Клинико-фармакологическая характеристика отдельных препаратов.
Салицилаты являются ветераном среди нестероидных противовоспалительных средств, применяются в медицине более 230 лет. В 1763 году было получено сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры, затем был выделен салицин, позже были синтезированы аналоги: салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – в настоящее время выпускается в таблетках (используются разные технологии).
Основные фармакологические эффекты.
Болеутоляющее действие – препарат проявляет в дозах 325 – 500 мг. Используется по мере необходимости.
Жаропонижающее действие. В дозах 325 – 500 мг используется для снижения температуры тела при лихорадке. При этом препарат повышает теплоотдачу за счёт расширения сосудов кожи, повышенного потоотделения и учащения дыхания.
противовоспалительное действие проявляется только в достаточно высоких дозах – 2 – 3 г в сутки и выше.
Урикозурическое (противоподагрическое) действие ацетилсалициловая кислота проявляет только в определённом диапазоне доз. Препарат в суточной дозе 1,5 г способен задерживать мочевую кислоту в организме и, следовательно, даже обострять подагру. В дозах 2,0 –2,5 г в сутки – не нарушает баланс мочевой кислоты в организме. И только в дозе 3,0 г в сутки и выше препарат способен усиливать выведение мочевой кислоты из организма.
Действие на кровь. В малых дозах (порядка 50 – 75 – 100 – 125 мг в сутки однократно) аспирин способен нарушать агрегацию тромбоцитов и предупреждать свёртывание крови. С этой целью препарат назначается утром натощак, применяется длительно, у больных с риском развития инфаркта миокарда, инсульта и пр. применяется пожизненно. При сочетанном назначении нестероидных противовоспалительных средств следует помнить, что некоторые из них (например, ибупрофен и индометацин) обладают способностью отменять антитромботический эффект низких доз аспирина, в то время как другие (кетопрофен, диклофенак), а также селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) не дают этого эффекта. наиболее оптимальными препаратами у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина, являются ингибиторы ЦОГ-2.
При достаточно продолжительном использовании ацетилсалициловой кислоты в средних или высоких дозах может снижаться свёртываемость крови за счёт подавления продукции протромбина в печени.
Иммуносупрессивный эффект выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет «вторичный» характер: снижая проницаемость капилляров, аспирин затрудняет контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.
Нежелательные эффекты.
Ульцерогенное действие (гастропатии) обусловлено способностью ацетилсалициловой кислоты блокировать активность ЦОГ-1, необходимой для синтеза гастропротекторных простагландинов. Кроме этого, препарат, являясь кислотой, сам обладает сильным раздражающим действием, поэтому его приём вызывает раздражение слизистой оболочки желудка и даже её кровоточивость. Нельзя забывать, что в условиях длительного применения лекарство вызывает снижение синтеза протромбина в печени, в результате чего создаются условия для продолжительной несвёртываемости крови.
Приём в пищу жирной рыбы при лечении аспирином усиливает риск желудочного кровотечения.
Действие на ЦНС. Назначение аспирина может привести к развитию головокружения, головной боли, тошноты, снижения зрения, снижения слуха («обратимая глухота»).
«Аспириновая астма» – развивается приступ бронхиальной астмы. Факторами, усугубляющими это осложнение, являются наличие у пациента бронхиальной астмы, множественных полипов носа и носовых пазух.
Синдром Рея. Самым опасным нестероидным противовоспалительным средством, который может провоцировать развитие синдрома Рея, является аспирин, поэтому его не следует назначать детям до 15 лет.
Синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона.
Токсическое действие при назначении в период беременности. Ацетилсалициловая кислота может проявлять разные виды токсичности при использовании женщинами во время беременности:
– в первые две недели может оказывать эмбриолетальное действие, которое заканчивается рассасыванием плода;
– в конце первого и начале второго триместра беременности препарат может оказывать тератогенное действие, проявляющееся нарушением формирования миокарда и развитием диафрагмальной грыжи;
– при применении препарата в конце беременности или непосредственно перед родами может быть причиной развития кровотечения в родах у матери и развития кровоизлияний у плода (повышается околородовая смертность).
Являясь слабой кислотой, препарат хорошо всасываются в желудке. На скорость всасывания влияет кислотность желудочного сока: при щелочной реакции всасывание уменьшается. Жирная пища и овощи ослабляют действие аспирина, способствуют его быстрому выведению.
