Профилактика
Профилактика ревматизмге жне стрептококкті инфекцияа арсы жргізіледі.Барлы науастар жйелі трде емханада кардиоревматологиялы кабинетте есепте трады.
13.Жректі ишемия ауруы (ЖИА)– жректі оттегіге ажеттілігі мен анмен амтамасыз етілуіні арасындаы сйкессіздік сипатында болатын патологиялы кй.
Стенокардия – миокардты ошаты ишемиясыны некрозсыз эпизоды. А. Л. Мясниковты классикалы трінде, бл стама трізді тс артыны, сирек жрек аймаындаы сол жа иы, ол, бет пен мойына тарайтын ысып, шаншып ауырсыну. Ауырсыну нитроглицерин абылдаан со 1-2 мин кейін басылады.
демелі кш тсу стенокардиясыдеттегі тсетін кшке жауап ретінде пайда болатын стенокардия стамасы жиілігіні, ауырлыыны жне затыыны кбейіп кетуімен сипатталады.
демелі стенокардия – траты кш тсу стенокардиясыны ауыр айталауы (ршуі).
Стенокардияны бл трінде стама брыныа араанда арыны аз кш тскенде пайда болады, стама жиілей тседі, оны затыы мен ауырлыы брыны кезбен салыстыранда арта тседі. Ауыруды орны мен иррадиациясы згеруі ммкін, брын болмаан белгілер (жрек айну, жректі соуы, тершедік, тншыпа т.б.) осылуы ммкін. Нитроглицеринні сері нашарлайды, кш тсу стенокардиясына тынышты кй стенокардиясы осылуы ммкін. ЭКГ-да жаа згерістер пайда болуы ммкін. демелі стенокардияны трасыз (стабильды емес) стенокардияа жатызады жне оны миокард инфарктісіні продромальды кезеі деп есептейді.
Стенокардияны себептері мен ауіп факторлары:
Гиперлипидемия
Семіру
Гиподинамия
Темекі шегу
Артериалды гипертония
Анемия жне интоксикация
ант диабеті
анны ттырлыыны салыстырмалы жоарылауы
Психоэмоциальды стресс
Иммунды реакциялар, эндотелий дисфункциясы, жрек жиырылу жиілігіні жоары болуы, уаытынан брыны менопауза, йелдерді гормоналды контрацептивтерді абылдауы жне т.б.
Клиника.
Стенокардия – кенеттен пайда болып, тез жойылатын кеудені стама ауыруы. Жалпы кеудені ауыруын, оны ішінде стенокардияны сипаттаанда мынандай белгілерді есте стау керек: ауыран жерді орны (локализациясы), ауырандыты тарау баыты (иррадиациясы), ауыранды белгіні сипаты, оны затыы, ауырандыа трткі болатын жне оны тотататын факторлар.
Стенокардияда ауыранды кбіне тс артында, сирегірек тсті сол жа шетінде орналасады. те сирек жадайда ауыранды эпигастрий аймаында жне ауырандыты тарайтын айматарында кездеседі.
Ауыранды сол жа иыа, сол ола, кбіне оны ішкі жаына тарап, олбасыны IV-V саусатарына жетеді. Сирегірек ауыранды араа, сол жа жауырын астына, мойына, тменгі жаа, тістерге, тсті астына тарайды. те сирек ауыранды о жа иыа, о жауырына жне бел аймаына тарайды.
Сипатына арай ысып, шаншып, сирек кйдіріп жне сыздап ауыру байалады. Ауыранды те кшті болады, жиі оан оса ауру адамды лім рейі билейді. Біра стенокардиядаы ауыранды миокард инфарктісінде болатын ауырандыпен салыстыранда лсіз болып келеді.
Стенокардиядаы ауыру стамасы 1 минуттен за, 15-20 минуттен ыса болады, кбіне ауыранды 2-5 минутке созылады. Бірнеше секундке созылатын ауыранды (шаншып ауыру) стенокардияа тн емес, детте ондай ауыруды коронарлы тегі болмайды. 30 минуттен заа созылатын ауыранды та стенокардияа тн емес, оны себебі миокард инфарктісі немесе жректі баса аурулары болуы ммкін.
