Дифференциальная диагностика
Поскольку речь идет, о различных вариантах МН в основе диагностики лежит основной принцип это поражение одного нерва. Однако клинические проявления, оцениваемые как МН, могут являться частью клинического поражения большого числа нервов проявляющихся полиневропатиями (ПН) различного генеза. Дифференциальная диагностика этих состояний и вызывает наибольшие трудности. Это обстоятельство связано с тем, что клинические симптомы абсолютно одинаковы. Более того дифференциация множественных МН и ПН еще более затруднена. Поражения краниальных нервов и нервов конечностей могут быть в равной степени как МН так и полиневропатиями. Важно подчеркнуть следующее обстоятельство, что отсутствие клинических симптомов поражения других нервов не является фактором позволяющим исключить ПН. В этой связи важным звеном дифференциации МН является отсутствие электромиографических изменений при исследовании других нервов. Клинические проявления нарушений функции экстраокулярной мускулатуры (глазодвигательного и отводящего) нервов при МН следует дифференцировать с глазной формой миастении. Необходимо помнить, что выраженность миастенических расстройств уменьшается на фоне отдыха и нарастает при физической нагрузке. Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показывает, что при миастении глазодвигательные симптомы и птоз уменьшаются, тогда как при МН остаются неизменными. Менее вероятен диагноз окулярной формы миопатии, при котором выраженность экстраокулярных расстройств, как правило, симметрична. Наличие мышечных атрофий дистальной локализации, которые наблюдаются при тоннельных синдромах, могут быть и клиническими проявлениями невритических и нейрональных заболеваний, таких как мультифокальная моторная невропатия и БАС. Однако при нейрональных заболеваниях нет соответствия локализации атрофии и поражения определенного нерва, отсутствуют чувствительные расстройства и в большей или меньшей степени прослеживаются признаки вовлечения пирамидного тракта. При мультификальной моторной невропатии являющейся множественной аксонально-демиелинизирующей невропатией также отмечаются выраженные атрофии мышц, соответствующие зоне иннервации нерва, однако практически никогда не отмечается чувствительных расстройств. В дифференциальной диагностике существенная роль принадлежит электромиографическим исследованиям, выявляющим генерализованные признаки вовлечения мотонейронов при нейрональных заболеваниях, и блоки проведения возбуждения при мультифокальной моторной невропатии.
Лечение мононевропатий
Сохраняют свою актуальность различные методы лечения МН, медикаментозные и хирургические. Каждый из методов преследует определенные цели и является наиболее целесообразным на том или ином этапах развития болезни. Важно подчеркнуть, что многообразие клинических форм МН: особенности возраста, характер течения, определяют стратегию и тактику лечения.
Медикаментозное лечение
Предполагает назначение следующих препаратов.
1. Антихолинэстеразные препараты:неостигмина сульфат в виде таблеток по 15 мг 2 раз в день или подкожных инъекций по 1,0 мл 0,05% раствора 1 - 2 раза в день; галантамин в виде подкожных инъекций 10 мг 1% раствора 1 - 2 раза в день или в таблетках 10 мг по 2 т 3 раза день [A].
2. 3.4-диаминопиридины или 4-аминопиридины (ипидокрин) обладает небольшим антихолинэстеразным эффектом и активируют процессы освобождения ацетилхолина из нервной терминали. Принимают в дозе 20 мг 2 - 4 раза в день иногда в сочетании с антихолинэстеразными препаратами [А].
3. Глюкокортикоидные препараты особенно эффективны на ранних сроках лечения больных с МН и могут применяться как локальные инъекции в зоне предполагаемой компрессии нерва, в дозе 4 - 8 мг в виде 3 - 5 введений. Также глюкокортикоидные препараты могут быть назначены по схеме через день,однократно с утра. Доза препарата у пациентов с МН в среднем определяется из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), первый прием препарата составляет половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, переходят на терапевтическую дозу. Продолжительность лечения составляет около 2 недель, поэтому эффективность терапии оценивают через 6 - 8 приемов препарата. При достижении эффекта и улучшения состояния больных, равно как и при его отсутствии, доза препарата постепенно снижается по 4 - 5мг на каждый прием, вплоть до полной отмены [A].
4.Антиоксиданты.Антиоксидантные свойства препаратов альфа-липоевой кислоты дают основание для применения их у больных МН. Препараты альфа-липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке [А].
