Якщо за 24 години напад глаукоми не знімається консервативними засобами, необхідно проводити хірургічне лікування (іридектомію).
Мабуть немає ні одної очної хвороби, при якій невідкладна допомога мала б таке велике значення, як при гострому нападі глаукоми. Гострий напад може привести до невиліковної сліпоти, якщо допомога буде несвоєчасною або неправильною. Пам’ятайте, що в ваших руках подальша доля хворого.
Задачі до теми: “ Глаукома”
ЗАДАЧА № 1
До середнього медичного працівника звернулася мати з дитиною 10 міс. зі скаргами на світлобоязнь, сльозотечу у дитини на протязі 2-3-х місяців.
Закапувала 20% розчин сульфацилу—натрію 3 рази на день 10 днів.
Під час огляду спостерігають великі «виразні» очі, склера має блакитний відтінок, рогівка тьмяна, зіниці широкі, очні яблука при пальпації пружні.
Діагноз середнього медичного працівника. Мета та план дій.
ЗАДАЧА № 2
Пацієнт 63-х років скаржиться на сліпоту лівого ока, яку виявив вчора випадково, закривши праве око. Ніяких ознак хвороби не помічав.
Гострота зору правого ока = 1.0 , лівого ока = 0.
ВОТ правого ока = 20 мм рт. ст.. ВОТ лівого ока = 34 мм рт. ст.
Поле зору правого ока у нормі. Об’єктивних змін не виявлено.
Діагноз середнього медичного працівника. Мета та план дій.
ЗАДАЧА № 3
Хворий 65 років скаржиться на виражений біль у ділянці правої половини голови, нудоту, блювання. Напередодні їв ковбасу.
Під час обстеження: язик чистий, живіт при пальпації не болючий, м’який, пульс - - 88 ударів в 1 хвилину. Медпрацівник звернув увагу на почервоніння правого ока з фіолетовим відтінком, тьмяність рогівки, розширення зіниці, різке зниження зору правого ока (рахунок пальців у обличчя). Під час пальпації око тверде, як камінь.
Ліве око бачить добре, об’єктивних змін не виявлено.
Діагноз середнього медичного працівника.
Мета та план втручань.
Відповіді на задачі до теми: «ГЛАУКОМА»
ЗАДАЧА № 1
Діагноз середнього медичного працівника:
Світлобоязнь, сльозотеча у дитини 10 міс. при збільшені розмірів очних яблук, вірогідно, пов’язані з природженою глаукомою.
Мета: надати допомогу дитині.
Тактика середнього медичного працівника:
1. Закапати 2% розчин лідокаїну, можливо 4% тауфон та 1% розчин пілокарпіну.
2. Забезпечити надання кваліфікованої допомоги. Пояснити мамі важливість швидкого звернення до окуліста з метою попередження сліпоти при гідрофтальмі (буфтальмі), косметичного дефекту та болів унаслідок дистрофічного кератиту.
Обстеження малих дітей переважно проводять в умовах медикаментозного сну або наркозу.
Консервативне лікування природженої глаукоми неефективне, тому мати повинна готуватися до оперативного лікування цієї хвороби у дитини.
ЗАДАЧА № 2
Діагноз середнього медичного працівника:
Сліпота лівого ока без скарг при підвищеному ВОТ пов’язана з термінальною ВКГ.
Мета: забезпечити надання кваліфікованої допомоги.
Тактика середнього медичного працівника:
Терміново направити хворого на обстеження до окуліста
Офтальмоскопія лівого ока виявить, найвірогідніше, повну глаукоматозну атрофію зорового нерва Відновити функції лівого ока неможливо.
Хворий потребує проведення контролю ВОТ, щоб своєчасно виявити підвищення ВОТ на правому оці, а також необхідно провести обстеження хворого у терапевта, невропатолога для виявлення судинної патології і призначення гіпотензивних, антисклеротичних, судинорозширюючих засобів, ангіопротекторів, вітамінів та тканинних препаратів з метою збереження функцій на правому оці.
