Перечень основных диагностических мероприятий
Основные:
1. Изучение жалоб, анамнез (задержка менструации на 1 месяц и более), специальное акушерское исследование: наружное акушерское исследование (высота стояния дна матки), осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальное исследование.
2. УЗ-исследование основное при НБ.
3. Краткий перечень исследований для госпитализации – не предусмотрено.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Легкие кровянистые выделения при угрожающем выкидыше и при наличии клинических проявлений несостоявшегося выкидыша, иногда сопровождающиеся болями внизу живота, при задержке менструации на 1 месяц и более или при установленной беременности. В анамнезе могут быть самопроизвольные выкидыши, бесплодие, нарушение менструальной функции.
При неразвивающейся беременности исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеления. Однако если движения плода появились, то они прекращаются. Клинические признаки неразвивающейся беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 недель после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания НБ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта: угрожающий выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт.
Обязательно тщательное изучение анамнеза для определения клинических критериев наличия АФС с целью определения объема обследования и дальнейшего ведения.
При угрожающем выкидыше у женщин с привычным выкидышем, если она не была обследована до наступления настоящей беременности; у женщин с мертворождениями в анамнезе, у женщин с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе необходимо проведение обследования в течение настоящей беременности с целью предупреждения спонтанного выкидыша и/или преждевременных родов. При несостоявшемся выкидыше тщательный сбор анамнеза в отношении АФС необходим для дальнейшего ведения после удаления плодного яйца.
Физикальное исследование
Акушерское обследование
1. ВСДМ – соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, не соответствует при НБ.
2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:
- кровотечение легкое;
- шейка матки закрыта;
- матка соответствует предполагаемому сроку беременности при угрожающем выкидыше и не соответствует при НБ.
Лабораторные исследования:
- определение концентрации ХГЧ в крови. Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже - при неразвивающейся беременности;
- обследование при подозрении на АФС: волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител,АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов;
- изучение показателей гемостаза при несостоявшемся выкидыше: время свертывания крови, концентрация фибриногена, АчТВ, МНО, протромбиновое время.
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование:
- наличие плода и его сердцебиения, возможно, наличие ретроплацентарной гематомы;
- отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности или отсутствие сердцебиения при неразвивающейся беременности.
Показания для консультации специалистов:
- при подозрении на АФС консультация терапевта/гематолога с результатами лабораторного исследования;
- при несостоявшемся выкидыще при выраженных отклонениях гемостаза – консультация гемостазиолога.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Заболевание | Жалобы | Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование | Хорионический гонадотропин | Ультразвуковое исследование |
| Угрожающий выкидыш | Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей | Кровянистые выделения, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности | Соответствует сроку беременности или незначительно меньше | В полости матки определяется плодное яйцо, могут быть участки отслойки с образованием гематом |
| Несостоявшийся выкидыш | Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей при прерывании несостоявшегося выкидыша | Шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности или меньше предполагаемого срока беременности, иногда скудные кровянистые выделения | Снижен | В матке плодное яйцо меньше на 3 недели и более от предполагаемого срока беременности |
| Внематочная беременность | Задержка менструации, боль в животе, обморочное состояние, легкое кровотечение, | Скудные кровянистые выделения из цервикального канала, закрытая шейка матки, матка немного больше, чем в норме, матка мягче, чем в норме, болезненное образование в области придатков, болезненность при движении шейки матки | Меньше нормы, принятой для данного срока беременности, но может быть в пределах нормы. | В полости матки не определяется плодное яйцо, в области придатков определяется образование. Возможна визуализация эмбриона и его сердцебиение вне полости матки. Может определяться свободная жидкость в брюшной полости |
| Нарушение менструального цикла | Задержка месячных, кровянистые выделения. Как правило, не первый эпизод подобных нарушений | Шейка матки закрыта, матка нормальных размеров | Тест отрицательный | В полости матки плодное яйцо не определяется |
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения: пролангирование беременности при угрожающей беременности и удаление плодного яйца при несостоявшемся аборте.
Тактика лечения
Угрожающий выкидыш
Немедикаментозное лечение (7):
- В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.
- Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилия активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.
- Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в ж/к. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.
- Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
- При подозрении на ИЦН определение длины шейки матки при УЗИ вагинальным датчиком в 18-24 недель беременности (А,8).
