ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Воспалительные заболевания внутренних гениталий часто протекают под маской ОРВИ, острой абдоминальной патологии (чаще всего острого аппендицита), что нередко требует проведения диагностической лапароскопии для уточнения состояния аппендикса и придатков матки. ВЗОМТ необходимо дифференцировать с маточной и внематочной беременностью у сексуально активных подростков или при подозрении на сексуальное насилие . В этом случае проводят УЗИ, определяют уровень ХГЧ в сыворотке крови. Кроме того, сходную клиниколабораторную картину с ВЗОМТ имеют овуляторный синдром, апоплексия яичников и перекрут придатков матки.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование со специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хирургом — для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости, фтизиатром — для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса, профилактика нарушений репродуктивной функции.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
1. Температура тела выше 38 °С.
2. Выраженная интоксикация.
3. Осложнённые формы ВЗОМТ (наличие воспалительного конгломерата — тубоовариального образования).
4. Беременность.
5. Наличие ВМК.
6. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины.
7. Непереносимость препаратов для приёма внутрь.
8. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При остром сальпингоофорите физиолечение проводят только в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и прочей лекарственной терапией. Начать лечение можно сразу после установления диагноза. Противопоказания к применению физических факторов состоят из общих для физиотерапии и специальных при патологии половых органов. При остром сальпингите, оофорите показана низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении придатков проводят СВЧтерапию дециметровыми волнами, магнитолазеротерапию, лазеротерапию, электорофорез ЛС импульсными токами.
В период стойкой ремиссии возможно применение преформированных физических факторов: ТНЧ и ультразвуковой терапии, терапии низкочастотным электростатическим полем, электроимпульсной с помощью аппаратнопрограммного комплекса «АндроГин », лазеротерапии, неспецифической электротермотерапии, интерференцтерапии, электрофореза ЛС импульсными токами. Оптимальный срок начала физиотерапии — 5–7-й день менструального цикла.
При хроническом воспалительном процессе в придатках матки, особенно в сочетании с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями, патогенетически оправдан плазмаферез, т.к. во время процедуры происходит не только элиминация токсических субстанций, Аг, АТ, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, но и деблокирование собственных систем детоксикации, иммунной системы. Максимальной эффективности плазмафереза удаётся достичь при проведении его в I фазу менструального цикла (сразу после прекращения менструального кровотечения).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЗОМТ
Дозировку препаратов подбирают с учётом возраста, массы тела ребенка и выраженности клинической картины заболевания.
Антибактериальные препараты или их сочетание подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам.
При лёгкой форме заболевания базовая терапия состоит из антибактериальных препаратов, производных нитроимидазола, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Дополнительно используют НПВС, иммуномодуляторы.
При хламидийной и микоплазменной этиологии ВЗОМТ предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. К таким препаратам относят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).
В современной терапии острого неосложнённого хламидийного или микоплазменного сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:
азитромицин; доксициклин.
При сальпингоофоритах, вызванных гонококками, применяют «защищенные» пенициллины — комбинацию антибиотика с веществами, разрушающими -лактамазу, учитывая, что 80% штаммов гонококка вследствие продукции лактамазы устойчивы к препаратам пенициллина. Не менее эффективны препараты группы цефалоспоринов, особенно III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.), и фторхинолонов.
В современной терапии острого неосложнённого гонококкового сальпингоофорита применяют следующие антибиотики: цефтриаксон; амоксициллин + клавулановая кислота; цефотаксим;
фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин); спектиномицин.
В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителей заболевания ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных
препаратов широкого спектра действия в течение 7–10 дней. Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов: амоксициллин + клавулановая кислота и доксициклин; доксициклин и метронидазол; фторхинолон и линкозамид; фторхинолон и метронидазол; макролид и метронидазол.
При тяжёлом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек рекомендуют следующие режимы антибактериальной терапии:
цефалоспорин III–IV поколения + доксициклин;
тикарциллин + клавулановая кислота (или пиперациллин + тазобактам) и доксициклин (или макролид); фторхинолон и метронидазол (или линкозамид); карбапенем и доксициклин (или макролид); гентамицин и линкозамид.
При необходимости лечебнодиагностической лапароскопии терапию антибиотиками можно начинать за 30 мин до либо во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжёлом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения ЛС.