Диагностика
Стенокардияны диагностикалауда науасты шаымы, ауырсынуды сипаты, орны, таралуы, затыы, пайда болу жне жойылу себебі ескеріледі. Лабораторлы диагностикаа андаы жалпы холестерин, АСТ жне АЛТ, жоары жне тмен тыыздыты липопротеидтер,триглицеридтер, лактатдегидрогеназа, креатинкиназа, глюкоза, коагулограмма анны электролиттерін анытау кіреді. Ерекше диагностикалы маынаа миокардты заымдалуына жауап беретін кардиальды тропониндер І жне Т – маркерлерін анытау жатады. Осы миокардиалды белоктарды аныталуы микроинфарктті немесе миокард инфарктісіні боланын крсете отырып, инфаркттен кейін дамитын стенокардияны болуын ескертеді. Стенокардия стамасы кезінде тсірілген ЭКГ-да ST-интервалыны тмендеуін, теріс мнді Т-тісшесін, ритм жне ткізгіштік бзылуын круге болады. ЭКГ туіліктік мониторингілеу арылы рбр стенокардия стамасы кезінде ишемиялы згерістерді крсетеді немесе жоа шыарады, ЖСЖ, аритмияны круге болады.
Велгоэргометрия (ВЭГ) – ишемия дамуынсыз науасты максимальды анша жктеме ктере алатынын анытайтын сынама. Жктеме велотренажер кмегімен ЖСЖ-ні субмаксимальды крсеткішіне дейін беріледі, бірмезетте ЭКГ тіркеліп отырады. 10-12 мин ішінде клиникалы белгілер мен ЭКГ-да ишемия болмауы сынаманы теріс екендігін крсетеді. Сынама о болып есептеледі, егержктеме кезінде стенокардия стамасы дамыса немесе ST-сегментіні 1 жне одан кп миллиметрге жылжыса. Сцинтиграфия – жрек блшыетіні перфузиясын визуализациялау жне ондаы ошаты згерістерді анытау масатында жргізіледі. Радиоактивті препарат талий тірі кардиомиоциттермен белсенді жтылады, ал стенокардия кезінде коронаросклероз нтижесінде миокард перфузиясыны ошаты бзылыстары крінеді.
Диагностикалы коронарография жрек артериясыны заымдалуыны таралуын, дрежесін жне орналасуын баалай отырып, емін(консервативті жне хирургиялы) тадау шін жргізіледі.
Емі.
затыы 5-10 минут болан ангинозды стамада нитроглицеринні 0,0005 г (1/2 – 1 таблетка) тіл астына салу керек, немесе нитроглицеринні 1% ертіндісіні 3-10 тамшысын тіл астына тамшылату керек, немесе нитроглицеринні аэрозолін ауыз уысына 3 ретке дейін себу керек, немесе Вотчалды 3-15 тамшысын тіл астына тамшылату керек, немесе нифедипинні 10 мг (1 драже) тіл астына салу керек. 5 минут ішінде сер болмаан жадайда нитроглицерин мен нифедипинні алдыы дозалары айталанып олданылады.
Жоспарлымедикаментозы терапияа жрек блшыетіні оттегіне ажеттілігін тмендететін антиангинальды препараттар, созылмалы серлі нитраттар, В-адреноблокаторлар, молсидомин, кальций каналдарыны блокаторлары, предуктал жне таы басалары кіреді.
Стенокардия емінде антисклеротикалы препараттар, антиоксиданттар, антиагреганттар масатты трде олданылады. ткізгіштікті жне ритм бзылысыны профилактикасы мен емі, хирургиялы миокардты реваскуляризациясы(баллонды ангиопластика, аортокоронарлы шунтирование) крсеткіштер бойынша жргізіледі.
Диспансеризация.
Терапевтті баылау жиілігі ФК –а байланысты жылына 2-4 жыл. Кардиолог пен психотерапевт жылына 1 рет арайды. Жадайыны нашарлауы кезінде – госпитализация жне р 5-7 кн сайын ЭКГ баылауы. Алаш аныталан аритмиялар кезінде зерттеу мен ем стационарда жргізіледі.
Лабораторлы жне инструменталды зерттеу(ЖА, ЖЗА, электролиттер) жылына 1 рет. Трансаминазлар(АСТ, АЛТ), ЭКГ, функционалды сынамалар, велоэргометрия – крсеткіштер бойынша. ауіп факторларын коррекциялау.