Мышление в пределах причинно-следственной цепочки, а не причинно-следственной сети.

Случайная ошибка-промах – как результат несоответствующего психологического состояния человека при автоматическом выполнении действия, как нечаянное бессознательное выполнение лишней операции или невыполнение заданной операции.

Ошибка по незнанию как результат недостаточной профессиональной подготовки человека или несоответствия высоким требованиям профессии по интеллектуальным факторам, как непонимание ситуации, цели, незнание средств достижения необходимой цели, отсутствие опыта применения теоретических знаний на практике.

Согласно статистическим данным, из всехсобытий, причиной которых явились ошибочные действияперсонала, мотивационные ошибки составляют больше 50% на протяжении последних 5 лет.

Мотивационная ошибка – это сознательно неправильное действие или установочная ошибка при неадекватной оценке ответственности действий; попытки преднамеренно, вопреки известной инструкции и правилам, предпринять действия, несовместимые с принципами культуры безопасности.

Существует три подвида мотивационных ошибок:

- «упрощение задачи» (рутинная уловка, когда работник выполняет действие, сокращая время и/или пропуская шаги в программе действий, предписанной эксплуатационной документацией);

- «рационализация» на уровне «здравого смысла» (псевдоусовершенствование, когда работник имеет намерение выполнить действие иначе, и, как он предполагает, лучше, чем предписано эксплуатационной документацией);

Экстремальная уловка» (мотивированное внешними причинами, неадекватными существу работы, сознательное грубое нарушение правил или полное игнорирование безопасности, насилие над техникой).

Ядерная энергетика неотделима от человеческого фактора, и его негативное влияние на нее неизбежно. Катализатором этого влияния является, как ни странно, технологическое развитие. Появление все более совершенных систем обеспечения безопасности АЭС, в том числе так называемых пассивных, то есть не зависящих от действий человека, так или иначе ведет к успокоенности. Успокоенность может перерасти в самоуспокоенность, от которой один шаг до небрежности, ошибки. Это часть человеческой психологии, никакими регламентами ее не исправить. Чем строже нормы безопасности, чем точнее следование инструкциям, тем ниже вероятность наступления аварийной ситуации. Но исключить ее полностью невозможно.

Забота в первую очередь о корпоративных интересах, традиционная японская закрытость, ставка на собственные силы стали причиной того, что в первые дни аварии на АЭС «Фукусима» детали происшествия старательно удерживались внутри компании TEPCO, а затем – внутри Японии.

В январе ряд СМИ сообщили о том, что сегодня в Японии миллиардные подряды на очистку загрязненных территорий получают крупные строительные компании, «имеющие связи в правящей верхушке». При этом у подрядчиков зачастую отсутствуют опыт и технологии для сбора, вывоза и утилизации загрязненного грунта, листвы и т.д. В то же время компании, обладающие такими технологиями, не имеют шансов получить подряд без нужных связей. Эти примеры подчеркивают особенности японской ментальности и традиций.

 

2.2. ВЛИЯНИЕ ЛИЧНОСТНО-МОТИВАЦИОННЫХ УСТАНОВОК РАБОТНИКОВ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРИОРИТЕТА БЕЗОПАСНОСТИ.

Уже несколько лет Д.Дернер (1987) применяет метод компьютерного моделирования для выявления сильных и слабых сторон человеческого познания в ходе решения проблем в сложных ситуациях. В одном из своих экспериментов он дал участникам задание поуправлять в качестве мэра маленьким городом Центральной Европы. Испытуемые допускали при этом множество разнообразных ошибок, но одну из групп ошибок Дернер назвал «первичными», поскольку они оказались общими практически у всех участников. К ним он отнес:

- недостаточный учет развертывания событий во времени;

- трудности, возникающие при стремительном нарастании событий;

мышление в пределах причинно-следственной цепочки, а не причинно-следственной сети.

Все три подгруппы ошибок имеют отношение к чернобыльским операторам, но в особенности последняя. Когда люди имеют дело со сложными системами, у них отмечается явная склонность к линейному мышлению. Они чутко реагируют на основные последствия своих действий, совершаемых на пути к ближайшей цели, но не отдают себе отчета в их побочном влиянии на оставшуюся часть системы. В случае со сложной системой, элементы которой тесно взаимосвязаны, последствия действий человека распространяются от центра вширь, как круги на воде, но человек может «видеть» результаты своего воздействия лишь в пределах узкого сектора, которым он занят в данный момент.

Суть критической позиции заключается в возможности «видеть» результаты своего воздействия не в пределах узкого сектора, которым он занят в конкретный момент, а в их побочном влиянии на оставшуюся часть системы, на безопасность работы всей АС.

Формирование культуры безопасности означает воспитание у каждого человека, имеющего отношение к атомной энергетике и промышленности критической позиции, строго регламентированного и взвешенного подхода, коммуникативности, т.е. такого состояния в процессе выполнения служебных обязанностей, при котором он окажется просто неспособным сделать какой - либо, даже малый шаг в ущерб безопасности.

Критическая позиция

Суть критической позиции хорошо раскрывается через следующую фразу: «Тебе следовало знать заранее возможные последствия. В этом все дело, чтобы знать НЕ ПОСЛЕ, а ДО возможного инцидента и принять все возможные меры для его предупреждения».

Критическая позиция работника проявляется в том, что перед началом любой работы он обдумывает ее, выделяет свою задачу и ответственность, определяет наиболее сложные операции, обдумывает подстраховку от ошибки или нарушения.

На атомной станции безопасность работ требует заметных затрат времени и усилий на подготовительном этапе, поэтому от каждого работника АС требуется еще и индивидуальное осознание своей роли и своих задач перед началом работы.

На начальных этапах формирования критической позиции у персонала руководителю рекомендуется при проведении инструктажей приучать персонал критически относиться к своим действиям через постановку следующих вопросов:

- Понимает ли работник стоящую перед ним задачу?

- В чем состоит его ответственность?

- Какова связь выполняемой работы с безопасностью?

- Достаточны ли его знания для выполнения работы?

- В чем состоит ответственность других?

- Возможны ли какие-либо необычные обстоятельства?

- Нужна ли ему помощь?

- Каковы могут быть ошибки?

- Каковы могут быть последствия отказов или ошибок?

- Что нужно сделать, чтобы избежать отказов?

- Что работник должен делать, если отказ произойдет?

 

При наличии у работников сформированной критической позиции ответы на поставленные вопросы инструктирующий получает автоматически, в обратном случае над этими вопросами работник, как правило, и не задумывался, что и будет компенсировано посредством инструктажа.

 

Проявления критической позиции:

- Понимание задачи;

- Понимание персональной ответственности;

- Осознание значимости задачи для безопасности;

- Понимание ответственности других;

- Надлежащая позиция в отношении необычных обстоятельств;

- Готовность обратиться за помощью;

- Предвидение возможных ошибок;

- Оценка возможных последствий отказов или ошибок;

- Предварительное планирование любых мер для предотвращения отказов;

- Предварительное планирование персональных действий в случае неисправности.