Жректі созылмалы ревматикалы ауруы
Жректі созылмалы ревматикалы ауруы-бастан ткізген ревматикалы ызбадан кейін пайда болан, жрек аауымен сипатталатын ауру.
ола саасыны тарылуы
ола саасыны тарылуы (олалы стеноз) – ола апатары мен апа маындаы рылымдарда болатын патологиялы згерістерге байланысты ола тесігіні тарылуы трінде дамитын жрек аауы.
Этиологиясы. Аауды даму себептері: ревматизм ызбасы, атеросклероз, инфекциялы эндокардит, ола апатары мен саасыны іштен туа болатын ауытулары.
Брын ола стенозыны іштен туа болатын варианты болып есептеліп келген олаастылы стеноз азір гипертрофиялы кардиомиопатияа жатызылады. Аауды е сирек варианты – апа сті стеноз; аауды бл варианты коронарлы артериялардан дистальді орналасан оралмалы тыртытар немесе мембрананы болуымен байланысты.
Жеке ола стенозыны лесіне жре пайда болан жрек аауларыны 1,5-2% тиеді, баса ааулармен оса ол 23% жадайда кездеседі.
Патоморфологиясы. ола саасыны тарылуы ола апатары жармаларыны бір-бірімен бітісуінен пайда болады.
Гемодинамикасы. анны сол жа арыншадан лкен ан айналысы шеберіне ауына кедергі болуы шін ола тесігіні ауданы 50%-дан жоары тарылуы керек (алыпы кйде ола саасыны ауданы 3 см2 те).
Кедергі пайда болан жадайда осылатын компенсаторлы механизмдер: ан айдау кезеіні заруы (за уаыт ішінде сол жа арыншадан олаа йылатын ан клемі де кбейеді) жне сол арынша ішіндегі ысымны ктерілуі (арынша ішілік ысымны ктерілуі ола тесігі арылы тетін ан клемін кбейтеді). Сол жа арынша іші ысымны ктерілуі сол жа арынша – ола арасындаы ысым градиентін (айырмашылыын) кбейтеді (алыпты кйде ан ысымыны градиенті болмайды немесе ол болмашы болып келеді), ауыр стенозда бл градиент с.б. 100-150 мм-не жетеді.
Сол жа арынша систоласыны заруы мен арынша ішілік ысымны ктерілуі сол жа арыншаны ауымды гипертрофиясын тудырады. ола стенозындаыдай сол жа арыншаны гипертрофиясы баса ешандай жрек аауында болмайды.
Компенсацияа те уатты сол жа арынша атысатындытан за уаыт декомпенсация болмайды. Уаыт те сол жа арыншаны жиырылу функциясы лсіреп, оны уысында дилатация бой крсетеді. Мны зі сол жа арыншадаы соы диастолалы ысымды ктереді, ол з кезегінде сол жа жрекше ішіндегі ысымды ктереді. Кейін сол жа жрекше ішіндегі ысымны ктерілуі ретроградты кпе веналарына тарайды. Пассивті (веналы) кпе гипертониясы пайда болады, біра кпе артериясындаы ысым онша ктерілмейді; сондытан о жа арыншаны кзге тсерліктей гипертрофиясы болмайды. Дейтранмен кейін лкен ан айналысы шеберінде ан іркілісі белгілері пайда болуы ммкін.
Классификациясы. Айындылы дрежесіне арай (айындылы дрежесі сол жа арынша мен ола арасындаы систолалы ысым айырмашылыына (СА) жне ола тесігіні ауданына арап аныталады) стенозды трт дрежесін ажыратады:
І дрежесі – орташа стеноз, СА < с.б. 50 мм, тесік ауданы > 1 см2 (алыпты кйде 2,5-3,5 см2);
ІІ дрежесі – айын стеноз, СА с.б. 50-80 мм, тесік ауданы 1-0,7 см2;
ІІІ дрежесі – ауыр стеноз, СА > с.б. 80 мм.