Медикаментозное лечение
Проведен обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследования, в которых сравнивали гестаген с плацебо, отсутствием лечения или любым другим лечением назначенным для лечения угрожающего выкидыша.Вмета-анализ были включены два исследования (84 участника). В одном исследовании все участники удовлетворяли критериям включения, а в другом - вмета анализ была включена только та подгруппа участников, которая удовлетворяла данным критериям. Не было никаких данных о том, что применение прогестерона вагинально эффективнее уменьшает риск невынашивания беременности по сравнению с плацебо (относительный риск 0.47; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.17 to 1.30). Скудные данные из двух методологически слабых исследований, не дали фактов в поддержку рутинного применения гестагенов для лечения угрожающего выкидыша. Информации о потенциальном вреде матери или ребенку, или обоим, при применении гестагенов нет. Необходимы дальнейшие, большие, рандомизированные контролированные исследования влияния гестагенов на лечение угрожающего выкидыша, в которых исследовали бы потенциальный вред и пользу (9,10).
Прогестерон не назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Рекомендации FDAкатегорияD(Категория Д-имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика. Однако, потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).
Прогестерон натуральный микронизированныйне назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела.Рекомендации FDAкатегорияD.(Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика.Однако потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).
Дидрогестерон не назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела, наличии хронического эндометрита, наличии ретрохориальной гематомы, наличии антител к прогестерону. Категория рекомендаций FDA не определена.(При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у беременных и/или кормящих грудью женщин, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов).
Обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследований беременных, у которых в анамнезе была минимум одна потеря плода, наличие антифосфолипидных (АФЛ) антител и,которые получали какую-либо терапию, позволил установить, чтоединственным существенным преимуществом наблюдаемой терапии было то, что сочетание нефракционированного гепарина и аспирина сокращало показатель потери плода на 54% (относительный риск [ОР] 0,46, 95% Доверительный интервал [ДИ]: 0,29 - 0,71) в сравнении с монотерапией аспирином. Когда исследования низкомолекулярного гепарина (LMW) и нефракционированного гепарина были сведены вместе, наблюдалось снижение частоты прерывания беременности и преждевременных родов на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,49 - 0,86). Различные дозировки гепарина, применяемые в разных исследованиях, включенных в обзор, не повлияли на исходы. Поэтому оптимальная доза гепарина (та, что приносит максимум пользы, причиняя минимум вреда) еще не известна. Никакой из других изучаемых методов не оказал какого-либо существенного положительного влияния на исход беременности в сравнении с плацебо, хотя нельзя исключить небольшого положительного влияния аспирина(11,12,13,14).
Другие виды лечения – использование писсарий при короткой шейке матки после исчезновения симптомов угрожающего выкидыша, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.
Хирургическое вмешательство: при наличии ИЦН возможно наложение шва на матку, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.
Профилактические мероприятия: профилактика преждевременных родов в группах риска:
Обследование на АФС при наличии анамнестических и клинических критерий (см. дальше) - волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение,согласно протокола ведения беременных.
Несостоявшийся выкидыш
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Внутривлагалищное применение мизопростола является эффективным методом для прерывания замершей беременности в сроке до 24 недель гестации. Хотя оптимальная дозировка для первого триместра еще четко не установлена, по данным исследования Gilles (15) внутривлагалищное применение в дозе 800 мкг с повторением через три дня достигало эффекта у 79% женщин к седьмому дню (или у 87% - к 30-му дню). Во втором триместре (10-24 недель) рекомендуется более низкая дозировка - 200 мкг внутривлагалищно с повтором через 12 часов (исследование Jain (16)).
Другие виды лечения – нет
Хирургическое вмешательство: эвакуация плодного яйца до 14-16 недель предпочтительно мануальная вакуум-аспирация (17,18,19).
Профилактические мероприятия
Профилактика инфекции во время эвакуации плодного яйца – соблюдение асептики, назначение профилактической антибактериальной терапии.
Профилактика выкидыша в группах женщин с привычной потерей беременности или верифицированной недостаточностью функции желтого тела, включая индуцированные беременности и беременности после ЭКО проводится путем использования:
- прогестерона натурального микронизированного (см выше рекомендации FDA) по 200-400 мг интравагинально в 1-II триместрах беременности для профилактики привычного и угрожающего выкидыша.
- крайнона (прогестерон) – рекомендации FDA категория D, для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начиная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
- дидрогестерона(см выше рекомендации FDA) по 10 мг 2 раза в сутки до 16-20 недели беременности при привычном выкидыше.
Дальнейшее ведение
- Назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности.
- Обследование на ИППП
- Медико-генетическое консультирование рекомендуется парам с повтором НБ.
