Основные принципы медицинской реабилитации и восстановительного лечения.

К основным принципам медицинской реабилитации относятся:

• раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;

• комплексность применения необходимых средств;

• индивидуализация программы реабилитации;

• этапность реабилитации;

• непрерывность и последовательность в течение всех этапов реабилитации;

• сочетание общего и специального действий;

• социальная направленность реабилитационных мероприятий;

• использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.
Раннее начало проведения РМ важно с точки зрения профилактики возможности дегенеративных изменений в тканях (что особенно важно при неврологических заболеваниях). Раннее включение в лечебный процесс РМ, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика).

Закономерно возникает вопрос: когда и при каких условиях начинается проведение РМ. На него трудно ответить однозначно, так как все зависит от состояния больного и типа патологии.

Тем не менее можно сказать, что РМ нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью больного, резком угнетении адаптационных и компенсаторных механизмов. Однако и это не является абсолютно верным, так как некоторые РМ, например, надувание шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного, но это служит для профилактики застойной пневмонии.

Комплексность применения всех доступных и необходимых РМ. Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров и др., адекватной физическому и психическому состоянию пациента на отдельных этапах реабилитации. В зависимости от причин, приведших больного к состоянию, требующему применения РМ, состав специалистов и используемых методов и средств будут различны.

Индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от причин, требующих применения РМ, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств будет различным, т.е. реабилитация требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование РМ. Современная реабилитация тесно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, используемые в восстановительном лечении, все более утрачивают свои позиции.

Этапность процесса реабилитации. В медицинской реабилитации выделяют три или четыре этапа.

При трехэтапной реабилитации:

– специализированный стационар;

– специализированный реабилитационный центр или санаторий,

– отделение реабилитации поликлиники.

При четырехэтапной реабилитации, применяемой в травматологии:

– специализированная бригада скорой помощи;

– специализированный травматологический стационар;

– стационарный центр реабилитации;

– отделение реабилитации поликлиники.

Во втором случае восстановительные мероприятия начинают проводиться специализированными бригадами скорой помощи: профилактика и лечение шока, остановка кровотечения, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и т.д. Большое значение имеет обезболивание, полноценная транспортная иммобилизация и др. В травматологическом стационаре особое внимание уделяется диагностике, качеству оперативных и консервативных мероприятий, которые завершаются полноценной и рациональной иммобилизацией поврежденных сегментов. С первых дней вводится комплекс лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры.

В отделение реабилитации поликлиники для полноценного заключительного восстановительного лечения переводятся больные, получившие в стационарном центре основной курс РМ, с Достаточно восстановленными функциями самообслуживания и передвижения.

В отличие от описанной схемы трех- или четырехэтапной реабилитации в системе восстановительного лечения больных с заболеваниями и травмами головного и спинного мозга предусматриваются повторные госпитализации в стационарном центре реабилитации, повторные курсы восстановления, в отделении реабилитации поликлиник или чередование курсив реабилитации в стационаре и дома (этапно-курсовой метод реабилитации). На каждом этапе ставятся свои задачи и соответственно им подбираются средства в методы. От правильной постановки задач зависит эффективность реабилитационного процесса. Помимо этого, от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.

Процесс реабилитации может быть подразделен еще и следующим образом:

1-й этап – восстановительная терапия,

2-й этап – реадаптация,

3-й этап – реабилитация (в прямом смысле).

Задачи 1-го этапа – психологическая и функциональная подготовка больного к активному лечению и проведению РМ, предупреждение развития дефекта функций, инвалидизации; 2-го этапа - приспособление больного к условиям внешней среды - характеризуется наращиванием объема всех РМ; 3-го этапа – бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и доболезненного трудового статуса.

Непрерывность и преемственность РМ на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного к другому. Улучшается функциональное состояние различных систем организма, повышается тренированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании РМ может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала.

Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. Этим целям может также служить обменная карта, которая включает краткие сведения о клинико-функциональном состоянии больного, его толерантности (переносимость) к физическим нагрузкам, реализованные средства и методы реабилитации и т.д.

Социальная направленность РМ. Как уже подчеркивалось, основная цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду.

Однако имеется определенный процент больных, у которых, несмотря на самые энергичные лечебно-реабилитационные меры, полного успеха в восстановлении здоровья и трудоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, обеспечивающих их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возврате трудоспособности и общественной полноценности.

Окончательно социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери трудоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является связующим звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая, реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Эта проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов РМ, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов.

Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации. Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. В этих целях применяется специальная диагностика в методы контроля за текущим состоянием больного в процессе реабилитации, которые могут подразделяться на следующие виды: а) медицинская диагностика, б) функциональная диагностика, в) мотодиагностика г) психодиагностика.