Препарат не назначается пациентам с язвенной болезнью, бронхиальной астмой, детям до 15 лет.
Аспизол – флаконы для внутримышечного, внутривенного капельного и струйного введения. Содержимое флакона аспизола растворить в 5 мл прилагаемого растворителя (вода для инъекций) и ввести глубоко в мышцу или в вену струйно. Для внутривенного капельного введения полученный раствор вводят во флакон с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Салициламид – таблетки, салицилат натрия – таблетки – последние препараты в настоящее время находят ограниченное применение в медицине.
Метамизол натрия (анальгин) – препарат выпускается в таблетках и ампулах, отличается наличием болеутоляющего и жаропонижающего действия и слабого спазмолитического эффекта. Характерной особенностью является почти полное отсутствие противовоспалительного действия, противоподагрического эффекта и слабое негативное воздействие на желудочно-кишечный тракт.
Как и аспирин, он может вызвать «аспириновую астму», синдром Рея (реже, чем аспирин), кожные поражения вплоть до синдрома Стивенса-Джнонсона и синдрома Лайелла. Со стороны мочевыводящей системы может вызвать нарушения функции почек, олигоурию, анурию, протеинурию, интерстициальный нефрит, может окрашивать мочу в красный цвет (за счёт метаболитов).
Особенностью препарата является его неблагоприятное воздействие на костный мозг: обладает выраженной способностью угнетать гранулоцитопоэз, вызывает лейкопению, агранулцитоз вплоть до фатального. миелотоксичность стала причиной исключения анальгина и его комбинированных препаратов (баралгин и др.) из Фармакопеи США и германии. Вероятно, эти препараты будут вытеснены и с нашего фармацевтического рынка.
При парентеральном введении вводится глубоко в мышцу или внутривенно. Подкожные инъекции очень болезненные, могут вызвать раздражение тканей, поэтому практически не назначаются. Лечение анальгином и его комбинированными препаратами проводится под контролем анализов крови (лейкоциты!) и мочи. Противопоказан при нарушении функции печени и почек.
Парацетамол (ацетаминофен) блокирует синтез простагландинов преимущественно на уровне ЦНС, проявляет угнетающее действие на центры боли и терморегуляции. В зонах воспаления клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что является причиной почти полного отсутствия противовоспалительного действия. Препарат не оказывает влияния на баланс Na+ и воды в организме и не проявляет ульцерогенного действия. парацетамол не изменяет баланс мочевой кислоты и не проявляет урикозурической активности.
Показания к назначению:
лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний;
болевой синдром слабой и умеренной выраженности;
артралгия, миалгия, невралгия;
мигрень, зубная и головная боль;
альгодисменорея.
Побочные эффекты.
со стороны кожных покровов: кожный зуд, сыпь на коже и слизистых оболочках (обычно эритематозная), крапивница, ангионевротический отёк, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайела).
со стороны ЦНС (обычно развивается при приёме высоких доз): головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации.
со стороны печени (за счёт метаболического ацетилирования): ранние симптомы поражения печени – тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастрии, повышение количества печёночных ферментов (но без развития желтухи), при передозировке – гепатонекроз.
со стороны мочевыделительной системы: при приёме больших доз – почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз.
со стороны эндокринной системы: гипогликемия вплоть до гипогликемической комы.
со стороны органов кроветворения: анемия, гемолитическая анемия (особенно для больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). При длительном применении в больших дозах – апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения.
Парацетамол разрешен для использования у детей более, чем в 70 странах. Основная проблема, связанная с безопасностью его применения – передозировка, которая приводит к развитию печёночной недостаточности.
Индометацин (табл), метиндол (табл), метиндол – ретард, сулиндак (табл) – обладают выраженной анальгетической активностью. Хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, назначаются 3 – 4 раза в день, таблетки не разжёвывают. Метиндол – ретард обладает пролонгированным действием, его принимают 1 – 2 раза в день, также не нарушая целостности таблетки. Побочные действия: головокружение, повышение АД, бронхоспазм, кожный зуд, аллергия, сонливость, тошнота, рвота, кровоточивость. Не рекомендуется назначать шофёрам и лицам, работающим у движущихся механизмов и на высоте (опасность нарушения координации движений), пациентам с язвенной болезнью, бронхиальной астмой.