- Лечение хронического воспаления – хронического эндометрита, хронического сальпингита, вагинита, вагиноза при их наличии.
- Обследование на АФС при наличии диагностических критериев (Sapporo, 1999) c дополнениями (MiyakisS.Etal.,2006): Анамнестические: цефалгия, ИБС, артериальные и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозговое кровообращения, синдром потери плода, преэклампсия, эклампсия.
Клинические:
1. Сосудистый тромбоз
2. Патология беременности: - один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации, либо – один или более случай преждевременного рождения плода морфологически нормального плода до 34 недгестации из-за тяжелой преэклампсииоии эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности, либо – три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недгестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
- Стойкие проявления угрозы самопроизвольного выкидыша на фоне проводимой терапии, развитие тяжелой преэклампсии в ранние сроки гестации.
- Определение волчаночного антикоагулянта и наличие антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.
Привычное невынашивание:
а) генетическое исследование (исследование кариотипа родителей) при привычном невынашивании беременности на ранних сроках;
б) при подозрении на анатомические причины производятся:
- УЗИ в 1-ой фазе менструального цикла можно диагностировать субмукозную матку, внутриматочные синехии, во 2-ой фазе цикла – внутриматочную перегородку и двурогую матку;
- МРТ малого таза;
- гистеросальпингография в первую фазу менструального цикла позволяет выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки.
При наличии анатомических причин показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (категория В) и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий в зависимости от тяжести патологии и объема оперативного вмешательства назначают контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов;физиолечение. При наступлении беременности натуральный микронизированный прогестерон 200-400 мг до 20 недель беременности.
ИЦН – частая причина прерывания беременности во втором триместре беременности. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во 2-ом триместре приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в 3-ем триместре – к рождению недоношенного ребенка. Оценить вероятность ИЦН до беременности, как правило нельзя.
в) при подозрении на инфекционные причины привычного выкидыша (наиболее характерны поздние выкидыши и преждевременные роды) проводится:
- микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму,
- бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий,
- выявление гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекции, носительства ВПГ И ЦМВ с помощью ПЦР;
- определение IgGиIgM к ВПГ и ЦМВ в крови;
- биопсию эндометрия на 7-8 день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.
г) При гормональной недостаточности функции желтого тела, обусловленного недостаточностью желтого тела в программе предгравидарной подготовки использование прогестерона, прогестерона натурального микронизированного, дидрогестерона.
Индикаторы эффективности лечения:
- Возможность дальнейшего пролонгирования беременности при угрожающем выкидыше у женщин с привычным невынашиванием.
- Отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца при несостоявшемся аборте.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Показания для госпитализации:
- экстренная - угрожающий выкидыш при усилении кровотечения; несостоявшийся аборт.
ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА
I. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The management of Early Pregnancy Loss. Green-top Guideline No. 25. London: RCOG 2006. 2.Nilsson IM, Astedt B, Hedner U, Berezin D. Intrauterine death and circulating anticoagulant (“antithromboplastin”). Acta Medicine Scandinavia 1975;197:153–159. 3.Lynch A, Marlar R, Murphy J, Davila G, Santos M, Rutledge J et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome. A prospective study.Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475. 4.Yasuda M, Takakuwa K, Tokunaga A, Tanaka K. Prospective studies of the association between anticardiolipin antibody and outcome of pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1995;86:555–559. 5.Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 6.Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546. 7.Оказание помощи при осложненном течении беременности, родов и послеродового периода, Рекомендации ВОЗ, 2003 8.Hassan S.S., Romero R., Vidydhari D. et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, doubl-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, Jul; 38 (1): 18-31 9.Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub2 10.Wahabi H.A., Abed Althagafi N.F., Elawad M. et al. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev. – 2011.-Vol.16, 3. – CD00594 11.Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 12.Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546. 13.Lynch A, Byers T, Emlen W, Rynes D, Shetterly SM, Hamman RF. Association of antibodies to beta2-glycoprotein 1 with pregnancy loss and pregnancy-induced hypertension: a prospective study in low-risk pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1999;93:193–198. 14.Velayuthaprabhu S, Archunan G. Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion. Indian Journal of Medical Sciences 2005;59:347–352. 15.Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol2004;190:389. 16.Jain JK, MishellDRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol1996;175:173. 17.Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons. 18.Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238. 19.Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
ИНФОРМАЦИЯ
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по субординатуре и интернатуре АО «МУА».
Патсаев Т.А. – д.м.н., заведующий операционным блоком РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ РК.