№34

Операции и манипуляции которые могут быть выполнены в условиях поликлиники. Показание экстренной и плановой госпитализации.

Хирургическое отделение поликлиники или хирургиче-ский кабинет амбулатории предназначается для приема и обследования больных с разнообразными хирургическими заболеваниями и лечения тех из них, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях или кабине-тах производятся небольшие по объему оперативные вме-шательства, перевязки, вливания, накладываются гипсо-вые повязки и т. д.
Объем деятельности хирургического отделения поли-клиники, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому).

Для решения этих задач в поликлинике необходимо про-водить:
- оказание первой и неотложной помощи больным и пострадавшим при острых заболеваниях и травмах;
- раннее выявление заболеваний;
- своевременную госпитализацию больных, нуждающихся в стационарном лечении;
- отбор и своевременное квалифицированное обследование больных, подлежащих диспансерному наблюдению;
- экспертизу временной нетрудоспособности больных, выдачу больничных листов и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на другие участки работы;
- направление на медицинскую социально-экспертную комиссию (МСЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности.
Большая роль в решении этих задач отводится хирургической службе.

Неотложные операции и манипуляции:

1. Реанимационные мероприятия (ис­кусственное дыхание, интубация трахеи, трахеотомия, закрытый массаж сердца, коникотомия, коллярная медиастинотомия).

2. Остановка кровотечения в ране (наложение кровоостанавливающего за­жима или лигатуры).

3. Первичная обработка раны после отрыва фаланги пальца и небольших ран мягких тканей (при отсутствии травматологического пункта). В некоторых случаях при наличии травматической ампутации необходимо предусмотреть воз­можность реплантации утраченного сегмента в специализированных центрах.

4. Операции при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправ­ление головки члена).

5. Кровопускание, новокаиновые блокады, диатермокоагуляция.

6. Операции при гнойных заболеваниях: поверхностно расположенный абсцесс (кроме области шеи); абсцедирующий карбункул или фурункул при отсутствии тяжелой интоксикации и сахарного диабета (кроме поражений, рас­положенных выше угла рта); абсцедирующий гидраденит; флегмоны подкож­ной клетчатки, в том числе возникшие на почве хронического остеомиелита; на­гноившаяся мозоль; панариций и т. п.

Плановые операции:

1. Удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей доступной локализации. Удаленные препараты помещают в раст­вор формалина и направляют в ближайшую лабораторию для гистологического исследования. При обнаружении признаков малигнизацни больного направляют к онкологу.

Пигментные опухоли, лейкоплакии, кератозы губ, гемангиомы удалению в поликлинике не подлежат. Иссечение новообразований молочных желез любого характера производят только в стационаре, где возможно срочное гистологи­ческое исследование. Удаление полипов, фиброзных узлов промежности и аналь­ного отверстия в неспециализированных кабинетах не допускается.

2. Пункция и иссечение ганглиев и неосложненных тигром.

3. Пункция и иссечение слизистых сумок при бурейте (препателлярном и в области локтевого отростка).

4. Иссечение участков обызвествления при оссифипирующем миозите не­большой протяженности, где не требуется последующая пластика.

5. Удаление вросшего ногтя.

6. Диагностическая и лечебная пункция суставов с последующим цитоло­гическим и бактериологическим исследованием.

7. Вскрытие и удаление сгустков из поверхностно расположенных органи­зовавшихся гематом при условии уверенного исключения пульсирующей гема­томы.

8. Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти и стопы. Экзартикуляция II пальца стопы при порочном его положении, молоткообразный палец. Эти операции могут выполняться только после оформления в амбулаторной карте больного записи о наличии показаний к удалению пальца за подписью заве­дующего хирургическим отделением и лечащего врача. При этом в обязатель­ном порядке отмечается согласие больного на проведение операции.

9. Свободная пересадка кожи. Показанием к свободной пересадке кожи является наличие гранулирующих обширных ран и язв. Пересадка кожи про­изводится чаще всего по методу Яденко—Ревердепа, способу Тирша или Янович-Чайнского — Дейвиса после специальной подготовки поверхности и при благоприятных результатах бактериологических исследований.

10. Наложение ранних вторичных швов в сроки до 2 нед от момента ране­ния на гранулирующую рану без иссечения грануляций и мобилизации краев и поздних вторичных швов (20—30 дней), с иссечением грануляций и мобилиза­цией краев.

11. Удаление инородных тел мягких тканей. Они подлежат удалению в том случае, если расположены поверхностно и доступны пальпации. Нельзя пред­принимать удаление металлических инородных тел без предварительного рент­генологического исследования. После этой операции обязательно введение противостолбнячной сыворотки или только анатоксина (если больной был активно иммунизирован).

