Нарушение артикуляционной моторики

I. Нарушение мышечного тонуса в артикуляционной мускулату­ре. При всех формах дизартрии отмечается изменение мышечно­го тонуса речевой мускулатуры, который при церебральном па­раличе имеет сложный патогенез. Характер его нарушения в артикуляционной мускулатуре зависит как от локализации пора­жения, так и от особенностей дизинтеграции всего рефлектор­ного развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному и зависеть от общей позы ребенка и положения его головы.

Выделяют следующие формы нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

1. Спастичность артикуляционных мышц. Отмечается посто­янное повышение тонуса в мускулатуре языка, иногда губ. Язык напряжен, оттянут кзади, спинка его спастически изогнута, при­поднята вверх, кончик языка не выражен. Приподнятая к твер­дому нёбу напряженная спинка языка будет способствовать смяг­чению согласных звуков. Особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация. Поскольку в русском языке палатализация имеет самостоятельное фонемати­ческое значение, данное нарушение артикуляции может обус­ловливать фонематическое недоразвитие.

Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приво­дит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при спастичности артикуляционных мышц ограничены. Так, невозможность продвигать язык вперед может быть связана с резкой спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, при­крепляющихся к подъязычной кости.

Спастичность артикуляционной мускулатуры нередко сочета­ется с повышением мышечного тонуса в мышцах лица, шеи, а также спастичностью скелетных мышц.

Спастическое напряжение указанных мышц может опреде­лять или усиливать неправильное положение головы ребенка, препятствовать ее активным движениям, достаточному развитию ключичного дыхания. С шейной мускулатурой непосредственно связаны мышцы дна полости рта и корня языка. Напряжение мышц шеи еще более ограничивает подвижность указанных мышц, а также движение нижней челюсти.

Спастичность артикуляционных мышц и шейной мускулату­ры может усиливаться за счет влияния шейного тонического и лабиринтного тонического рефлексов. В этих случаях расслабле­ние мышц артикуляционного аппарата надо начинать с выбора таких специальных поз, при которых тонические рефлексы либо не проявляются вовсе, либо проявляются минимально. При тя­желой спастичности занятия начинаются в следующих рефлекс запрещающих позициях:

Рефлекс запрещающая позиция 1. Используется при выражен­ности лабиринтного тонического рефлекса. В положении на спине голова, плечи и шея ребенка несколько сгибаются; так­же сгибается спина, бедра и колени. Мышечное расслабление достигается путем равномерных плавных раскачиваний.

Рефлекс запрещающая позиция 2. Используется при выражен­ности шейно-тонического рефлекса. В положении на спине ноги слегка согнуты в коленных суставах, руки вытянуты вдоль туло­вища. Логопед помещает свою руку под шею ребенка, давая воз­можность голове свободно откинуться назад, плечи при этом несколько сгибаются, шея вытягивается.

Рефлекс запрещающая позиция 3. Используется также при вы­раженности шейного тонического рефлекса. Положение на спи­не с вытянутыми ногами и руками и головой, слегка закинутой назад.

После того как выбрана адекватная поза для уменьшения вли­яния позотонических рефлексов, приступают к расслаблению мышц шеи, лица, артикуляционного аппарата с помощью спе­циальных приемов.

Следующим этапом работы является расслабление мышц шеи. Приводим примеры некоторых упражнений.

Упражнение 1. Ребенок лежит на спине в рефлекс запре­щающей позиции 2, голова несколько свешивается назад, одна рука логопеда на шее ребенка сзади, другой рукой он произ­водит ритмические движения головы ребенка кругового ха­рактера сначала по часовой стрелке, затем против часовой стрелки. Производится несколько пассивных движений, за­тем ребенок стимулируется к повышению активных движе­ний.

Упражнение 2. Ребенок в том же положении. Но его голова слегка свешивается через край стола. При этом она помещается на качающуюся дощечку. В этом положении производятся те же ритмические круговые движения головой. Вначале эти движе­ния производятся пассивно, потом пассивно-активно. Наконец, ребенок производит активные движения. Их легче выполнять под счет или музыкальную мелодию.

Упражнение 3. Ребенок в положении на животе. Голова свиса­ет через край стола. Проделываются те же движения.

Следующий этап работы — расслабление мышц лица. При тяжелой спастичности это расслабление производится в рефлекс запрещающей позиции 1.

Прежде всего производится расслаблящий массаж мышц лица. Массаж начинается с середины лба по направлению к вискам, производится в медленном темпе. Расслаблению способствует музыкальное сопровождение (медленный, плавный ритм). Мас­саж должен вызывать у ребенка приятные ощущения. У отдель­ных детей с церебральным параличом может отмечаться гипер­чувствительность всей лицевой и особенно артикуляционной областей. Простое тактильное прикосновение может вызвать у них неприятное чувство и повышение мышечного тонуса. По­этому расслабляющий массаж лица не должен распространяться сразу на все области лица.