Рецензенты:
Миреева А.Э – врач высшей категории, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Указание условий пересмотра протокола:Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
3. Ранний гестоз. Рвота беременных . Клиника. Классификация. Показания для стационарного лечения.
Токсикоз (рвота) беременных – осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена.
Клиническая классификация
По степени тяжести: • лёгкая • средняя • тяжелая или чрезмерная
Клиника:
• при легкой степени - рвота до 4–5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности
• при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор. • при тяжелой степени - рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор.
Физикальное обследование:
• легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия.
• средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия.
• тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже).
Тактика лечения:
Рвота беременных легкой степени: контроль динамики массы тела беременной, повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния.
Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное.
Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение.
4. Поздний гестоз. Преэклампсия. Классификация, диагностика. Тактика ВОП при гестозах
Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией.
Преэкламспия: легкая; тяжелая; эклампсия.
Перечень основных диагностических мероприятий:
• группа крови и резус – фактор;
• измерение АД, пульс (круглосуточное кардимониторное наблюдение);
• СМАД (при поступлении и далее по показаниям);
• ЭКГ (при поступлении и по показаниям);
• общий анализ мочи – ежедневно, протеинурия в суточной моче – при поступлении и далее по показаниям;
• клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания) – при поступлении и далее по показаниям;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой) – при поступлении и далее по показаниям;
• коагулограмма – при поступлении и далее по показаниям;
• Д – димеры – при поступлении и далее по показаниям;
• глазное дно – при поступлении и далее по показаниям;
• КТГ плода – при поступлении и далее по показаниям;
• УЗИ плода, УЗИ органов брюшной полости – при поступлении и далее по показаниям;
• допплерометрия – при поступлении и далее по показаниям; консультация узких специалистов: окулист, терапевт.
Диагностические критерии:
Артериальная гипертензия (легкая)
• систолическое давление 140 мм.рт.ст.
• и/или диастолическое давление 90 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут Тяжёлая артериальная гипертензия
• диастолическое давление 110 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут;
• или систолическое давление 160 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут; Протеинурия - > 0.3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном анализе мочи, взятом через 4 часа.
Отеки - умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Тактика врача согласно клиническому протоколу:
5. Преждевременная отслойка нормальнорасположненной плаценты. Этиология.Клиника . Диагностика Тактика врача ВОП.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.
Классификация:
-отслойка с наружным, или видимым, кровотечением;
-отслойка с внутренним, или скрытым, кровотечением;
-отслойка со смешанным кровотечением (наружным и внутренним).
Выделяют частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.
По степени тяжести клинической картины различают: легкую, средней тяжести и тяжелой формы ПОНРП.
Клинические симптомы:
Основными симптомами отслойки плаценты являются боль и кровотечение разной степени выраженности.
При внутреннем кровотечении (ретроплацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода.
Боль при ПОНРП обусловлена растяжением, имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Иногда боли настолько сильные, что сравнимы с болями при разрыве матки или маточной трубы.
При пальпации живота отмечается резкая болезненность, можно заметить изменение формы матки и её размеров. Из-за болезненности часто не удается пальпировать плод.
Двигательная активность плода повышена или понижена. Сердцебиение плода учащенное или уреженное, и нередко совсем не прослушивается.
При большой кровопотере отмечаются резкие боли в животе и явления шока. В развитии шока при ПОНРП кроме величины кровопотери, важную роль играет поступление тромбопластина из децидуальной оболочки и плаценты в кровоток матери в месте отслойки плаценты, что вызывает внутрисосудистое свертывание крови и острое развитие легочного сердца.
Диагностика:
о незначительной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности, сопровождающейся невыраженной болью, отсутствием наружного кровотечения, без специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) можно только сделать предположение. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда
-на материнской поверхности плаценты обнаруживают вдавление и сгустки крови;
-болезненность матки указывает на кровоизлияния (экстравазацию крови) в миометрий (матка Кювелера);
-повторные изренения стояния дна матки и окружности живота могут помочь в выявлении больших ретроплацентарных гематом;
-УЗИ позволяет обнаружить ретроплацентарные скопления крови объемом более 300 мл;
-интенсивность влагалищного кровотечения нельзя рассматривать как показатель тяжести состояния, так как кровотечение может быть скрытым;
При выраженной клинической картине ПОНРП диагноз устанавливается на основании данных анамнеза: внезапность заболевания, резкая боль в области матки, наличие факторов риска. Матка напряжена, плотной консистенции, резко болезненная на определенном участке, дистресс плода. При влагалищном исследовании часто определяются кровянистые выделения из половых путей;
при краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением, УЗИ не информативно, диагноз устанавливается по клиническим данным.
