Противопоказания к проведению парентерального питания

- Возможность полноценного обеспечения потребностей пациента питательными веществами естественным путем или с помощью энтерального питания.

- Превалирование риска осложнений от проведения парентерального питания над его пользой.

КОМПОНЕНТЫ И РАСТВОРЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

УГЛЕВОДЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Углеводы — важнейшие поставщики энергии при парентеральном питании, вводимые в форме моносахаридов. Необходимо поступление минимум 150 г углеводов ежедневно, чтобы предотвратить развитие «голодного кетоза». Углеводы — это не только энергоносители, они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты, обязательный метаболический субстрат. При потере жидкости и длительном парентеральном питании растворами сахаров необходимо учитывать водно-электролитный баланс. При углеводном парентеральном питании используют растворы глюкозы, которые служат материалом для образования гликогена. До 90-х годов прошлого века в парентеральном питании применялись также альтернативные углеводные источники энергии: фруктоза, инвертный сахар, сорбит и ксилит. В настоящее время они не используются в связи с тем, что могут приводить к непредсказуемым метаболическим осложнениям.

ГЛЮКОЗА

В нормальных условиях глюкоза представляет собой физиологический углевод.

При ПП максимальная суточная доза глюкозы составляет 3—5 г/кг массы тела в сутки. Максимальная скорость внутривенного введения глюкозы — 0,4—0,5 г/кг массы тела в час. В условиях стресса, после операции и при сахарном диабете могут возникнуть нарушения в переработке глюкозы с развитием гипергликемии. При гипергликемии и риске гипергликемии рекомендуется применять системы для парентерального питания с высокой долей липидов и сниженной долей глюкозы.

ЖИРЫ И ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Жир не растворяется в воде, поэтому для внутривенного введения он может использоваться только в форме эмульсии. Жировая эмульсия обладает физическими и химическими свойствами хиломикронов, которые образуются в клетках слизистой кишечника. Жировые эмульсии являются самыми энергоемкими препаратами. Для производства жировых эмульсий используются растительные масла и эмульгаторы для стабилизации эмульсии.

Интралипид — первая в мире хорошо переносимая пациентами жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии

ИСТОЧНИКИ БЕЛКА И РАСТВОРЫ АМИНОКИСЛОТ ДЛЯ ПП

Белки крови так же, как и пептиды, могут использоваться организмом в качестве источника азота только после их гидролиза до аминокислот, которые вступают в метаболические процессы. Однако период полураспада альбумина составляет 20 дней. Следовательно, аминокислоты, из которых состоит альбумин, могут участвовать в метаболизме только через 20 дней после внутривенного введения. Поэтому растворы цельного белка (раствор альбумина, свежезамороженная плазма) не являются препаратами для парентерального питания. Только с помощью аминокислотных растворов можно обеспечить потребности пациента в азоте.

Стандартные аминокислотные растворы

Требования к идеальному раствору аминокислот:

Концентрация не менее 5%-ного раствора L-аминокислот. Наличие всех незаменимых аминокислот.

Высокая биологическая ценность (содержание не менее 1/3 незаменимых аминокислот, оптимальное соотношение лейцина и изолейцина — около 1,6).

Раствор должен быть бесцветным и прозрачным.

ПРЕПАРАТЫ ТЕХНОЛОГИИ «ТРИ В ОДНОМ»

Преимущества применения технологии «три в одном» по сравнению с «многофлаконной» технологией (изолированным введением растворов аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы):

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.

При применении препарата «три в одном» нет необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. Используя трехкамерный препарат, необходимо только выбрать нужный размер пакета, исходя из массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания.

2. Оптимально сбалансированный состав.

Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Например, соотношение азот/небелковые калории в Кабивене 1 г/148 ккал. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительно вводить дипептиды глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления Дипептивена, витаминов и микроэлементов, и (при необходимости дополнительной инфузии) — электролитов.

Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов в Кабивене сводит к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания.

3. Снижение риска инфекционных осложнений

При применении трехкамерного пакета снижено количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, минимизирован риск микробной контаминации: трехкамерный пакет — закрытая система, требуется только одна инфузионная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии.

4. Экономически менее затратная технология.

Применение систем «три в одном» позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.

В России зарегистрированы препараты: Кабивен Центральный, Кабивен Периферический, Оликлиномель, Нутрифлекс Липид (48/150 и 40/80)

Правила проведения

1. Источники энергии (углеводы и липиды) необходимо вводить параллельно с источниками пластического материала (аминокислотам и).

2. Дозы и скорость инфузии компонентов ПП не должны превышать допустимые:

3. Инфузионные системы для полного парентерального питания следует менять (на новые) каждые 24 часа.

4. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы необходимо, минимальное поступление глюкозы 150 г в сутки.

5. Катетеризация вен.

а. Катетеризация периферических вен.

- Срок пребывания катетера в вене 2—3 суток.

- Диаметр не должен превышать половину диаметра вены.

- Для катетеризации используются вены верхних конечностей.

- Начинать катетеризацию надо с дистальных вен (вен тыльной поверхности кисти), при замене переходя к выше расположенным проксимальным.

- Расположение катетера вне проекции сустава препятствует механическому повреждению катетера и вены.

- Промывание катетера физиологическим раствором игепаринизация после окончания работы предотвращают окклюзию катетера и тромбоз вены.

б. Катетеризация центральных вен ЦБК.

- Для длительного (свыше 5—10 дней) парентеральногопитания или в отделениях интенсивной терапии.

- Для долговременного использования предпочтительны подключичные вены, связанные с меньшим дискомфортом пациента и меньшим числом инфекционных осложнений.