IV дрежесі – ауіпті стеноз, СА > с.б. 80 мм, тесік ауданы 0,7-0,5 см2.
Клиникасы. Компенсация сатысы кезінде субъективтік сезім болмайды. оланы айын стенозында пайда болатын шаымдар кш тскен кезде оан барабар анны минуттік клеміні кбеймейтінінен туындайды. Байалатын шаымдар: бас айналу, талып алу (ми ан айналысыны бзылуы), кш тскен кезде жрек тсы мен тс артыны ысып ауыруы (коронарлы ан айналысыны азаюы). Сол жа арынша декомпенсациясында ентігу, кейде жрек тншыпасыны стамасы болады. лкен ан айналысы шеберінде ан іркілісі пайда боланда, ісіну, о жа абыра астыны ауыруы мен ол мада салма сезіну, аятарды ісінуі орын алады.
арау. Теріні уыл тартуы минуттік ан клеміні азаюына жауап ретінде са артериолдарды тарылуынан (спазм) пайда болады. Кейін акроцианоз крінеді. Жрек лсіздігінде жрек шы жайылма трде сола жне тмен ыысан болады (сол жа арынша дилатациясы).
Пальпацияда тсті о жа шетіндегі екінші абыра аралыында систолалы діріл аныталады, ол анны тар тесік арылы ткен кезінде иірілуінен пайда болады.
Перкуссияда жректі шартты тйы шегіні сола ыысаны аныталады (сол жа арынша дилатациясы). рлеме оланы стеноздан кейінгі кеуінде тамыр будасыны перкуссиялы шектері кеіген.
Аускультацияда естілетін белгілер:
1) ІІ тонны лсіреуі; оладаы ан ысымыны азаюынан пайда болады;
2) Тсті о жа шетіндегі екінші абыра аралыында систолалы шуды естілуі жне ол шуды мойындыры жне бана асты шырлара арай жне йы артерияларыны бойымен тарауы. Систолалы шу олды ктергенде кшейе тседі (Сиротинин – Куковеров симптомы), ола апатарыны ауыр кальцинозында систолалы шу олты астына тарайды немесе жрек шы тсына жмса, систола ортасында естілетін шу трінде тарайды (Галаварден симптомы).
Ауыр ола стенозында систолалы жне пульстік ысым азайан. Пульс кіші жне баяу, жиі брадикардия аныталады.
Рентгенологиялы тексеру. Сол жа арынша дилатациясында жректі олалы конфигурациясы (пішіні) аныталады. рлеме оланы стеноздан кейінгі кеуі болуы ммкін. Кейде апа жармаларыны кальцинозы мен апа саинасыны фиброзы болады.
ЭКГ: сол жа арынша гипертрофиясыны белгілері мен оан оса кш тсу белгілері, Гис будасыны сол жа сабаыны толы емес блокадасыны белгілері болады.
ФКГ: 1) І тон амплитудасыны тмендеуі;
2) ІІ тон осцилляциясыны тмендеуі;
3) І тоннан аздап кейін басталып, систола ортасында зіні биігіне жететін ромб немесе ршы трізді шу.
йы артериясыны сфигмограммасы: анакротаны баяу ктерілуі, анакрота мен сфигмограмма шыны тісті болуы («ораз айдары»), ан айдау кезеі заран.
Жректі катетерлеу сол жа арынша уысындаы ысымны анарлым ктерілгенін жне оны олада азайанын анытайды. Сол жа арынша – ола ысым градиенті аныталады, оны дегейі ола саасыны стенозына туелді (классификацияны араыз).
ЭхоКГ. (8-9 суреттер) Стеноз скен сайын ола апатарыны жармалары алыдай тседі, оларды ашылуы азаяды, бан параллельді трде сол жа арынша абырасы алыдайды (1,5 см жоары), оны уысы кеиді (систолалы алдыы-арты млшер 4 см жоары, диастолалы осы млшер 6 см жоары). Декомпенсацияда сол жа жрекше уысыны дилатациясы дамиды.