6. Предлежание плаценты. Этиология.Клиника . Диагностика Тактика врача ВОП.
Предлежание плаценты – это неправильное ее расположение, когда плацента захватывает внутренний зев шейки матки (через который проходит плод во время рождения). Частота данной патологии составляет 0,1 – 1% от всех беременностей. В зависимости от того, насколько плацента перекрывает внутренний зев, выделяют несколько видов предлежания.
Виды предлежания плаценты
· полное или центральное предлежание (плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки);
· частичноепредлежание (плацента частично захватывает область внутреннего зева);
· низкаяплацентация (когда расстояние между краем плаценты составляет 5 и менее см, а третьем триместре 7 см).
Частичноепредлежание плаценты в свою очередь делится на краевое и боковое. При краевомпредлежании плацента достигает внутреннего зева, но в канал шейки матки выпячиваются лишь плодные оболочки. При боковомпредлежании плацента перекрывает часть цервикального канала.
Все причины, которые приводят к неправильному расположению плаценты, делятся на две группы:
· материнский фактор (зависит от состояния организма женщины);
· плодовый фактор (когда снижены протеолитические функции оплодотворенной яйцеклетки, и она не способна имплантироваться в верхней части матки, а прикрепляется к ее стенке, когда уже спустилась вниз к нижнему сегменту).
Предрасполагающие факторы предлежания плаценты, связаны с изменением строения слизистой оболочки матки. К ним относятся:
· хронический эндометрит;
· полипоз эндометрия;
· многочисленные аборты и выскабливания полости матки;
· миома матки;
· эндометриоз матки;
· операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов);
· осложненные роды с внутриматочным вмешательством (ручной контроль полости матки, ручное отделение последа);
· многоплодная беременность;
· аномалии развития матки и ее гипоплазия;
· возраст старше 35 лет;
· курение;
· многократные роды;
· проживание в высокогорных районах;
· хронический эндоцервицит.
Клинические проявления патологии
Основным признаком предлежания плаценты являются маточные кровотечения. Они характеризуются непредсказуемостью и начинаются всегда внезапно (обычно ночью, когда женщина просыпается в луже крови). Объем кровотечений может быть различным, от мажущих выделений до массивной кровопотери. Как правило, кровянистые выделения появляются после 24 недель, что связано с интенсивным ростом матки, растяжением нижнего сегмента и появлением маточных сокращений. В результате плацента отслаивается от стенки матки и так как она не способна сокращаться, начинает кровоточить. Кровотечение может прекратиться так же внезапно, как и началось. Количество теряемой крови зависит от вида предлежания, чем ниже дислоцируется плацента, тем больше кровянистых выделений (таким образом, становится понятным, что самым грозным является полное предлежание). Спровоцировать кровотечение может физическая нагрузка, подъем тяжестей, половой акт, резкий кашель, посещение бани или сауны, влагалищное исследование, повышение внутрибрюшного давления (запоры).
Вторым признаком предлежания плаценты является гипоксия плода. И хотя малыш не теряет собственную кровь во время кровотечения, но отслойка плаценты не позволяет обеспечить его необходимым количеством кислорода.
Главным осложнением предлежания плаценты является ее отслойка с последующим кровотечением. Массивное кровотечение может перейти в профузное, что ведет к развитию геморрагического шока, ДВС-синдрома (внутрисосудистого свертывания) и как следствие – гибель плода. Риск антенатальной смертности возрастает и с площадью отслоившегося участка (при отслойке более чем на 1/3 малыш умирает).
Диагностика предлежания плаценты
При распознавании предлежания плаценты учитывается наличие факторов риска в анамнезе у беременной, эпизоды повторяющегося наружного маточного кровотечения, данные объективного исследования.
При наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние дна матки, обусловленное расположением предлежащей части плода, нередко – поперечное или косое положения плода. При аускультации шум плацентарных сосудов выслушивается в нижнем сегменте матки, в месте расположения плаценты.
В ходе гинекологического исследования производится осмотр шейки матки в зеркалах для исключения ее травм и патологии.
Тактика ВОП при предлежании плаценты: направляется к акушеру-гинекологу ПМСП, при необходимости госпитализация в стационар.
Тактика ведения беременности при предлежании плаценты определяется выраженностью кровотечения и степенью кровопотери.