ЗАДАЧА № 3
Діагноз середнього медичного працівника:
Різке зниження зору, головний біль, нудота, блювання, очне яблуко тверде, як камінь – це симптоми гострого нападу глаукоми.
Мета: надати невідкладну допомогу.
План дій:
- Закапати міотик ( 1% розчин пілокарпіну 2-3 рази через 5-10 хвилин ).
- Ввести діуретик ( 2мл лазиксу в/м).
- Ввести знеболюючі засоби ( 50% розчин анальгіну 2мл і 1% розчин димедролу 1мл внутрішньом’язево ).
- Направити в очне відділення на стаціонарне лікування.
Список загальноприйнятих скорочень
1. АТ - артеріальний тиск
2. АФО - анатомо-фізіологічні особливості
3. ВОТ - внутрішньоочний тиск
4. в.о.р. - внутрішньоочна рідина
5. ВКГ - відкритокутова глаукома
6. в/в - внутрішньовенно
7. в/м - внутрішньом’язово
8. гх - гіпертонічна хвороба
9. ЗАК - загальний аналіз крові
10. ЗАС - загальний аналіз сечі
11. ЗКГ - закритокутова глаукома
12. ІОЛ - інтраокулярна лінза (штучний кришталик)
13. КЛ - контактні лінзи
14. ОД - праве око
15. О S - ліве око
16. П/З (п/з) - поле зору
17. п / к - передня камера
18.(VIS) visus - гострота зору
Скорочення запису діагнозу «Глаукома»:
Іа ( ІІа, ІІІа) – перша (ІІ,ІІІ) стадія компенсована
Ів ( ІІв, ІІІв) –перша (ІІ,ІІІ) стадія субкомпенсована
Іс ( ІІс, ІІІс) –перша (ІІ,ІІІ) стадія некомпенсована
Термінологічний словник
Анізокорія- неоднакова величина зіниць парних очей
Анофтальм - відсутність очного яблука
БУФТАЛЬМ - бичаче око, збільшення розмірів очного яблука при вродженій глаукомі.
Вторинна глаукома - підвищення внутрішньоочного тиску виникає як
ускладнення хвороб ока або організму в цілому.
ВОТ (внутрішньоочний тиск) - це тиск, що створюється внутрішнім вмістом очного яблука на його оболонки.
Глаукома- хронічна хвороба очей, основним симптомом якої є
підвищення внутрішньоочного тиску
Гіпотонія ока - знижений внутрішньоочний тиск ( ВОТ )
ЗАСТІЙНА ІН'ЄКЦІЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА - гіперемия з фіолетовим
відтінком за рахунок розширення вен в зв'язку з затрудненням відпливу крові з ока.
Компенсований ВОТ - знижений ВОТ до значень норми
Мідріаз - розширення зіниці
Міоз - звуження зіниці
Міотики- засоби, які звужують зіницю
Офтальмоскопія - огляд очного дна за допомогою офтальмоскопу
ПЕРИМЕТРИ - пристрої для визначення меж поля зору (простий периметр Ферстера, проекційний периметр, сферичний периметр, статистичні периметри).
СИНЕХІЯ - спайка, задня синехія з'єднує зіничний край райдужки з передньою
капсулою кришталика.
СКОТОМА - випадіння (дефект) у полі зору.
Тонометрія ока - вимірювання очного тиску
ТОНОМЕТР МАКЛАКОВА - апланаційний пристрій для вимірювання ВОТ
(сплющення рогівки під час опускання на неї тягарців масою 10 г).
ТОНОМЕТРИ ИМПРЕСІЙНІ - пристрої для вимірювання ВОТ за рахунок вдавлення рогівки стержнем прибору та реєстрації опору, який виникає при цьому
ТРАБЕКУЛА- губчаста тканини у куті передньої камери, яка за рахунок наявності в неї фонтанових просторів фільтрує в.о.р. у шлеммів канал і далі в.о.р. по водянистим венам поступає у ціліарні вени.