Вторым направлением расслабляющего массажа мышц лица является движение от бровей к волосистой части головы. Движе­ния производятся обеими руками равномерно с обеих сторон.

Третьим направлением массирующих рук является движение вниз от линии лба, щек и мышцам шеи и плеч.

Расслабление губных мышц при тяжелой спастичности про­водится в рефлекс запрещающей позиции 2. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между сере­диной верхней губы и углом рта с обеих сторон. Направление движения пальцев к середине губ. При этом верхняя губа соби­рается в вертикальную складку. Такое же движение производит­ся по отношению к нижней губе, а затем и к обеим губам.

За время проведения следующего упражнения указательные пальцы логопеда помещаются в то же положение, но движение идет вверх на верхней губе, обнажая верхние десны, и вниз на нижней губе, обнажая нижние десны.

Во время следующего упражнения логопед помещает кончи­ки своих указательных пальцев в углы рта ребенка, растягивает его губы с помощью пальцев. Обратным движением губы возвра­щаются в исходное положение.

Эти упражнения проводятся при различном положении рта: рот закрыт, приоткрыт, полуоткрыт, широко открыт.

После расслабления губ тренируют их пассивно-активные дви­жения. Ребенка учат пить через соломинку, захватывать и удер­живать губами леденцы и палочки различного размера. Для про­ведения подобных упражнений логопед должен иметь набор стерильных палочек, которые он предварительно подогревает и помещает в сладкий сироп.

Указанные упражнения способствуют нормализации положе­ния рта. Уже отмечалось, что при спастическом состоянии мышц губ рот бывает плотно сжат. Его произвольное открывание в этом случае затруднено. Иногда при спастическом состоянии верхней губы рот может быть, напротив, открыт; при этом обычно резко выражено слюнотечение. Отсутствие контроля за положением рта резко затрудняет развитие произвольных артикуляторных движений. Поэтому, после того как достигнуто некоторое рас­слабление лицевой и губной мускулатуры, рту ребенка, находя­щемуся в рефлекс запрещающей позиции, пассивно придается нормальное положение. Ребенок видит положение рта в зеркале. Логопед фиксирует его внимание на ощущении закрытого рта Затем нормализация положения рта пассивно-активно осуще­ствляется при разных положениях ребенка... Наиболее легкой рефлекс запрещающей позицией для закрывания рта является положение ребенка на боку с согнутыми ногами и слегка опу­щенной головой. Ребенок лежит на боку с закрытым ртом. Лого­пед помещает свои указательные пальцы на верхнюю губу и точ­ку, расположенную между серединой верхней губы и углом рта, большие пальцы в тех же точках на нижней губе и производит легкое раздвигающее движение (верхняя губа поднимается вверх, нижняя вместе с нижней челюстью опускается вниз). Движения производятся в небольшом объеме. Так логопед добивается не­широкого открывания рта. Затем эти же упражнения выполня­ются ребенком в более сложных для него положениях (позах). Переход от пассивных движений открывания рта к активным часто становится возможным через рефлекторное зевание.

После этих подготовительных упражнений тренируются ак­тивные произвольные движения по словесной инструкции. На начальных этапах при этом используются картинки... Предлага­ются задания по имитации положения рта, представленного на картинках. Постепенно упражнения несколько усложняются, ре­бенка просят дуть через расслабленные губы, производить виб­рационные движения.

Спастическое напряжение у детей с церебральным параличом обычно наиболее выражено в мышцах языка. Поэтому никогда нельзя начинать расслабление с мышц языка. Необходимо начи­нать с изложенных выше упражнений. Работа над расслаблени­ем мышц языка начинается всегда после общего мышечного рас­слабления. Следующей задачей является релаксация всего языка. При этом необходимо учитывать, что собственные мышцы язы­ка (при сокращении которых происходят движения всего языка) тесно связаны с мышцами нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически приподнятого языка и тем самым его расслабление проще всего достигается при одновремен­ном опускании нижней челюсти (открывании рта). Детям школь­ного возраста подобные упражнения предлагаются в виде ауто­тренинга.

Если этих приемов оказывается недостаточно, то считается полезным на кончик языка положить кусочек стерильной марли или стерильную пробку. Возникающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что-то мешает свободным движе­ниям языка, т.е. ощутить чувство спастичности. После этого ло­гопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы с целью расслабления языка.

Следующим приемом расслабления являются легкие плавные покачивающие движения языка в стороны. Логопед очень осто­рожно захватывает язык кусочком стерильной марли и плавно ритмично двигает его в стороны.