Обязательно включение в схемы лечения синтетических (азолов) или природных (полиенов) противогрибковых препаратов для системного, а при необходимости и местного применения. Из азолов системного действия применяют флуконазол и итраконазол, кетоконазол ввиду высокой токсичности практически не используют. Противогрибковые средства следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями функции печени. Нет наблюдений использования итраконазола у детей до 14 лет. Профилактическое применение полиеновых антимикотиков нистатина и леворина неэффективно, в настоящее время из полиеновых препаратов чаще используют натамицин. При кандидозном сальпингоофорите используют те же противогрибковые препараты, сочетая местную и общую терапию.
Из антимикотиков наиболее часто используют флуконазол (для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3–12 мг/кг массы, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг — 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов); итраконазол (для детей старше 14 лет по 100 мг или 5 мг/кг массы тела (при массе менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков) или натамицин (по 100 мг 2–4 раза в сутки в течение приёма антибиотиков).
Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Возможно также проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации, кроме плазмафереза, проводят также облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, озонотерапию.
Показано применение блокаторов синтеза ПГ — нимесулида (для детей старше 12 лет назначают разовую дозу 1,5 мг/кг массы тела, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг) или диклофенака (для детей 6–15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела, разделённой на 2–3 приёма; подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в сутки перорально или в свечах ректально в течение 7 дней).
Возможно использование и других НПВС. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь пациенткам с заболеваниями печени, почек и ЖКТ, а индометацин — пациенткам с заболеваниями печени, почек и эрозивноязвенными поражениями ЖКТ.
Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение клемастина, хифенадина, мебгидролина, хлоропирамина, лоратадина, кетотифена.
Целесообразно включение в терапевтический комплекс препаратов ИФН, индукторов ИФН, а также иммуноактиваторов. Виферон© назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон1©, старше 7 лет и взрослым — виферон2© — 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон© внутрь или в/м (по 0,25 г на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й, 29-й день лечения). Возможно использование кипферона© ректально по 1 свече 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней.
Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как бактисубтил © (детям старше 3 лет по 3–6 капсул в сутки в течение 7–10 дней, старше 3 лет, в том числе взрослым, — по 4–8 капсул в сутки внутрь за час до еды), хилак форте© (детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы по 20–40 капель 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости).
Наряду с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал©, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин©, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты (бифидумбактерин©, бифиформ© и т.д.). Девочкам старшего возраста назначают биопрепараты, содержащие как бифидо так и лактобактерии.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЗОМТ
В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Болезнь в стадии обострения может протекать по двум различным вариантам: при одном развивается истинное обострение воспаления, т.е. повышается СОЭ, преобладают болезненность в области придатков, лейкоцитоз, гипертермия, экссудативный процесс в придатках матки. При другом, более частом варианте острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, происходит ухудшение самочувствия, наблюдают неустойчивое настроение, невротические реакции, отмечают симптомы невралгии тазовых нервов.
Терапию обострения, протекающего по первому варианту, проводят аналогично терапии острого сальпингоофорита (классы и дозировки лекарственных препаратов см. в разделе «Лечение острых ВЗОМТ»).
Энзимные препараты (вобэнзим©, флогэнзим©, трипсин©, химотрипсин© и др.) играют важную роль в патогенетической терапии ВЗОМТ. Вобэнзим© назначают по 3 таблетки 3 раза в день детям до 12 лет и по 5 таблеток 3 раза в день детям старше 12 лет внутрь за 40 мин до еды с большим количеством жидкости (250 мл). Этот препарат с осторожностью назначают пациенткам с высоким риском возникновения кровотечения и выраженными нарушениями функции почек и печени.
При обострении сальпингоофорита, протекающем по второму варианту, антибактериальные препараты используют редко, лишь при усилении признаков воспалительного процесса. В комплексной терапии применяют факторы физического воздействия, препараты, активирующие кровообращение, ферментные и витаминные препараты.
раза в день.
Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии при втором варианте обострения хронического сальпингоофоритавключает в себя следующие препараты:
траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день 7–10 дней или эхинацея композитум С© по 2,2 мл 1–2 раза в день в/м 3–5 дней; гинекохель© по 10 капель 3 раза в день 7–10 дней, затем по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч); нервохель© по 1 таблетке 3 раза в день; мукоза композитум© по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м №5;
хепель© по 1 таблетке 1 раз в день между 16 и 20 ч за исключением дней приёма мукоза композитум©; лимфомиозот© по 15 капель 3 раза в день 14 дней.