Екзофтальм - випинання очного яблука
Екскавація диску зорового нерва - углублення в ділянці диску зорового нерва
Енуклеація очного яблука - видалення очного яблука
ЕКСКАВАЦІЯ - атрофія зорового нерва з поглибленням, що починається з краю диска.
До лекції №9
Ушкодження органа зору
План заняття
1. Класифікація ушкоджень органа зору.
2. Симптоматика контузій органа зору, невідкладна допомога при них.
3. Поранення придатків органа зору, невідкладна допомога.
4. Ознаки непроникаючих поранень очного яблука, перша медична допомога.
5. Проникаючи поранення очного яблука: визначення, прямі та непрямі ознаки, ускладнення, невідкладна допомога, лікування.
6. Хімічні, термічні та променеві опіки: загальна симптоматика, особливості надання невідкладної допомоги при різних видах опіків, лікування.
7. Профілактика виробничого, побутового, дитячого травматизму.
(дивись: «Очні хвороби» І.Я. Новицький, стор. 164 - 178)
Ушкодження органа зору».
Ушкодження органа зору поділяють на механічні ( травми ) і опіки. Травми поділяють на контузії і поранення.
Контузії наносяться тупими предметами і, як правило, не супроводжуються порушенням цілісності шкіри, слизової оболонки, рогівки, склери.
Контузії можуть бути прямі та непрямі.
Поранення наносяться гострими предметами, завжди є порушення цілісності покровів.
Далі виділяють поранення або контузії придатків і поранення або контузії очного яблука.
Поранення очного яблука поділяють на проникаючі та непроникаючі, рогівкові та склеральні, з наявністю або без наявності внутрішньоочного стороннього тіла.
Опіки поділяють на термічні ( дія речовин, які мають високу температуру ), хімічні
( кислотами, лугами, спиртами),променеві ( ультрафіолетові, інфрачервоні, рентгенівські промені ).
Зустрічаються комбіновані ушкодження органа зору ( поєднана дія декількох ушкоджуючих агентів ) та сполучені ушкодження ( від дії одного ушкоджуючого агента травмуються декілька органів).
Залежно від обставин, за умови яких сталося ушкодження, їх поділяють на виробничі і побутові, дитячі і спортивні, військові і кримінальні.
Важкість механічних ушкоджень визначаємо за наслідками травми:
легкі – не загрожують зниженням функцій органа зору,
середньої важкості – знижуються функції ока,
важкі – втрата функцій органа зору,
особливо важкі – втрата ока, як органа.
Травматичний процес у оці проходить 3 періоди ( за Шевальовим ).
І період – з моменту ушкодження до виникнення реактивного запалення – продовжується до 24 годин.
Це благоприємний період для хірургічних втручань, первинної хірургічної обробки рани. Перші 6 годин найкращі для первинної хірургічної обробки – інфекція ще не проявила себе; якщо почати лікувати в цьому періоді, то можна набагато скоротити тривалість лікування.
ІІ період – реактивне запалення –продовжується від доби до 2-х міс. , виникає набряк проявляється інфекція. В цьому періоді проводять боротьбу з запальним процесом. Можна проводити тільки невідкладні операції, без яких запалення неможливо ліквідувати ( видалення магнітного стороннього тіла, випустити кришталикові маси… ).
ІІІ період – затухання запального процесу та рубцювання – може продовжуватися усе життя. В цьому періоді проводять повторні хірургічні втручання ( видалення травматичної катаракти, імплантація ІОЛ, заміна склистого тіла, операції з приводу відшарування сітківки, лікування вторинної глаукоми, розсічення вторинної катаракти – усі ці втручання проводять на фоні кортикостероїдної терапії для профілактики симпатичного запалення здорового ока.
КОНТУЗІЇ ОРГАНА ЗОРУ.