ола саасы стенозыны диагнозын 3 топа жататын белгілерді табылуына арап ояды:
І. Клапанды белгілер: а) систолалы шу; б) систолалы діріл; в) ІІ тонны лсіреуі; г) эхокардиограммада апатарды згеруі.
ІІ. Соларыншалы белгілер: а) кшейген, тмен жне сола ыысан жрек шы; б) жректі шартты тйы шегіні кеуі; в) рентгенография мен эхокардиографияда сол жа арыншаны лкеюі; г) ЭКГ-да: сол жа арынша гипертрофиясыны синдромы.
ІІІ. Айдалма ан клеміні азаюына байланысты пайда болатын симптомдар: а) тез шаршаышты; б) бас ауыруы, бас айналу, талмаурау сезімі; в) тмен систолалы ысым; г) кіші, баяу пульс.
ола стенозын клиникасында жрек тбірі тсында естілетін систолалы шу жне жрек тсыны ауыруы болатын аурулардан айыра білу керек.
Функциональды систолалы шу жас адамдарда болады, рген ауа дыбысына сас болады, сол жа ІІ абыра аралыы мен жрек шы тсында жасы естіледі. Оан оса ІІ тонны лсіреуі болмайды, шу мойын тамырларына тарамайды.
кпе артериясыны стенозындаы систолалы шу кбіне сол жа екінші абыра аралыында естіледі, ІІ тонны лсіреуімен оса естіледі. Рентгенограммада кпе артериясыны стеноздан кейінгі кеуі мен о жа арыншаны гипертрофиясы, ЭКГ-да о жа арынша гипертрофиясы синдромыны белгілері аныталады.
Жрекшеаралы перде кемістігінде систолалы шу тсті сол жаындаы ІІ-ІІІ абыра аралыында естіледі, оан оса ІІ тонны кпе артериясы стіндегі акценті естіледі, рентгенологиялы тексергенде кпе суретіні кшейгені, кпе артериясыны кеуі мен пульсациясы, о жа арыншаны лкейгені крінеді. ЭКГ-да о жа арынша гипертрофиясыны белгілері аныталады.
ола коарктациясындаы систолалы шу о немесе сол жа екінші абыра аралыында, сол жатаы шінші абыра аралыында естіледі, ІІ тонны ола стіндегі акценті оса естіледі (артериялы гипертензия). Аятардаы пульс лсіреген немесе аныталмайды. Аятарда ан ысымы да тмендеген. Коллатеральды ан айналысы белгілері табылады: абыра аралы артерияларды тері асты пульсациясы, рентгенограммада абыраларды тменгі шеттеріні узурациясы (кертіктенуі).
Гипертрофиялы кардиомиопатияда (идиопатиялы гипертрофиялы субаортальды стеноз – ИГСС) – систолалы шуды эпицентрі – жрек шы тсы мен тсті сол жа шетіндегі ІІІ абыра аралыы, біра шу жрек стіні барлы нктесінен естіледі. ІІ тон згермеген. Шешуші диагнозды эхокардиографияа арап ояды: арыншааралы пердені асимметриялы гипертрофиясы мен гипокинезі, митральды апаты арты жармасыны систола кезінде ала озалысы, диастола кезінде митральды апаты алдыы жармасыны арыншааралы пердемен жанасуы, митральды апаты алдыы жармасыны озалысы тріні згеруі жне сол жа арынша уысыны тарылуы.
Жрек тсыны ауыруы мен ола стенозыны баса белгілеріні оса кездесуі ола саасыны тарылуында болады.
Даму барысы. ола апатарыны ааулары бар адамдарда жрек ызметіні компенсациялы кйі за уаыт саталады. Жрек лсіздігі жрек тншыпасыны стамасы трде бой крсетеді. Кейін оарыншалы жрек лсіздігіні белгілері пайда болады. детте ан айналысы жетіспеушілігі кезеі заа созылмайды (1-2 жыл), ауру адам тез леді.