При нарушениях менструального цикла (скудные кровяные выделения), в сочетании с атрофическим эндометрием по данным УЗИ и/или данным гистологического исследования назначают последовательные эстрогенгестагенные препараты (фиксированная комбинация):
в I фазу принимают эстроген (эстрадиол);
во II фазу — эстроген в сочетании с гестагеном: —эстрадиол + эстрадиол и дидрогестерон (фемостон 1/5©);
— конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон (премелла цикл©) ежедневно по 1 таблетке без перерыва в течение 3–6 мес; —эстрадиол + медроксипрогестерон (дивина©);
—эстрадиол / эстрадиол+левоноргестрел (климонорм©);
—эстрадиол / эстрадиол +ципротерон (климен©); —эстрадиол / эстрадиол+норгестрел (циклопрогинова©) по 1 драже ежедневно в течение 21 дня, затем — перерыв 7 дней и новый цикл в течение 3–6 циклов.
В этих случаях также применяют эстрогены в течение 21 дня:
эстрадиол (в трансдермальной форме: гели эстрожель© 0,06% и дивигель© 0,1% — 0,5–1,0 г/сут, пластыри климара© 1 раз
в неделю, в виде назального спрея октодиол©, в таблетированной форме эстримакс©, эстрофем© по 1 таблетке в день, прогинова© по 1 таблетке в день); конъюгированные эстрогены (К.Э.С.©, премарин© по 1 таблетке в день);
в сочетании с гестагенами во II фазу цикла с 12-го по 21-й день:
дидрогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки); прогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, в трансдермальной форме — гель наносят на кожу 1 раз в сутки).
В период ремиссии для профилактики нежелательной беременности сексуально активным подросткам назначают монофазные КОК.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии, как правило, в случае формирования тубоовариальных гнойных образований.
Острый сальпингоофорит, сопровождающийся перитонитом, также является показанием для оперативного лечения, предпочтительнее лапароскопическим доступом, при этом следует стремиться к органосохраняющим операциям.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Девочек с ВЗОМТ (и их родителей) необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, появлении болей в низу живота, повышении температуры тела, появлении выделений из половых путей с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу. При наличии очагов хронической инфекции (хронические воспалительные заболевания ротоглотки, мочевыводящей системы, ЖКТ) необходимо наблюдение специалистами соответствующего профиля. После перенесённого острого ВЗОМТ или при сформировавшемся хроническом воспалении внутренних гениталий необходимы регулярные профилактические обследования детским гинекологом.
13. Ювенильное кровотечение. Этиология, диагностика. Тактика врача ВОП
Ювенильное кровотечение (Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП)) — функциональные нарушения, возникающие в течение первых трех лет после менархе, обусловленные отклонениями согласованнои деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз, проявляющиеся в нарушении корреляционных связеи между ними при воздеиствии комплекса факторов.
Этиология
МКПП — многофакторное заболевание; его развитие зависит от взаимодеиствия комплекса случаиных факторов и индивидуальнои реактивности организма.В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего называют такие состояния, как острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы. Триггерными факторами МКПП могут также служить алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. Ведущая и наиболее вероятная роль в возникновении кровотечении принадлежит различного рода психологическим перегрузкам и острым психологическим травмам (до 70%).
Диагностика
Критерии постановки диагноза МКПП:
· продолжительность кровяных выделении из влагалища менее 2 или более 7 днеи на фоне укорочения (менее 21– 24 днеи) или удлинения (более 35 днеи) менструального цикла;
· кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
· наличие межменструальных или поскоитальных кровяных выделении;
· отсутствие структурнои патологии эндометрия;
· подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венознои крови на 21–25и дни менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).
Анамнез.
Физикальное обследование
Лабораторные исследования
Больным с подозрением на МКПП проводят следующие исследования.
· ОАК.
· Гемостазиограмма
· ХГЧ(тест на беременность)
· Бак. Посев.
· ПЦРдиагностика на ИППП.
· БАК( биохимический анализ крвои)
· Тест толерантности к углеводам при синдроме поликистоза яичников и избыточнои массе тела (индекс массы тела 25 и выше).
· Анализы на гормоны (ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоиднои пероксидазе) для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, ЛГ, ФСГ, инсулина,