В I-II триместре при отсутствии кровянистых выделений беременная с предлежанием плаценты может находиться под амбулаторным наблюдением акушера-гинеколога. При этом рекомендуется охранительный режим, исключающий провоцирующие кровотечение факторы (физическую активность, половую жизнь, стрессовые ситуации и т. д.)
На сроке гестации свыше 24 недель или начавшемся кровотечении наблюдение беременности проводится в условиях акушерского стационара. Лечебная тактика при предлежании плаценты направлена на максимальную пролонгацию беременности.
7. Состояние молочных желез и инволюция матки у родильниц. Профилактика мастита.
Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами.
Профилактика мастита:Основное правило: обязательная подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин - их лечение. Для профилактики мастита необходимым условием является сцеживание грудного молока после каждого кормления, тщательное соблюдение гигиенических правил кормления ребёнка (чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди: ребёнок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком). Клинически грудница новорождённых проходит через 3-4 недели без лечения. Необходимо соблюдать все гигиенические нормативы.
В случае присоединения к лактостазу воспаления говорят о мастите. Основные симптомы лактостаза и мастита – сильная боль с повышенной температурой, опуханием и иногда гиперемией молочной железы.
8.Профилактика кровотечения в послеродовом периоде.
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:
· планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
· своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
· регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
· снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
· своевременное выявление и лечение гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
· соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
· Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
· Рациональное ведение родов:
o оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
o адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
o исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
o проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
o осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
o введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.
После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи.
Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.
9. Бактериальный вагиноз. Этиология. Клиника, диагностика. Лечение.
Согласно современным представлениям, бактериальный вагиноз — инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который связан с дисбиозом вагинального биотопа. Нарушение микроэкологии влагалища при бактериальномвагинозе характеризуется резким снижением количества или отсутствием лактобактерий, продуцирующих перекись водорода и увеличением количества Gardnerellavaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий (Bacteroidesspp., Mobiluncusspp., Fusobacteriumspp., Peptostreptoicoccusspp., M. hominis, U. urealyticum).
Гарднереллы, как и лактобациллы, обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальныхэпителиоцитов. Gardnerellavaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся лейкотоксическим фактором. Гемолизин, воздействуя на эритроциты, вызывает образование многочисленных пор в эритроцитарной мембране, а также оказывает влияние на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения. Этим и объясняется отсутствие существенной лейкоцитарной инфильтрации, т. е. активности лейкоцитов в присутствии Gardnerellavaginalis.
Определенную роль в патогенезе бактериального вагиноза играют представители семейства Mycoplasmataceae — Mycoplasmahominis и Ureaplasmaurealyticum. 70% выделенных штаммов Ureaplasmaurealyticum относятся к биоваруParvo, 23,3% — к биовару Т960. Большинство пациенток, у которых была выделена Ureaplasmaurealyticum,относящаяся к биоваруParvo, имели в прошлом раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, наличие одновременно нескольких половых партнеров, большое количество беременностей и абортов, а также сопутствующие гинекологические заболевания и ИППП.
При обследовании половых партнеров пациенток с бактериальнымвагинозомморфотипы ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов выявлялись у 25% мужчин, при этом клинические проявления (баланопостит) наблюдались только у 3,1% [2].
В результате субмикроскопического исследования вагинального экссудата пациенток с бактериальным вагинозом определены структурно-функциональные особенности микробных клеток, участвующих во взаимодействии друг с другом, при этом клетки организма-хозяина представлены преимущественно плоским эпителием. Установленаграмвариабельность Gardnerellavaginalis вне зависимости от характера микробных ассоциаций. Анализ электронограмм продемонстрировал, что структурная организация Gardnerellavaginalis, адгезированных на поверхности эпителиальных
Обследование пациентки следует проводить не ранее, чем через 72 ч после последнего полового контакта (без использования презерватива); оно не проводится также во время менструации. В течение 3 нед до обследования женщина не должна получать терапию системными и местнодействующими антибактериальными препаратами [3].
При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки:
· массивное, реже — большое количество микробных клеток с преобладанием морфотипов анаэробов и Gardnerellavaginalis;
· полное отсутствие либо единичное присутствие морфотиповлактобацилл;
· вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто — так называемые «ключевые» клетки (эпителиальные клетки влагалища, на поверхности которых адгезированаграмвариабельнаякоккорбациллярная микрофлора);
· отсутствие лейкоцитарной реакции (у 1/3 женщин с бактериальнымвагинозом лейкоцитарная реакция отсутствует).
Результаты лабораторных исследований в норме следующие.