ола стенозыны сатылары:
0 сатысы – ешандай шаым жо, науас адам тскен кшті жасы ктереді.
І сатысы – аауды алашы клиникалы белгілер сатысы. Денеге кш тскенде, кейде тыныш кйде бас айналуы мен бас ауыруы тс артыны жне жрек тсында ысып немесе жаншып ауыруы байалады.
ІІ сатысы – ауруды айын клиникалы белгілері болады. Аауды 2 типін ажыратады: ишемиялы тип – ауру клиникасында кш тскенде жне тнде болатын ауыранды басым болады; ан іркілмелі тип – шамалы кш тскенде болатын немесе тыныш кйде болатын ентігу, жрек тншыпасыны стамалары байалады.
ІІІ сатысы – толы жрек лсіздігіні белгілері болады.
Асынулары. Болатын асынулар:
1. Кенеттен болатын лім (14-18% жадайында), арыншалар фибрилляциясынан болады;
2. Миокард инфарктісі, пайда болу себептері:
а) айдалма ан клеміні аздыынан тж артерияларына келетін анны жеткіліксіз болуы;
б) сол жа арыншаны ауымды гипертрофиясы мен коронарлы тамырлар торыны арасындаы сйкессіздік;
в) сол жа арыншадаы ысым жоары болатындытан арынша абырасындаы тамырларды ысылып алуы.
Прогнозы. Декомпенсация за уаыт дамымайды. Ауруды болжамын ревматизмдік процесс пен салыстырмалы коронарлы жетіспеушілік нашарлатады, олар жрек лсіздігіні туындауына жадай жасайды.
Емі. ан іркілмелі жрек лсіздігі бар сол жа арыншаны дисфункциясында жрек гликозидтері, диуретиктер, вазодилататорлар беріледі. Рефрактерлік жрек лсіздігінде инотропты дрілерді венаа жібереді.
Хирургиялы ем олданылатын жадайлар:
а) клиникалы белгілері бар ола саасы стенозыны ІІІ-IV дрежесі;
б) сол жа арынша дисфункциясы бар ола стенозыны симптомсыз трі.
Хирургиялы емдерді ішінен баллонды вальвулопластика, жасанды механикалы протез салу операциялары олданылады. Хирургиялы емге арсы крсетпелер ола апатарыны кемістігіндей.
18.Жрек аритмиялары – жректі электр импульсіні жиілігіні, жйелілігіні жне пайда болу кзіні патологиялы згерістерімен, сонымен атар жрекшелер мен арыншалар сергуіні арасындаы байланыс пен реттілікті бзылуымен сипатталатын кй.
ауіп факторлары:
Кез-келген жрек ауруы жрек аритмиясыны себебі бола алады. Жрек ыраы бзылуыны алуан трлі себептерін 3 топа блуге болады:
1. Миокардта рылымды жне метаболизмдік згерістер мен жрек ызметіні реттелуін бзатын іштен туа болан жне жре пайда болан аурулар.
2. Экстракардиальды патологиялы процестерде (нейрогендік, гуморальды, эндокриндік реттеуді згеруі, электролит алмасуыны, ышыл – негіз кйіні згеруі) жрек – тамыр жйесіні реттелуіні бзылуы:
-неврозда, психопатияда, вегетативтік дисфункция синдромында болатын психогендік серлер;
-ОНЖ мен вегетативтік нерв жйесі заымдананда болатын нейрогендік серлер;
-асазан-ішек жолы заымдананда байалатын рефлекторлы факторлар;
-эндокриндік жне зат алмасу ауруларында болатын серлер;
-интоксикацияларда жне т.б. болатын серлер.
3. Жрек ызметіні реттелуін бзатын физикалы жне химиялы серлер:
-кофеинге, никотинге, алкогольге т.б. асыра сезімталды;
-дрілерді аритмогендік серлері;
-гипоксия;
-гипо жне гипертермия;
-механикалы серлер (жараат, вибрация);
-иондаушы радиация, те жоары жиіліктегі электр алаы т.б.