Для расслабления мышц корня языка применяется также то­чечный массаж. Для точечного массажа используются так называ­емые «точки действия», которые характеризуются повышенной электропроводностью. Эти точки находят с помощью портатив­ного диагностического аппарата тобископа, логопедом и врачом во время специального совместного обследования ребенка. В ряде случаев эти точки находятся под обеими углами нижней челюсти. Установив на этих точках пальцы, логопед подушечкой большого, указательного или среднего пальца производит вращательные дви­жения. Вначале эти движения поверхностны; затем (через 0,5—1 мин) они выполняются с большим надавливанием; вслед за этим переходят к поверхностным движениям. Массаж этих точек про­изводится ежедневно в течение 1,5—2 мин.

Важным приемом расслабления мышц языка является его пас­сивно-активные движения. Эти расслабляющие движения лучше всего производить, когда ребенок лежит на животе. Логопед бе­рет в руку через стерильную салфетку язык ребенка. Затем про­изводит маятникообразные раскачивания языка («висящее кача­ние»). Постепенно пассивная помощь логопеда уменьшается. Ребенок начинает выполнять эти упражнения все более и более активно. Расслабление мышц языка способствует нормализации артикуляции, и в частности устранению палатализации.

2. Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры могут про­являться и в виде гипотонии. При гипотонии язык тонкий, рас­пластанный в полости рта, губы вялые, не могут плотно смы­каться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперса­ливация.

Особенностью артикуляции при гипотонии может быть на­зализация. В этом случае гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному продвижению нёбной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос. Струя воздуха, выходящая через рот, чрез­вычайно слаба. Кроме того, при гипотонии нарушается про­изнесение губно-губных смычных шумных согласных (л, л', б, б'). При гипотонии затруднена палатализация. В связи с этим особенно нарушено произношение глухих смычных со­гласных. Кроме того, при образовании смычки в момент про­изнесения глухих согласных необходима более энергичная ра­бота обеих губ.

Более легко при гипотонии произносятся губно-губные смыч­ные носовые сонанты м, м', а также губно-губные щелевые шум­ные согласные ф, ф', в, в', артикуляция которых требует неплот­ного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели...

При гипотонии нарушается произношение и переднязычных смычных шумных согласных (т, т', д, д'). Кроме того, искажа­ется артикуляция переднеязычных щелевых однофокусных со­гласных (с, с', з, з'), а также переднеязычных щелевых двухфо­кусных согласных (ш, ж). Нередко наблюдаются различные виды сигматизма. Особенно часто имеют место межзубный и боковой сигматизм. Наблюдаются и другие нарушения артикуляции.

При гипотонии мышц артикуляционного аппарата применя­ется укрепляющий массаж (более интенсивные поглаживающие движения, элементы щипцеобразного поглаживания губной и жевательной мускулатуры и т. д.). Особенно большое значение при гипотонии имеет артикуляционная гимнастика с использо­ванием сопротивления.

3. Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры при цереб­ральном параличе могут проявляться также в виде дистонии (ме­няющегося характера мышечного тонуса). В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи тонус резко нарастает. Дистония резко и многообразно искажает артикуляцию. Причем характерной особенностью этих наруше­ний является их динамичность, непостоянство искажений, заме­ны, пропуски звуков.

II. Следующим характерным признаком нарушения артику­ляционной моторики при дизартрии является нарушение подвижно­сти артикуляционных мышц.

Ограниченная подвижность артикуляционных мышц представ­ляет собой основное проявление пареза или паралича этих мышц. Именно это и определяет структуру дефекта при дизартрии.

Недостаточная подвижность артикуляционных мышц обуслов­ливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных зву­ков. Среди гласных особенно нарушается произношение лаби­ализованных звуков, произнесение которых связано со специ­фической работой губ. Это звуки (о, у); при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание вперед. Среди согласных прежде всего нарушается произноше­ние губно-губных смычных звуков (п, п', б, б', м, м'). Ребенок не может вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить вниз нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Недоста­точная подвижность губ нередко нарушает артикуляцию в це­лом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей рото­вой полости.

Особенно грубо нарушается звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. При этом может отме­чаться недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шило-подъя­зычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, шило-язычной и язычно-нёбной мышц. В этих случаях страдает произношение большинства зву­ков, требующих как подъема кончика языка вверх, так и сочетанной работы указанных мышц: л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некото­рых других.

При нарушении иннервации ключично-подъязычной, щито­видно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц ограничивается способность язы­ка двигаться вниз. Это может отрицательно сказываться на произнесении шипящих и свистящих звуков, гласных переднего ряда и, э и некоторых других звуков.

При нарушении иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюш­ко) и некоторых других мышц ограничивается способность язы­ка двигаться назад. При этом нарушается артикуляция заднея­зычных звуков г, к, х, а также некоторых гласных, особенно сред­него и нижнего подъема э, о, а.

При парезах мышц языка нередко оказывается невозможным изменять его конфигурацию, выдвигать вперед, оттягивать на­зад, производить разнообразные боковые движения и т. д. Все это нарушает звукопроизношение большинства звуков.