В момент контузії ока виникають первинні анатомічні зміни, пов’язані з травмою ( від удару, зміщення ока, його деформації ). Крім того в середині ока проходить митьтева передача зовнішнього травмуючого тиску через рідкий вміст ока в усіх напрямках . Ці фактори викликають різноманітні ушкодження оболонок ока, зорового нерва, судин ока, кришталика, склистого тіла.
Вторинні зміни виникають в післяконтузійному періоді і залежать від виникнення запалення ( іридоцикліту ), наявності, локалізації, величини крововиливів в тканинах ока, стану офтальмотонуса (гіпотонія, вторинна глаукома ). Ушкодження судинної системи при контузіях харектиризуються спочатку різким спазмом судин, а потім їх розширенням. Первинні та вторинні анатомічні зміни при контузіях ока звичайно приводять до зниження гостроти зору, рівень зниження якого залежить від важкості контузії.
Клініка контузій дуже різноманітна і визначається важкістю та локалізацією ушкодження.
УШКОДЖЕННЯ ОРБІТИ виникають при важкій контузії , можуть суміщатися з ушкодженнями черепа, щелеп , кісток носу, додаткових пазух носу.
Спостерігаються переломи і зміщення кісток орбіти , які можуть викликати енофтальм або екзофтальм. Емфізема повік виникає при переломі внутрішньої стінки орбіти і проявляється набряком і крепітацією повітря в повіках; повітря розсмоктується на протязі кількох днів.
Контузії обумовлюють появу крововиливів у різні відділки органа зору.
Якщо крововилив під шкірою повік з’явився відразу після травми, це свідчить про розрив судини повік.
Якщо крововилив під шкірою повік з’явився через декілька годин після контузії, це свідчить про просочування крові із гематоми в орбіті.
При більш пізніх крововиливах під шкіру повік – через добу і більше після контузії, треба думати про перелом основи черепа.
Ретробульбарні гематоми розсмоктуються 2 – 4 тижня, здавлення зорового нерва при цій гематомі може привести до зниження зору.
Порушення іннервації може виникнути при ушкоджені нервів уламками кісток або здавленням їх гематомою – обмежуються рухи очного яблука, виникає птоз, відсутність чутливості в ділянках іннервації ушкодженого трійчастого нерва.
Ушкодження повік виражається в значному їх набряку, Підшкірними крововиливами. Очна щілина звужується або закривається. Підшкірний крововилив одного ока може розповсюджуватися через перенісся під шкіру повік неушкодженого ока.
Контузії повік звичайно супроводжуються підкон’юнктивальними крововиливами, набряками кон’юнктиви.
Контузії придатків як правило супроводжуються контузією очного яблука. Виникають крововиливи під кон’юнктиву, в передню камеру, склисте тіло, в сітківку, під сітківку
( ретинальні, преретинальні, субретинальні крововиливи ).
Ушкодження рогівки проявляється у вигляді набряку, ерозій, розривів десцеметової оболонки. При значній травмі може виникнути субкон’юнктивальний розрив склери, який проявляється гіпотонією, хемозом кон’юнктиви, кришталик випадає під кон’юнктиву.
При ушкоджені райдужки виникають її розриви, повні відриви райдужки ( анірідія ), часткові відриви райдужки у кореня ( іридодіаліз ). Зіниця реагує по різному : міоз або мідріаз, нерівномірні розширення зіниці виникають за умови надриву зіничного краю райдужки. Гіфема – характерний симптом контузії райдужки. В деяких випадках через 3-4 дня після контузії виникає вторинна Гіфема.
Контузія ціліарного тіла проявляється ціліарною ін’єкцією, болями, порушенням регуляції ВОТ ( спочатку може бути реактивна гіпертензія, потім гіпотонія, можуть бути перепади тиску ). Розрив ціліарного тіла, ціклодіаліз ( відшарування ціліарного тіла ) викликають стійку гіпотонію.
