Обоснование и формулировка диагноза
При постановке диагноза «Бактериальный гнойный менингит» записывают сам диагноз и его обоснование, основываясь на результатах исследования ЦСЖ, данных этиологического исследования (посев, ПЦР). В случаях смешанных форм менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит), возникновения заболевания у лица, находящегося в тесном контакте с больным генерализованной формой этиологически расшифрованной менингококковой инфекции диагноз, при наличии нейтрофильного плеоцитоза может быть поставлен клинически.
Примеры формулировки диагноза.
Пример 1: Бактериальный гнойный менингит, вызванный Haemophilus influenzia b типа, тяжелая форма, острый период. Высев Haemophilus influenzia из ЦСЖ от___(дата)
Осложнения Отек головного мозга. Субдуральный выпот справа.
Пример 2: Генерализованная форма менингококковой инфекции. Бактериальный гнойный менингит. Средне-тяжелая форма. Острый период ПЦР N/meningitides с/г В в крови и ЦСЖ
Пример 3. Генерализованная менингококковая инфекция. Смешанная форма. Менингококкемия, бактериальный гнойный менингит (клинически). Тяжелая форма. Период ранней реконвалесценции
Осложнения: септический шок, СПОН, полиартриты, миокардиодистрофия.
XI. ПРОФИЛАКТИКА
Больной с подозрением на БГМ или ГМИ должен быть изолирован в отдельный бокс на 24 часа от момента начала антибактериальной терапии.{D}
Через сутки проведения антибактериальной терапии (ЦС III поколения), больной не представляет эпидемиологическую опасность.{D}
Карантин в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается сроком на 10 дней с момента изоляции больного с подтвержденным диагнозом генерализованной формы менингококковой инфекции или бактериального менингита. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую; се лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире) подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием отоляринголога). При наличии патологических изменений в носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококкцемии. В очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина). Заключительная дезинфекция не проводится.
Химиопрофилактика рекомендована для лиц, тесно контактировавшими с больными менингококковыми и гемофильными менингитами. Для контактных с гемофильными менингитами рекомендуется прием рифампицина (рифампина) - 20 мг/кг в 1-2 приема, для детей 1-го месяца жизни – 10 мг/кг/сут – 4 сут. При контакте с менингококковыми менингитами – рифампицин (рифампин) - 10 мг/кг – 1 раз/ день – 2 дня (для детей 1-го месяца жизни – 5 мг/кг) либо однократно внутримышечно цефтриаксон - 125 мг для детей младше 15 лет, 250 мг – старше 15 лет; ципрофлоксацин – 500 мг однократно внутрь – после 18 лет. {C}.
Специфическая профилактика проводится с использованием конъюгированных гемофильной, пневмококковой, полисахаридной менингококковой вакцин. Наиболее эффективна вакцинация против гемофильной {B}, пневмококковой инфекции{B}, менингококков серогрупп A, C, Y, W-135. {C}.
XII. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение БГМ проводится только в стационарных условиях {A}. Все дети с подозрением на БГМ должны быть немедленно госпитализированы в течение 90 мин с момента постановки предположительного диагноза {D}. Время от момента госпитализации до начала терапии не должно превышать 60 мин (и не более 3-х часов с момента постановки предварительного диагноза) {D}.
Принципы лечения больных с БГМ предусматривают одновременное решение нескольких задач:
- предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса
- предупреждение развития осложнений
Лечение БГМ включает:
ñ этиотропную терапию
ñ дезинтоксикационную терапию
ñ мероприятия направленные на купирование внутричерепной гипертензии
ñ противовоспалительная терапия (люкокортикоиды)
ñ лечение интра- и экстракраниальных осложнений
ñ купирование судорог
ñ гипертермии
Этиотропная терапия.
Антибактериальная терапия.
· Введение антибиотиков на догоспитальном этапе проводится только в случаях, когда экстренная доставка пациента в стационар невозможна по каким-либо объективным причинам в течение 2,5-3-х часов. {D}
· Догоспитальное введение антибиотиков в более ранние сроки (до 60 мин) назначаются только при веских подозрениях на менингококковую природу заболевания при сочетаниях симптомов менингита (лихорадка, головная боль, менингеальные симптомы) с наличием неисчезающей при надавливании геморрагической сыпи{D}.
· Антибиотики при БГМ вводятся только парентерально {A}.
· При подозрении на менингококковую природу заболевания антибиотик вводится только на фоне налаженной противошоковой терапии (инфузионная терапия, гормоны) при наличии сосудистого доступа в связи с высоким риском развития острой надпочечниковой недостаточности с падением гемодинамики {D}.
· На догоспитальном этапе предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го поколения (в разовых дозах: цефотаксим 50 мг/кг либо цефтриаксон 50 -75 мг/кг), чем бензилпенициллина, т.к. в регионах, где нет обязательной вакцинации от гемофильной инфекции, геморрагическая сыпь м.б. проявлением не только менингококкового менингита, но и БГМ, вызванного H.influеnzae, нечувствительной к пенициллину {D}.
· При указаниях на тяжелые аллергические реакции на бета-лактамные антибиотики, допустимо введение левомицетина сукцината натрия (хлорамфеникола) (разовая доза -25 мг/кг){C}..
· Введение антибиотика не должно быть причиной отсроченной госпитализации пациента {D}.
Эмпирическая терапия
ñБольным с БГМ эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата не позднее, чем через час после поступления в стационар {GGP}.
ñЕсли у больного есть противопоказания к немедленному проведению СМП, эмпирическая терапия должна быть начата сразу после забора образца крови для бактериологического исследования (посев, ПЦР) {GGP}.
ñЕсли состояние больного стабильно, отсутствуют противопоказания к проведению СМП и ликвор м.б. получен в течение часа с момента поступления больного в стационар, то антибактериальная терапия начинается после проведения СМП и цитоскопического исследования мазков ЦСЖ, окрашенных по Грамму {D}.
При назначении эмпирической терапии учитываются: возраст пациента, состояние и условия, предшествующие заболеванию (травмы, пороки развития, нейрохирургические вмешательства, ЛОР-патология, кохлеарная имплантация, иммунодефицитные состояния) (Таблица 8); прививочный анамнез — наличие вакцинации от менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, эпидемиологические данные — наличие контактов с инфекционными больными, пребывание в странах с высоким уровнем заболеваемости БГМ (Африка, Аравийский п-в), региональные особенности, возбудителей, вызывающих БГМ
Таблица 8.