Звукопроизношение нарушается в еще большей мере из-за ограниченной подвижности мышц мягкого нёба (нёбно-глоточные, нёбно-язычные и ряд других мышц). При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок.

При дизартрии нередко отмечаются парезы мышц лицевой мускулатуры, что также отрицательно влияет на звукопроизношение. Так, парезы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничивают движения нижней челюсти. Спастичность и па­резы шейной мускулатуры также неблагоприятно влияют на ар­тикуляцию.

Ограниченная подвижность артикуляционной мускулатуры при дизартрии определяет необходимость использования в логопеди­ческой работе специальной гимнастики. При проведении артику­ляционной гимнастики, так же как во время работы над общей моторикой, большое значение имеет тактильно-пропорцептивная стимуляция, развитие статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезии. На начальных этапах работу про­водят с максимальным подключением сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Тактильный анализатор играет большую роль в кинестетическом восприятии. Поэтому перед артикуляционной гимнастикой производят массаж артику­ляционной мускулатуры. Характер массажа зависит от особенно­стей нарушения мышечного тонуса.

Перед работой над речевой мускулатурой проводятся упраж­нения с целью развития мимических мышц лица. У детей дош­кольного возраста стараются развить способности произвольно выполнять дифференцированные мимические движения и осу­ществлять за ними контроль. Ребенка учат закрывать и откры­вать глаза, хмурить брови, надувать щеки. Во время развития мимической мускулатуры ребенка учат произвольному прогла­тыванию слюны, закрыванию и открыванию рта. Если у ребенка не развита функция жевания, логопед дает ему булку или пече­нье и учит жевать перед зеркалом. Эти упражнения сочетают со специальными занятиями, во время которых ребенка обучают произвольному закрыванию и открыванию рта.

Для развития достаточного напряжения и силы мышц лица и губ используют специальные упражнения. Для этого применяют специальные стерильные салфетки, трубочки. Ребенок охваты­вает трубочку или салфетку губами и старается ее удержать, не­смотря на попытки логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ предлагают специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередова­нию этих движений.

Артикуляционная гимнастика мышц языка начинается с вос­питания активного прикосновения концом языка к краю ниж­них зубов. Затем развивают общие, менее дифференцированные движения языка. Вначале это развитие происходит в пассивном, а затем в пассивно-активном плане. Наконец, ребенок выполняет эти движения в активном плане. Упражнения начинают с про­движения языка вперед и убирания его назад в полость рта.

Стимуляция мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Логопед добивается рефлекторного сокращения мышц путем надавливания шпателем на корень языка. Эти движения закрепляются при помощи безусловнорефлекторных, а затем и произвольных кашлевых движений.

Важным разделом артикуляционной гимнастики является раз­витие более тонких и дифференцированных движений языка. Первоначально эти движения выполняются в пассивном, а за­тем пассивно-активном плане. Наконец, добиваются произволь­ного выполнения движений. Одной из задач такой диференцированной артикуляционной гимнастики является отграничение движений языка от движений нижней челюсти. Для этого могут быть полезны упражнения по стимуляции движений кончика языка при открытом рте и неподвижной нижней челюсти. Ис­пользуется серия специальных упражнений по активизации подъе­ма кончика языка.

В процессе развития артикуляционной моторики широко ис­пользуется игротерапия. Игры подбираются в зависимости от характера и степени поражения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребенка. Работа по развитию артикуля­ционной моторики эффективна только тогда, когда она сочета­ется с общим комплексным лечением ребенка, с развитием его общей моторики и ручной умелости. Одновременно с работой логопеда методист по лечебной физкультуре развивает опорную, хватательную, манипулятивную деятельность рук и тонкие диф­ференцированные движения пальцев. При этом методист воспи­тывает четкие пальцевые кинестезии и подготавливает руку к письму. Воспитатель стимулирует манипулятивную деятельность рук и формирует различные ручные навыки. Так, например, де­тей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие пред­меты, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штрихо­вать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуго­вицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой, правильно держать карандаш, ручку.

При проведении занятий логопед обязательно следит за по­зой ребенка. Перед занятиями добивается расслабления мышц рук путем их потряхивания и поглаживающего массажа. При этом всегда учитывается возможность влияния патологических позотонических рефлексов. Логопед следит за тем, чтобы голова ре­бенка, его ноги и руки находились в правильном положении. Руки ребенка должны быть на столе в расслабленном состоянии, ладонь и пальцы прижаты к столу. При проведении артикуляци­онной гимнастики логопед подавляет сопутствующие движения в пальцах рук ребенка.