1. При микроскопическом исследовании:
o умеренное или большое количество микробных клеток с преобладанием морфотиповлактобацилл;
o вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя, «ключевые» клетки отсутствуют;
o лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена — единичные лейкоциты в поле зрения.
2. При исследовании рН вагинального экссудата: 3,8–4,5.
3. Аминный тест: отрицательный (отсутствие рыбного запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10%-ным раствором КОН в равных пропорциях)
4. При микробиологическом исследовании:
o общая микробная обсемененность 106–108 КОЕ/мл;
o абсолютное преобладание лактобацилл;
o условно-патогенные микроорганизмы в низком титре (104 КОЕ/мл) или отсутствуют.
Лечение
Основное направление терапии — применение местных или системных антибактериальных препаратов с антианаэробным эффектом.
Показано применение клиндамицина. Препарат является 7-дезоксипроизводным линкомицина, ингибирует синтез белков в микроорганизмах, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации в макроорганизме и чувствительности микроорганизма. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии), гарднерелл, микоплазм. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину вырабатывается медленно. При приеме внутрь клиндамицин всасывается лучше, чем линкомицин. После внутримышечного введения максимум его концентрации в крови отмечается через 2–2,5 ч. Препарат хорошо проникает в жидкости и ткани организма, выводится с мочой и желчью. При нарушении функции почек и печени выведение клиндамицина замедляется. При бактериальном вагинозе можно назначать одну из лекарственных форм клиндамицина: крем 2%-ный 5 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в день (на ночь) в течение 6 дней; овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней; капсулы 300 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней.
Клиндамицинразрешенн к применению у беременных в виде 2%-го крема 5 г (разовая доза) интравагинально 2 раза/сут в течение 5 дней.
Также при бактериальном вагинозе можно назначать метронидазол. Он обладает широким спектром действия в отношении простейших, подавляет развитие Trichomonasvaginalis, Entamoebahistolytica и лямблий. При бактериальномвагинозе можно применять одну из следующих схем лечения с использованием метронидазола:
· гель 0,75% 5 г (разовая доза) интравагинально (на ночь) в течение 5 дней;
· таблетки 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней;
· таблетки 2 г внутрь однократно.
Также используют и другие производные метронидазола:
· тинидазол (Тинидазол-Акри, Веро-тинидазол), таблетки 2 г внутрь однократно;
·
Кандидоз
Симптомы возникают неожиданно и часто возвращаются вновь. Заболевание вызывают грибки рода Candida, которые постоянно живут в организме человека. В организм человека они могут попасть при контакте с источниками инфекции, в том числе половым путем. Но если человек здоров, то грибки присутствуют у него в малых количествах, не опасных для здоровья. Беспрепятственно размножаться грибкам не дают полезные микробы, обитающие на слизистых оболочках и коже.
Однако в некоторых случаях соотношение микробов нарушается. При ослаблении защитных сил организма количество грибков увеличивается, они могут приобрести агрессивные свойства и стать причиной развития болезни, вызвав воспаление. У детей кандиды чаще всего поражают полость рта, у женщин — влагалище и наружные половые органы. У мужчин кандидоз может локализоваться на головке полового члена и крайней плоти. Заболевание может возникать и на гладкой коже, в области крупных складок (паховых, межягодичной, под молочными железами у женщин), особенно у тучных людей.
Факторы развития заболевания
Все, что снижает иммунитет, может стать фактором, способствующим развития заболевания. Предпосылкой к размножению грибков могут стать инфекционные заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция, хронические отравления никотином и алкоголем, гиповитаминоз, анемия и другие патологические состояния. Гибель полезных микроорганизмов и размножение грибков нередко вызывают лекарства. Чаще всего обострение происходит после лечения антибиотиками и гормональными кортикостероидными препаратами.
Симптомы у женщин
· жжение и зуд в области наружных половых органов;
· белые творожистые выделения из влагалища;
· боль при половом акте;
· боль при мочеиспускании.
При кандидозе могут поражаться слизистые оболочки полости рта, появляется налет на языке.
При ослабленном иммунитете возможно развитие генерализованных форм болезни с вовлечением в процесс кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. При наличии у женщины во время родов активных проявлений кандидоза не исключено заражение новорожденного. Часто встречающиеся формы кандидоза:
1. Кандидозный стоматит часто встречается: у новорожденных, у больных сахарным диабетом, при наличии протезов во рту, при ВИЧ-инфекции;
2. Кандидозныйвульвовагинит часто возникает у беременных в 3-ем триместре;
3. Кандидоз кожи развивается при мацерации: «пеленочный дерматит» новорожденных, под грудными железами при работе в резиновых перчатках и пр.