Жрекаритмияларыныклассификациясы
І. Импульстзілудібзылуы
А. СА – тйініавтоматизмінібзылуы (номотоптыаритмиялар):
1. Синустік тахикардия
2. Синустік брадикардия
3. Синустік аритмия
4. Синус тйіні лсіздігі синдромы
Б. Эктопиялы орталытар автоматизміні басым болуынан туындайтын эктопиялы (гетеротопты) ритмдер:
1. Баяу (орнын басушы) сырып кету комплекстері мен ыратары:
а) жрекшелік
б) АВ – рамынан
в) арыншалы
2. Тездетілген эктопиялы ритмдер (пароксизмальды емес тахикардиялар):
а) жрекшелік
б) АВ – рамынан
в) арыншалы
3. Суправентрикулярлы ритм жетекшісіні кшпелілігі
В.озу толыныны айта ену механизмі басым боланнан туындайтын эктопиялы (гетеротопиялы) ритмдер:
1. Экстрасистолия
а) жрекшелік
б) АВ – рамынан
в) арыншалы
2. Пароксизмальды тахикардия
а) жрекшелік
б) АВ – рамынан
в) арыншалы
3. Жрекшелер дірілі
4. Жрекшелер жыбыры (фибрилляциясы)
5. арыншаларды дірілі мен жыбыры (фибрилляциясы)
ІІ ткізгіштікті бзылуы
1. Синоатриальды блокада
2. Жрекше ішілік (жрекше аралы) блокада
3. Атрио-вентрикулярлы блокада
а) І дрежесі
б) ІІ дрежесі
в) ІІІ дрежесі (толы АВ-блокада)
4. арыншаішілік блокадалар (Гис будасы тарматарыны блокадасы):
а) бір тарма блокадасы
б) екі тарма блокадасы
в) ш тарма блокадасы
5. арыншалар асистолиясы
6. арыншаларды мезгілінен брын озу синдромы:
а) Вольф – Паркинсон – Уайт (WPW) синдромы
б) P-Q (R) аралыы ысаран синдром
ІІІ Ритмні рама бзылыстары
1. Парасистолия
2. Шыар жер блокадасы бар эктопиялы ритмдер
3. Атриовентрикулярлы диссоциациялар
Экстрасистолия -жректі немесе оны бліктеріні мезгілінен брын озуы жне жиырылуы.
Классификациясы
1. Эктопиялы оша орнына арай: арыншастілік,арыншалы ЭС.
2. Экстрасистолия ошатарыны санына арай: монотопты,политопты ЭС.
3. Экстрасистолияны тріне арай: моноформды,полиформды ЭС.
4. Тыыздыына арай: бірен-саран, жптасан, топтасан ЭС жне тахикардия парок- сизмдері.
5. Кезеділігіне арай: спорадиялы,жйелі ЭС.
6. Диастолада пайда болу мерзіміне арай: ерте, орташа, кеш ЭС.
7. Жиілігіне арай: сирек, орташа жиілікті, жиі ЭС.
Клиникасы. ЭС кбіне белгісіз дамиды. Кбіне науас адам кеуде ішінде атты соыны сезеді, шалыс соу, жрек трып алан сияты сезімдер болады, бас айналуы, кеудені ауыруы, ентігу байалады. Пульсті тексергенде мезгілінен брын пайда болатын солылдар немесе кезекті пульсті тсіп алуы, сирегірек – пульс тапшылыы (дефицит) аныталады. Аускультацияда кезектен тыс лсіз тондар естіледі, одан белгілі бір зілістен кейін, экстрасистоладан кейінгі бірінші арыншалы комплекске сйкес келетін, жректі кшейген тондары естіледі. Науас адамды тексеріп араан кезде экстрасистоланы себебі туралы млімет алуа болады. Функциональды экстрасистолалара тн белгілер: крініп тран органикалы патологияны болмауы, неврозды симптоматика белгілеріні (психоэмоциональды трасыз-ды, тез ренжігіштік т.б.) болуы, ЭС-ны жйке тозуымен байланысыны болуы, вегетативтік нерв жйесі дисфункциясы белгілеріні болуы, функциональды экстрасистолаларды кш тскен кезде жойылып кетуі. Органикалы экстрасистолияларда органикалы ауруларды (ЖИА, ГА, жрек ааулары т.б.) белгілері болады.