Нарушения дыхания

Нарушение дыхания почти всегда наблюдается у детей с це­ребральным параличом. Они имеют сложный патогенез, связан­ный как с паретичностью дыхательных мышц, изменением их тонуса, нарушением их реципрокной координации, так и с за­держкой созревания дыхательной функциональной системы. Последняя проявляется в том, что у многих детей с церебраль­ным параличом даже в школьном возрасте могут преобладать «инфантильные» схемы дыхания. Эти схемы обычно сочетаются с общим нарушением рефлекторного развития, с выраженнос­тью патологических позотонических рефлексов. Поэтому норма­лизация дыхания у детей с церебральным параличом тесно свя­зана с общей патогенетической задачей терапии — нормализацией рефлекторного развития.

Большую роль в нарушении активного выдоха у детей с це­ребральным параличом играет общий недостаточный объем ды­хания, который обусловлен их малой двигательной активностью.

Нарушения дыхания у детей с церебральным параличом обус­ловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания, а также патологией двигательной функциональной системы.

Для детей с церебральным параличом характерны инфантиль­ные схемы дыхания: преобладание брюшного дыхания, большая его частота и недостаточная глубина. Кроме того, характерны нарушения ритма дыхания: в момент речи дыхание учащается, после произнесения звуков ребенок часто делает поверхностные судорожные вдохи. Часто наблюдаются нарушения координации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Во всех случаях нарушен активный выдох, который укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Тяжесть дыхательных нарушений обычно соответствует тяжести общего двигательного поражения. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме церебрального пара­лича.

Работа над дыханием начинается с общих дыхательных уп­ражнений. Цель этих упражнений состоит в том, чтобы увели­чить объем дыхания и нормализовать его ритм. Приведем неко­торые из таких упражнений.

Упражнение 1. Ребенок лежит на спине. Логопед сгибает его ноги в коленных суставах и согнутыми ногами надавливает на подмышечные впадины. Эти движения производят в нормаль­ном дыхательном ритме под счет: «раз» — сгибание ног, «два» — надавливание ими на подмышечные впадины, «три» — возвра­щение ног в исходное положение. Это упражнение способствует нормализации движений диафрагмы.

Упражнение 2. Ребенок сидит с закрытым ртом. Затем ему за­жимают одну ноздрю. Ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома). Потом ребенку зажимают вторую ноздрю. Повторяется тот же цикл дыхательных движений.

Упражнение 3. Ребенок сидит. Перед его ноздрями создается «веер воздуха». Под влиянием этого воздуха усиливается глубина вдоха.

Одновременно с проведением общей дыхательной гимнасти­ки очень важно научить детей с церебральным параличом пра­вильно сморкаться. Овладение этим умением способствует фор­мированию удлиненного произвольного выдоха. Для закрепления этой функции необходимо максимально опираться на ощуще­ния.

Назовем основные правила дыхательной гимнастики. Нельзя переутомлять ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы он не напрягал плечи, шею и не принимал неверную позу. Следует кон­центрировать внимание ребенка на ощущениях от движений диаф­рагмы, межреберных мышц и мышц нижней части живота. Все дыхательные движения ребенок должен производить плавно, под счет или под музыку. Дыхательная гимнастика должна проводиться до еды, в хорошо проветренном помещении.

Приведем примеры речевой дыхательной гимнастики.

— Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, пока он его не попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги.

— Ребенка просят вдыхать через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ребенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1 — 2 сек. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и бо­лее удлиненному выдоху.

— Ребенка просят как можно дольше задерживать вдох, доби­ваясь таким образом более медленного и глубокого вдоха, сопро­вождаемого медленным и продолжительным выдохом.

Такие упражнения рекомендуется проводить ежедневно в те­чение 5—10 минут. Во время этих упражнений в момент выдоха ребенком воздуха логопед произносит различные гласные звуки. При этом он варьирует громкость и тональность голоса. Затем он просит ребенка подражать ему..., стимулируют к произнесе­нию щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласны­ми.., взрывных согласных и других звуков.

В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные упражнения-игры: выдувание мыльных пу­зырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек и т. д. Игры подбираются дифференцированно в зави­симости от возраста и характера нарушения дыхания... Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические упражнения и игры.

Занятия по логоритмике целесообразно проводить как с деть­ми дошкольного, так и школьного возраста. На этих занятиях упражнения по развитию общей и артикуляционной моторики, дыхания и голоса проводятся под музыкальное сопровождение. Многие наблюдения говорят о том, что музыка способствует об­щему и локальному мышечному расслаблению, уменьшению на­сильственных движений, согласованности и координации дви­жений. Поэтому целый ряд движений, которые недоступны ребенку в обычной обстановке, могут быть им выполнены под музыкальное сопровождение.

Нарушения голоса

Характерной особенностью дизартрии у детей с церебраль­ным параличом является нарушение голоса. Мелодико-интонационные расстройства относят к основным и часто наиболее стойким признакам дизартрии. Именно они в наибольшей сте­пени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи детей. Нарушения голоса обусловлены парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса и ограничением подвижно­сти. При этом наибольшее значение имеет паретичность мышц гортани. В особенности это относится к перстнещитовидным мышцам, натягивающим истинные голосовые связки. При по­ражении мышц гортани голос становится слабым, немелодич­ным.