Диагностика
Если вы отмечаете у себя признаки, похожие на кандидоз, нужно обратиться к врачу. Без лабораторных методов исследования установить точный диагноз невозможно. Схожие проявления могут иметь трихомониаз, гарднереллез и другие инфекции. Обычно для диагностики смотрят под микроскопом мазок или проводят бактериологическое исследование — посев. Это особенно важно сделать, не затягивая, при появлении первых симптомов. Ведь в начальной стадии болезнь легче поддается лечению.
Также при диагностике желательно определить вид грибков Кандида. Некоторые виды кандидоза вообще не имеет смысла лечить безрецептурными таблетками и свечами. Иногда кандидоз постоянно дает о себе знать, несмотря на лечение. Причиной этого может быть нечувствительность грибков к лекарствам. В таких случаях проводят исследование на чувствительность возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам.
Часто обостряющийся кандидоз также является поводом для проверки состояния здоровья, и, прежде всего, иммунитета. Поэтому иногда врачи рекомендуют сделать ряд анализов, например, расширенный посев на грибы, иммунограмму с индивидуальным подбором иммуномодуляторов.
Лечение кандидоза
Сегодня в арсенале врачей немало эффективных средств для борьбы с кандидозом . Чтобы лечение было максимально эффективным, проходить курс терапии желательно обоим партнерам.
При легком течении заболевания у женщин возможно применение местного лечения, для которого врач подбирает влагалищные свечи или таблетки. Если лечение назначают мужчине, удобнее использовать противогрибковые мази или кремы. Эффект местных препаратов у женщин может снижаться из-за его неправильного применения. Поэтому, прежде чем вводить препарат, нужно удалить из влагалища творожистые массы. Лекарство в этом случае будет действовать мощнее. Если местное лечение малоэффективно, схему терапии меняют и используют средства для приема внутрь. Подбирать препарат и рекомендовать длительность его приема должен врач.
11.Атрофический кольпит. Этиология. Диагностика, лечение.
Атрофическии вагинит(кольпит) — симптомокомплекс, обусловленныи значительным снижением содержания эстрогенов, которыи приводит к истончению многослоиного плоского эпителия влагалища, его сухости, диспареунии, зуду и рецидивирующеи воспалительнои реакции.
Этиология
Основная причина атрофического вагинита — гипоэстрогения на фоне искусственнои менопаузы (оперативное лечение, лучевая терапия), либо обусловленная общим физиологическим старением организма.патогенезмногослоиныи плоскии эпителии влагалища — мишень для эстрогенов, при снижении уровня которых наблюдается постепенное истончение эпителия. Это приводит к значительному уменьшению числа клеток, содержащих гликоген. Гликоген — основнои питательныи субстрат для лактобактерии. Кислота — основнои продукт жизнедеятельности лактобацилл — поддерживает кислыи рн влагалища. При снижении содержания гликогена отмечается постепенное уменьшение колонизации влагалища лактобактериями, увеличение рн и, как следствие, колонизация влагалища другими условнопатогенными микроорганизмами (вызывают локальную воспалительную реакцию слизистои влагалища).
Заболевание характерно для женщин пожилого возраста и пациенток с искусственнои менопаузои. Атрофическии вагинит манифестирует спустя 5–6 лет после наступления естественнои или искусственнои менопаузы.
Клиническая картина
Локальные клинические проявления гипоэстрогении во влагалище: сухость, зуд, жжение и диспареуния. Изменения микробиоценоза влагалища, характерные для постменопаузального периода, приводят к рецидивирующим неспецифическим упорным кольпитам.
Диагностика
Диагностика атрофического вагинита не вызывает сложностеи. Она основана на данных анамнеза, осмотра, кольпоскопии, кольпоцитологии, определении рн влагалища, микробиологическом исследовании и определении индекса вагинального здоровья. При кольпоскопии характерны истончение и легкая травматизация стенок влагалища и эпителия шеики матки, участки кровоизлиянии. При пробе шиллера — слабое неравномерное окрашивание. При кольпоцитологическом исследовании выявляют клетки, типичные для атрофических изменении (преобладают клетки базального и парабазального слоев), рн влагалища возрастает. Для исключения возможных специфических причин вагинита и исключения инфекции, передающихся половым путем, рекомендуют дополнительно исследовать содержимое влагалищного и шеечного секретов методом полимеразнои цепнои реакции.