Кроме описанных операций, в поликлинике могут производиться диагности­ческие исследования: диафаноскопия, пальцевое исследование заднего прохода и прямой кишки, эндоскопия и фиброэндосколия, осциллография, катетеризация мочевого пузыря и некоторые специальные урологические исследования.

Ряд гнойных операций желательно выполнять в стационарных условиях. К ним относится панариций при необходимости больших повторных операций и такие тяжело протекающие формы, как пандактилит, суставной панариций, тендовагинит. Определенные трудности в поликлинике могут возникнуть и при гнойных процессах в области кисти, возникших самостоятельно или как ослож­нение панариция (флегмона межпальцевых пространств кисти, флегмона межфасциального среднеладонного пространства, флегмона пространства возвыше­ния I пальца, флегмона мсжфасциального пространства возвышения мизинца). Эти операции выполняет врач. Обширные нагноительные процессы в молочной железе с тяжелой интоксикацией также требуют направления в стационар. Разрезы при всех вариантах парапроктита должны производиться только в стационарных условиях.

При оценке возможности выполнения операции в поликлинике необходимо учитывать опыт и оперативную технику хирурга, наличие необходимых инстру­ментов и оборудования операционной. Кроме тщательного изучения характера заболевания и его истории, хирург должен перед каждым вмешательством составить предоперационное заключение, включающее: мотивированный диагноз, показания к операции, план операции, вид обезболивания. При подготовке боль­ного к операции необходимо устранить у него чувство страха. В этом отноше­нии играет большую роль выбор метода обезболивания. Недопустимо выполне­ние операции при недостаточном обезболивании. В поликлинической практике наиболее часто применяемым видом обезболивания является местная анестезия. Противопоказаниями к местной анестезии являются непереносимость препара­та, психические заболевания, резкое нервное возбуждение, категорический отказ больного от местной анестезии и ранний детский возраст.

 

Принципиально существуют 2 пути направления больных в стационары: централизованный и децентрализованный. Более рациональной в условиях круп­ных городов считается децентрализованная помощь: из поликлиник в закреп­ленные за ними по территориальному признаку стационары.

Показанием к срочной госпитализации могут быть:

1) повреждения, при которых оказание срочной помощи в условиях поли­клиники в полном объеме не представляется возможным;

2) повреждения или заболевания, представляющие непосредственную угро­зу для жизни больного и требующие реанимации или интенсивной терапии;

3) повреждения, связанные с реальной опасностью присоединения инфекции;

4) острая хирургическая инфекция: а) требующая большого оперативного вмешательства; б) с сомнительным прогнозом; в) требующая постоянного наб­людения за больным; 5) острые заболевания органов грудной и брюшной полости, требующие постоянного наблюдения за больным или сложного оперативного вмешатель­ства; 6) повреждения и острые заболевания сосудов (острая артериальная не­проходимость, илеофеморальный венозный тромбоз и т. п.); 7) диагностическая госпитализация (условия наблюдения за больным в по­ликлинике не позволяют исключить острое заболевание). Обязательны предпо­ложительный диагноз при направлении в стационар и сопроводительные доку­менты по форме, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, или амбулаторная история болезни; 8) госпитализации по бытовым показаниям; 9) госпитализация в интересах третьего лица (матери с ребенком, донора).

Плановая госпитализация:

1) заболевания, требующие большого оперативного вмешательства, невы­полнимого в условиях поликлиники;

2) хронические заболевания, лечение которых в условиях поликлиники ока­залось неэффективным, а сущность позволяет рассчитывать на успех лечения в стационаре;

3) диагностическая госпитализация, требующая применения специальной аппаратуры или особых условий исследования (в направлении желательно уточ­нить объем и характер исследования);

4) оказание специализированной хирургической помощи, требующей спе­циальной аппаратуры или специальных способов ведения больного;

5) небольшое оперативное вмешательство у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (высокая степень риска оперативного вмешательства);

6) госпитализация по бытовым показаниям;

7) госпитализация в интересах третьего лица.

Объем диагностических мероприятий выполняемых на догоспитальном этапе.
1.Общий анализ крови,
2.Общий анализ мочи,
3.Группа крови, резус-фактор,
4.Биохимический анализ крови (сахар, общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, мочевина, креатинин, натрий, калий, хлор ).
5. Коагулограмма,
6. RW,
7. Флюорография,
8. ЭКГ,
9.Осмотр кардиолога,
10. УЗИ ГБС, поджелудочной железы, почек ( по показаниям),
11. ФГДС ( по показаниям),
12. Рентгенография желудка ( по показаниям),
13. Осмотр гинеколога для женщин.
14. Для пациентов, поступающих для планового оперативного лечения исследование крови на маркёры вирусных гепатитов

№35