Движения гортани тесно связаны с движениями языка, нёба, нижней челюсти. Поэтому при тяжелой спастичности указанных мышц и резком ограничении их движений обычно наблюдаются выраженные нарушения голоса.

Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может нарушать возможность вибрации голосовых свя­зок и будет затруднять процесс образования звонких согласных, которые в этих условиях будут заменяться глухими. Вибрация голосовых связок нарушается также при слабости и паретичности мышц голосового аппарата. Сила голоса в этих условиях ста­новится минимальной.

Недостаточность проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования во всех случаях утя­желяет нарушения голоса у детей с церебральным параличом.

Нарушения голоса у детей с церебральным параличом крайне разнообразны. При различных формах дизартрии они носят спе­цифический характер. Однако наиболее часто отмечаются недостаточная сила голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в про­цессе речи), отклонения тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гор­танным, форсированным, напряженным, прерывистым и т.д.), слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребе­нок не может произвольно менять высоту тона). Необходимо от­метить, что нарушения голоса у детей с церебральным параличом значительно усиливаются при выраженности у них позотонических рефлексов. Поэтому в этих случаях работа над голосом долж­на начинаться в рефлекс запрещающих позициях. Работа над го­лосом всегда является только одним из звеньев комплексной реабилитации детей с церебральным параличом. Для развития го­лоса у этих детей могут быть использованы различные содержа­щиеся в логопедической литературе ортофонические упражнения. Цель этих упражнений — развитие координированной деятельно­сти дыхания, артикуляции и фонации. У детей с церебральным параличом эти упражнения модифицируются в зависимости от формы дизартрии и клинической картины заболевания в целом.

Работа над голосом всегда начинается с общего расслабления, артикуляционного массажа и артикуляционной гимнастики.

Большое место в логопедической работе занимают круговые движения головой, активизация движений мягкого нёба: глота­ние капель воды, покашливание, зевота, произнесение гласного звука а на твердой атаке. Упражнение проводится перед зерка­лом, под счет. Логопед привлекает внимание ребенка к ощуще­нию поднятой и удерживаемой в этом положении (под счет) нёб­ной занавески. В качестве подготовительных могут быть исполь­зованы следующие упражнения:

— стимуляция задней части языка и нёба легкими похлопыва­ющими движениями при помощи языкового депрессора;

— обучение произвольному глотанию. Логопед из глазной пипетки капает против задней стенки глотки капли воды. Голова ребенка несколько запрокинута назад;

— стимуляция кашлеподобных движений и зевания. Нормальное голосообразование возможно в том случае, если ребенок может открывать и закрывать рот, опускать нижнюю челюсть, имитировать жевательные движения. Логопед может стимулировать поднятие нижней челюсти путем легкого и рит­мичного постукивания по подбородку (челюстной дрожательный рефлекс) ребенка. Через некоторое время ребенок овладевает умением самостоятельно поднимать нижнюю челюсть. После этого его учат умению опускать нижнюю челюсть. Первона­чально нижняя челюсть ребенка опускается самим логопедом (на 1,0—1,5 см). Затем логопед просит ребенка делать это само­стоятельно. Постепенно челюсть ребенка опускается на опти­мальное расстояние.

Для укрепления мышц нёбной занавески используются уп­ражнения в чередовании ее расслабления и напряжения. Напри­мер, ребенка просят до окончания зевательного движения про­изнести звук а и при широко открытом рте перейти от произнесения этого звука к звуку в, задерживая воздух во рту под давле­нием, прежде чем произнести взрывной звук и, привлечь внимание ребенка к ощущению состояния нёбной занавески...

Кроме органически обусловленных нарушений голоса, могут наблюдаться различные функциональные наслоения, обусловлен­ные прежде всего общим эмоциональным состоянием ребенка. Хорошо известно, что при волнении дети с церебральным пара­личом склонны впадать в шепот и в беззвучную речь. Поэтому в процессе речевой коммуникации у детей с церебральным пара­личом важно создавать эмоционально положительный фон («си­туацию уверенности»). При работе над голосом очень полезно использовать как можно больше совместного с логопедом пе­ния, выразительной декламации. Большое значение имеет мед­ленное произнесение гласных. Звуки произносятся поперемен­но — то шепотом, то громко.

Одновременно работают над увеличением длины речевого выдоха: вначале на одном выдохе произносится по две гласных.., затем по три.., и, наконец, по четыре... Потом произносятся сло­ги с постепенным удлинением их цепочек, затем — слова с опре­деленными звуками, на последних этапах — стихотворения, ско­роговорки; последние произносятся со сменой ударения и убыстрением темпа речи, то шепотом, то громко.

Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тем­бра и высоты голоса. Одним из примеров подобных упражнений может быть счет десятками... с постепенным усилением... и с ослаблением... голоса, а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ос­лаблением голоса. Для развития высоты и тембра голоса боль­шое значение имеют различные логопедические игры, чтение сказок по ролям, инсценировки и т. д. Разыгрываемые детьми игры-инсценировки помогают также развитию мелодико-интонационной стороны речи, гибкости и модуляции голоса. При подборе речевого материала необходимо учитывать следующие факторы: структуру дефекта, возраст, интеллект, конкретную логопедическую задачу, а также воспитание нравственно-этичес­ких сторон личности.

Дизартрия у детей с церебральным параличом осложняется наличием многих рефлексов орального автоматизма. Поэтому одной из важных задач коррекционной работы является подав­ление этих рефлексов. С этой целью ребенку придается соответ­ствующая рефлекс запрещающая позиция. Логопед нежно при­касается к губам ребенка ваткой, другой рукой препятствуя рефлекторному движению губ. Таким же путем гасятся и другие рефлексы. Важно проводить эти упражнения систематически, 2— 3 раза в день. Для учащихся эти упражнения должны быть осо­бым видом домашних заданий по логопедии.

Особенностью дизартрии у детей с церебральным параличом является не только недостаточность произвольных артикуляци­онных движений, но и слабость их кинестетических ощущений. Поэтому во время логопедической работы необходимо руко­водствоваться принципом двигательно-кинестетической стиму­ляции.

Во время упражнений по развитию артикуляционной моторики внимание ребенка всегда привлекается к возникаю­щим при этом ощущениям (речь идет о кинестетических ощу­щениях). Для развития двигательно-кинестетической обратной связи важно ежедневно проводить следующие упражнения: потряхивание верхней и нижней губы, расправление щек (при­поднимание их от зубной арки), опускание и поднимание нижней челюсти, помещение языка под нижними и верхни­ми резцами, легкое похлопывание по нёбной занавеске. Вна­чале ребенок видит эти движения в находящемся перед ним зеркале. Потом зеркало убирается. Наконец, во время этих упражнений сидит с закрытыми глазами. В этом случае уси­ливаются возникающие во время упражнений кинестетичес­кие ощущения.

Кроме того, необходимо тренировать следующие артикуляторно-сенсорные схемы:

— двугубная схема. Верхняя и нижняя губы пассивно смыка­ются, удерживаются в этом положении. Фиксируется внимание на ощущении сомкнутых губ. Затем ребенка просят дуть через губы;

— губно-зубная схема. Указательным пальцем левой руки ло­гопед приподнимает верхнюю губу ребенка, обнажая его зубы.

Указательным пальцем правой руки логопед поднимает нижнюю губу ребенка до уровня верхних резцов. При этом он просит ре­бенка дуть;

— язычно-альвеолярная схема. Логопед прижимает и удержи­вает кончик языка ребенка напротив альвеолярного отростка. Ребенка просят дуть;

— язычно-нёбная схема. Голова ребенка несколько отводится назад, задняя часть языка приподнимается к твердому нёбу. Ре­бенка просят производить кашлевые движения, фиксируя вни­мание на ощущениях соприкосновения языка и нёба и прекра­щения этого соприкосновения.

Важным разделом логопедической работы при дизартрии явля­ются упражнения по развитию артикуляционного праксиса.

Артикуляционный праксис формируется в процессе рече­вого опыта на основе четких кинестетических ощущений и развития произвольных координированных движений артику­ляционной системы. Для развития артикуляционного пракси­са у детей с церебральным параличом большое значение име­ют рано начатая логопедическая работа, расширение и обога­щение речевого опыта ребенка, а также преобладание специ­альных слоговых упражнений над чисто артикуляционными, подбираются специальные серии слогов, произнесение кото­рых предполагает последовательную смену различных артику­ляционных движений.

Упражнения в произнесении слогов на начальных этапах надо проводить в медленном темпе. При этом фиксируется внимание ребенка на возникающие у него двигательные ощущения.

Наиболее сложным разделом логопедической работы при ди­зартрии является работа над произношением. Все описанные выше разделы составляют как бы ее подготовительный этап. Ра­бота над произношением строго дифференцируется в зависимо­сти от формы дизартрии, возраста ребенка, состояния его интел­лекта, уровня речевого развития и т. д. Однако необходимо учитывать и некоторые общие принципы этой работы.

1. Логопед должен помнить, что его основной задачей являет­ся развитие речевой коммуникации, а не обучение правильному произнесению звуков. Поэтому работа над звукопроизношением всегда должна облегчать (а не затруднять) речевую коммуника­цию и улучшать социальную адаптацию ребенка.

2. С точки зрения общей характеристики заболевания ребе­нок всегда должен оцениваться комплексно с учетом его двига­тельного и психического развития, общего прогноза заболева­ния. Эти данные необходимо сопоставить с особенностями социального окружения.

3. Важным аспектом работы является формирование мотивов, побуждающих ребенка к преодолению нарушений звукопроизношения.