Немедикаментозное лечение
К немедикаментозным методам лечения можно отнести физиотерапевтические процедуры с местным применением антихолинэстеразных препаратов посредством электро- или фонофореза. Использование лечебных масок, лангет и других ортопедических приспособлений способствующих компенсации и коррекции возникших двигательных расстройств [B].
Хирургическое лечение
Основным клиническим симптомом определяющим, целесообразность хирургического лечения является появление мышечных атрофий. Еще одним косвенным признаком является отсутствие эффекта от проведенных методов консервативного лечения. Однако как показывают результаты нейровизуализации и электромиографических исследований, на данных этих исследований, можно основываться при определении необходимости более раннего проведения декомпрессии нерва. Наиболее часто хирургическое лечение применяется при кубитальном и карпальном тоннельных МН, значительно реже при фибуллярном синдроме и синдроме канала Гийона.
Противопоказания
Противопоказано при мононевропатиях: чрезмерные физические нагрузки, препараты магния (магнезия), курареподобные миорелаксанты, нейролептики и транквилизаторы.
Прогноз
Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что правильная диагностика и своевременное назначение адекватных методов лечения приводит к компенсации двигательных расстройств более чем у 80% больных мононевропатиями.
Список литературы
1. Ebenbichler GR., Resch KL., Nicolakis P., Weisinger GF., Uhl F., Ghanem AH., Fialka V/ Ultrasound treatment for treating carpal tunnel syndrome: randomised ‘swam’ controlled trial/ 1998/ BMJ 316: 731-735.
2. O’Сonnor D., Marshall S., Massy-Westroop N. Non-surgical treatment (other than steroid injetction) for carpal tunnel syndrome/ Cochrane Database Syst Rev 2003/(1): CD003219.
3. Page MJ., O’Сonnor D., Pitt V., Massy-Westroop N. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome/ Cochrane Database Syst Rev 2012/(1):CD009601.
4. Саmpbell WW Evaluation and management of peripheral nerve injury./ Clin. Neurophysiol.2008/119: 1951-1965..
5. Dvali L., Mackinnon S/ Nerve repair, grafting and nerve transfers/ Clin. Plast. Surg./ 2003/ 30: 203-221.
6. Millesi H., Rath T., Reihsner R., Zoch G./ Microsurgical neurolysis: its anatomical and physiological basis and its classificanion./ Microsurgery 1993/ 14(7): 430-439. .
7. Berlit P. Isolated and combined pareses of cranial nerves III, IY and YI. A retrospective study 412 patients./ J. Neurol Sci 1991. 103: 10-15.
8. Chadwick D. The cranial nerves and special senses. In Walton J(ed) Brains diseases of the nervous system. Oxford University 1993.,Press Oxford pp 76-126.
9. Garsia-Rivera CA., Zhou D., Allahyari P et al./ Miller-Fisher syndrome: MRI findings. Neurology. 2001/57:1755-1769.
10. Grisold W., Vass A. Neuromuscular complications/ Handb Clin Neurol. 2012/105:781-803.
11. Keane JR Fourth nerve palsy: historical review and study 215 patients. Neurology. 1993/43:2439-2443.
12. Kline LB., Hoyt WF. The Tolosa Hunt syndrome./ J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2001. – 71: 577-582.
13. Love S., Coakham HB Trigeminal neuralgia Pathology and pathogenesis ./ Brain 2001. 124: 2347-2360.
14. Newsom-Davis J.,Thomas PK., Spalding JMK Diseases of the ninth, tenth, eleventh and twelfth cranial nerves/ In Dyck PJ, Thomas PK., Bunge R (eds) Peripheral neuropathy / WB Saunders Philadelphia. 1984. 1337-1350.
15. Park KS., Chung JM., Jeon BS et al. Unilateral trigeminal mandibular motor neuropathy caused by tumor in the foramen ovale./ J. Clin. Neurol. 2006. 2: 194-197.
16. Richards BW., Jones FRI., Young BR. Causes and prognosis in 4278 cases of paralysis of oculomotor, trochlear and abducens cranial nerve./ Am, J. Ophtalmol. 1992. 113:489-496.
17. Thomas PK., Maths CJ. Diseases of the ninth, tenth, eleventh and twelfth cranial nerves/ In Dyck PJ, Thomas PK., Griffin JP, Low PA., Poduslo JF(eds) Peripheral neuropathy / WB Saunders Philadelphia. 1993.867-885.