Диагностикасы
Срастыру кезінде аритмияны пайда болу уаыты, эпизодтар жиілігі, дрі абылдаудан кейінгі эффект. Басты назар басынан ткізген жректі органикалы згерістеріне алып келетін ауруларына аударылады.
Пальпация кезінде пульса білек артериясында экстрасистола уаытынан брын пайда болатын пульсті толын аныталады кейінгі паузамен жретін. Аускультация кезінде экстрасистолияда жрек шында уаытынан брыны I жне II тон естіледі, сонын ішінде I тон кшейген, ал II лсіреген.
Экстрасистолия диагнозы ЭКГ тсіргеннен кейін ойылады,стандартты тіркемеде жне туліктік ЭКГ мониторингі.ЭКГ-даы экстрасистолия крінісі:
-Уаытынан брын пайда болан Р тісшесі немесе QRST комплексі;
-арыншалы экстрасистолия алдында Р тісшесіні болмауы;
-арыншалы экстрасистолиядан кейін толы компенсаторлы паузаны болуы.
Холтер бойынша ЭКГ-мониторинг за уаыт (24-48 саат бойы)науасты денесіне бекітілген портативті рылымен ЭКГ-ні тіркеу. Регистрация ЭКГ-показателей сопровождается ведением дневника активности пациента, где он отмечает все свои ощущения и действия.Ол тредмил-тест пен велоэргометрия пробосымен жзеге асады. Ол тек физ.жктемеден кейінгі ритм бзылысын анытайды.
-Жрек УЗИ сердца, стресс Эхо-КГ, жрек МРТ.
Емі.
Емді экстрасистоланы пайда болу тегіне, тріне жне болжамына арап іске асырады. ЭС- кез келген трін емдеуде трткі факторларды жою мен негізгі себеп ауруларды емдеуді маызы зор.Миокардты органикалы аурулары жо жадайда кездескен клиникалы белгілері жо ЭС емді ажет етпейді. Функциональды (нейрогендік) ЭС емдеу шараларына ебек жне демалыс тртібін сатау, диетаны сатау, жйелі трде спортпен шылдану, психотерапия, транквилизаторларды олдану жатады. Антиаритмиялы препараттарды таайындау крсетпелері: 1) ауыр субъективтік сезімдер (жректі шалыс соуы, жректі трып алуы, рейлену сезімдері); 2) миокардты органикалы ауруларыны жне миокардты жиырылу функциясыны лсіреуіні фонында кездесетін жиі арыншалы экстрасистолалар; 3) гемодинамикалы бзылыстар тудыратын экстрасистолалар.
Жрекшелік экстрасистолия – жрекшеде кезектен тыс пайда болан импульсті серінен жректі мезгілінен брын озуы.
Жрекшелік экстрасистолияны ЭКГ-лы белгілері:
1. Р тісшесіні жне одан кейінгі QRST комплексіні мезгілінен брын кезектен тыс пайда болуы.
2. Экстрасистоладаы Р тісшесіні полярлыыны згеруі немесе деформациясы.
3. Синус тйінінен шыан QRST комплексіне сас згермеген арыншалы экстрасистолалы комплексті болуы.
4. Толы емес компенсаторлы зілісті болуы.
Диспансеризация
Бл науастар жалпы тжірибелік дрігер арауында болады, сонымен атар терапевт, кардиолог консультациясын ажет етеді.