Травматична катаракта може виникнути відразу після травми при розривах капсули кришталика ( набухаючи катаракта ) або через 1-2 міс. після контузії. Інколи утворюється після контузії кільцевидне коричневе помутніння на передній капсулі кришталика ( кільце Фоссіуса ) – це відбиток пігментного листка райдужки на капсулі кришталика. Розриви циннової зв’язки приводять до зміщення кришталика ( вивихи, підвивихи ) , при цій патології передня камера стає нерівномірною і райдужка тремтить
( іридодонез ). Вивих кришталика в склисте тіло приводить до вторинної глаукоми.
Гемофтальм ( крововилив в склисте тіло ) проводить до утворення стійких помутніть, шварт в склистому тілі, шварти ведуть до відшарування сітківки..
Контузії часто бувають причиною розривів судинної оболонки, які частіше локалізуються між диском зорового нерва і жовтою плямою і мають вигляд білої дуги, а надриви судинної оболонки мають вигляд жовтуватої дуги.
Контузії сітківки проявляються крововиливами, набряками, розривами, відшаруванням сітківки. Струс сітківки називають берлінівським помутнінням ( сіруватий набряк сітківки ).
Здушення, розриви та відриви зорового нерва зустрічаються рідко при набряках, ретро - бульбарних гематомах, розриви відламками кісток орбіти.
Особливо важкі контузії можуть привести до роздушення очного яблука.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ КОНТУЗІЯХ ОРГАНА ЗОРУ.
1.Заспокоїти хворого, примінити перші 2 години після травми холод на око, щоб запобігти подальшому наростанню гематоми.
2.Ввести гемостатики.
3.Ввести знеболюючі засоби.
4.При емфіземі повік накласти тиснучу пов’язку.
5. Направити до окуліста терміново.
Лікування контузій середньої важкості і важких ушкоджень проводять в стаціонарі : спокій, гемостатики, зменшення набряку на першому етапі, протизапальні засоби, а потім розсмоктуючи терапія, усунення наслідків ( травматичної катаракти, відшарування сітківки, проведення вітректомії та антиглаукоматозних операцій ) – в залежності від ускладнень, що виникли внаслідок контузії.
ПОРАНЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ.
По механізму ушкоджень і виду ушкоджуючої зброї розрізняють різані, колоті, рублені, рвані, укушені, забиті рани, вогнепальні рани та розтрощення очного яблука.
Часто зустрічаються поранення повік :різані та рвані рани;, надриви, розриви, відриви повік. Рани у внутрішньому відділку нижньої повіки захоплюють слізний канадець;
рубцювання приводить до непрохідності слізного канальця і постійної сльозотечі.
При пораненнях повік швидко виникають великі набряки, крововиливи за рахунок рихлої підшкірної клітковини..
Розрізняють поверхневі поранення ( подряпини, садно шкіри ) і глибокі рани та наскрізні рани ( через усі шари повік ). Якщо травмується м’яз піднімач верхньої повіки, може розвинутися травматичний птоз.
Поранення тканин орбіти суміщаються з пораненням ока, зорового нерва, судин, м’язів, окорухових нервів, слізних органів. Сторонні тіла орбіти, глибокі колоті рани орбіти можуть привести до флегмони орбіти. При підозрі на стороннє тіло орбіти, ушкодження кісток орбіти проводять рентгенологічне обстеження орбіт.
Рани кон’юнктиви до 5-7 мм заживають самостійно, на більші рани треба накладати непереривні шви. Обов’язково треба проводити ревізію рани, щоб не упустити поранення склери, особливо при субкон’юнктивальних крововиливах .
Дрібні сторонні тіла переважно затримуються під верхньою повікою, якщо вони гострі, то спричинюють ерозію рогівки. Огляд необхідно проводити за допомогою біомікроскопа після епібульбарної анестезії 2% розчином лідокаїну з виворотом верхньої повіки.
При поранення бокової стінки носа ушкоджується слізно-носовий канал, утворюються стриктури, які ведуть до дакріоциститу. Для діагностики проводять коларголову пробу та промивають слізно-носовий канал.