4. Логопеду необходимо развивать у ребенка дифференциро­ванный звуковой анализ.

5. Важное значение придается усилению перцепции артику­ляционных укладов с опорой на зрительно-кинестетические ощу­щения.

6. Работа над отдельными звуками должна носить после­довательный характер. Начинать следует с тех звуков, арти­куляция которых у данного ребенка более сохранна... Или вы­бирают те звуки, которые в определенных условиях, словах или контекстах могут произноситься правильно. Иногда звуки вы­бираются по принципу более простых моторных координации, но обязательно с учетом структуры артикуляционного дефекта. Из числа дефектных звуков в первую очередь выбираются звуки раннего онтогенеза, т. е. те звуки, которые при нормальном развитии первыми в речи ребенка произносятся правильно.

7. Используется дифференцированный подход к последова­тельным этапам работы по коррекции неправильно произноси­мых звуков. Если речь ребенка не понятна окружающим, целе­сообразно начинать работать с отдельными звуками или со звуками в.слогах. Если речь ребенка относительно понятна и в отдельных словах он может произносить дефектные звуки пра­вильно, логопед проводит работу по коррекции звуков в различ­ных словах. Затем правильное произношение закрепляется в раз­личных контекстах и речевых ситуациях.

8. Необходимо учитывать влияние патологически усиленных позотонических рефлексов на звукопроизношение и предупреж­дать его отрицательные последствия при помощи специальных упражнений в рефлекс запрещающих позициях.

Основными методами коррекции звукопроизношения явля­ются: двигательно-кинестетический и слухо-зрительно-кинестетический.

У детей дошкольного возраста дизартрия обычно сочетается с общим недоразвитием речи.

Эффективность логопедической работы над звукопроизношением во многом зависит от его правильной оценки. Наряду с применением общепринятой в логопедии методики обследова­ния речи при дизартрии у детей с церебральным параличом ло­гопед должен обратить внимание на следующее:

— отметить, имеется ли соответствие между тяжестью нару­шений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений звукопроизношения;

— провести подробное фонетическое исследование и дать анализ фонетических нарушений;

— оценить относительную силу и постоянство фонетических нарушений в различных ситуациях речевого общения;

— оценить легкость, с которой неправильное звукопроизношение поддается исправлению;

— выраженность неправильного произнесения каждого звука должна быть оценена в зависимости от его позиции в слове (на­чальная, средняя, конечная);

— все нарушения звукопроизношения должны быть оценены по трем основным параметрам: искажение, замена, пропуск звука.

Полученные данные полезно сопоставить с общей оценкой тяжести заболевания.

При обследовании речи детей с дизартрией чрезвычайно важ­но определить их способность дифференцировать сходные по звучанию и артикуляции звуки. Ребенку предъявляют серии пар сходных по изучению слогов. Он повторяет эти слоги. В случае нарушения артикуляции ребенок производит то или иное дей­ствие, например, поднимает руку или мяч. Затем ребенку предъяв­ляются серии сходных по звучанию слов, например: игла — игра, рак — лак, рожки — ложки. Важно также отметить, как ученики дифференцируют на слух дефектно произносимые звуки. Лого­пед умышленно делает в некоторых словах те же ошибки, кото­рые допускает ребенок. Ученик (с закрытыми глазами) должен определить, какое слово логопед произнес неверно.

Далее ребенку предлагается прочитать слово или назвать кар­тину (в предлагаемом материале содержатся дефектно произно­симые звуки). После этого логопед сразу же два раза произносит эти слова: один раз правильно, другой раз с допущенной ребен­ком ошибкой. Ученика спрашивают, какое из произнесений было похоже на его собственное.

Наблюдения показывают, что многие дети с церебральным параличом, достаточно хорошо дифференцируя сходные на слух звуки, испытывают большие затруднения в процессе сравнения своего собственного произношения со стандартным. Поэтому одна из задач логопедической работы состоит в том, чтобы на­учить ребенка слушать самого себя, сравнивая свое произноше­ние с общепринятым. С этой целью полезно проводить специ­альные занятия. Во время этих занятий логопед произносит со­вместно с ребенком ряд звуков. Произносимые ребенком звуки и слова могут быть записаны на магнитофон. Ребенок повторяет в унисон записанные на магнитофон звуки и слова. Громкость резко усиливается тогда, когда тот или иной звук произносится дефектно.

На следующем этапе работы логопед произносит последова­тельно несколько звуков, например мм, лл, бб, и спрашивает ребенка: «Как ты думаешь, какие из этих звуков ты произно­сишь неправильно?». Такие упражнения повторяются до тех пор, пока ребенок не научится предусматривать свои ошибки. Затем такие же упражнения выполняются на материале слогов и слов.

Кроме того, выполняются традиционные упражнения по диф­ференциации сходных по звучанию звуков во фразовой речи, словах, слогах и вне контекста.