Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича

Различная локализация поражения мозга при отдельных фор­мах церебрального паралича определяет специфику нарушений речи. Знание этой специфики позволяет дифференцировать ло­гопедические приемы, что значительно повышает эффективность последних.

Понятие корковой дизартриив современной медицинской и логопедической литературе не определяется однозначно. Наши наблюдения говорят о том, что очаговые двухсторонние пораже­ния нижнего отдела передней центральной извилины вызывая специфические нарушения артикуляции, могут рассматриваться в рамках одного из вариантов корковой дизартрии. Специфич­ность нарушения артикуляции при этом варианте корковой ди­зартрии проявляется в изолированном поражении отдельных мышц артикуляционного аппарата.

Особенности нарушений звукопроизношения также определя­ются избирательным спастическим парезом речевой мускулатуры. В первую очередь страдают наиболее тонкие изолированные дви­жения. В отношении мышц языка это прежде всего движение кончика языка вверх. В связи с этим более других нарушается произношение переднеязычных звуков, среди которых в первую очередь нарушается произношение какуминальных согласных, образующихся при поднятом и слегка загнутом кверху кончике языка ш, ж, р. При тяжелых формах эти согласные отсутствуют вовсе, при более легких заменяются другими переднеязычными согласными, наиболее часто дорсальными, которые образуются при опущенном к нижним зубам кончике языка с, с', з, з'.

Достаточно трудными для произношения при этом варианте корковой дизартрии являются апикальные согласные, образую­щиеся при сближении кончика языка с верхними зубами или альвеолами л.

В некоторых, более легких случаях корковой дизартрии мо­жет нарушаться только темп и скорость тонких дифференциро­ванных движений мышц кончика языка. Это проявляется в за­медленном произнесении переднеязычных звуков, слогов и слов с этими звуками.

Кроме этого варианта корковой дизартрии, выделяют два дру­гих, при которых недостаточность звукопроизношения определя­ется нарушениями артикуляционного праксиса. В одних случаях имеет место недостаточность анестетического праксиса. Это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычного левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. При этом преимущественно нарушается произне­сение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции обычно непостоянны и неоднозначны. «По­иск» нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность.

При обследовании артикуляционного праксиса отмечается, что дети с трудом ощущают и воспроизводят определенные артику­ляционные уклады. Кроме того, часто наблюдается недостаточ­ность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локали­зации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.

В других случаях при артикуляционной диспраксии преобла­дает недостаточность динамического кинетического праксиса. Это также наблюдается при односторонних поражениях коры доми­нантного полушария в нижних отделах премоторной области коры. При нарушениях кинетического праксиса также затрудне­но произнесение сложных аффрикатов, которые могут распа­даться на свои составные части, кроме того, наблюдаются заме­ны щелевых звуков на смычные з — д, пропуски звуков в стечении согласных. Речь ребенка напряженная, замедленная. При обсле­довании артикуляционного праксиса отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции).

Таким образом, выделяют три варианта корковой дизартрии. При первом варианте нарушения звукопроизношения определя­ются избирательным корковым парезом мышц кончика языка; при втором — нарушениями кинестетического артикуляционно­го праксиса; при третьем — нарушениями кинетического арти­куляционного праксиса.

У детей с церебральным параличом обычно наблюдаются раз­личные сочетания этих трех вариантов корковой дизартрии.

Кроме того, при корковой дизартрии, обусловленной недо­статочностью артикуляционного праксиса, нарушения речи обычно не ограничиваются расстройствами только ее фонетической системы. При недостаточности речевых кинестезии нарушается формирование активного и пассивного словаря, грамматическо­го строя речи, часто — письма и чтения.

Артикуляционная гимнастика при корковой дизартрии имеет своей задачей развитие тонких дифференцированных артикуля­ционных движений, кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса. При постановке звуков используется моторно-кинестетический метод. Логопед при помощи шпателя или языкового зонда помогает движению языка вверх. По просьбе логопеда ребенок сосредотачивает внимание на ощущении дви­жения и положения языка. Одновременно он видит этот уклад и зеркале и слышит произнесение этого звука логопедом. Зачем ребенка просят поместить язык на дно полости рта в нейтраль­ную позицию и повторить предыдущее движение. Постановка переднеязычных звуков при корковой дизартрии обычно начи­нается с группы твердых переднеязычных (т, д, и), затем идут наиболее сложные звуки — р, л и аффрикаты.

Перед тем как вызвать у ребенка с церебральным параличом указанные звуки, логопед должен выработать у него ощущение кончика языка. Это достигается путем тактильной стимуляции кончика языка шпателем. Затем ребенка просят лизнуть конфету или мороженое. Логопед помещает конфету между зубами ребен­ка и просит его лизнуть ее кончиком языка.

Если использование указанных приемов оказывается невоз­можным или если они оказываются недостаточными, то для развития ощущения кончика языка можно рекомендовать ка­пать на него соки, помещать кусочек апельсина или лимона.

После того как у ребенка появится ощущение кончика языка, важно выбрать адекватное положение головы для вызывания этих звуков. Таким положением будет слегка наклоненная вперед го­лова и язык будет занимать наиболее правильное положение по отношению к зубному ряду.

Если у ребенка выражены патологические тонические реф­лексы и двигательные возможности значительно ограничены, используют одну из следующих рефлекс запрещающих позиций:

— положение сидя, ноги свешены через край кушетки, руки опираются об oпоpy и поддерживают туловище. Голова наклоне­на вперед;

— положение на спине, ноги свешиваются через край кушет­ки, голова наклоняется вперед логопедом и удерживается в этом положении;

— положение на животе, опора на согнутые локти, голова слегка наклонена вперед и удерживается по средней линии.

В этих положениях проводится расслабление дыхательной мускулатуры и устанавливается правильный дыхательный ритм. В положении на животе проводятся упражнения по стимуляции мышц мягкого нёба. При необходимости расслабляются мыш­цы губ. После этого логопед перед зеркалом помогает ребенку воспроизвести уклад для произнесения указанных звуков и про­износить вместе с ребенком слоги да-да-да или та-та-та. Ло­гопед учит ребенка дифференцировать на слух указанные звуки и работает над их автоматизацией в слогах, словах и предложе­ниях. С учащимися используются упражнения не только для устной, но и для письменной речи... Затем эта работа прово­дится в предложении, стихотворении, пословицах, загадках, скороговорках.

Псевдобульбарная дизартриявозникает при двустороннем по­ражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола, главным обра­зом языкоглоточного, блуждающего, подъязычного... При псевдоульбарной дизартрии имеет место недостаточный объем ак­тивных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие. При нарушении произ­вольных движений отмечается сохранность рефлекторных авто­матических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также сохранение врожденных ротовых рефлексов (поисково­го, хоботкового, сосательного, ладонно-ротового и других). Ха­рактерно наличие синкинезий. Наиболее часто встречающейся синкинезией является дополнительное движение нижней челю­сти и нижней губы при попытке поднять кончик языка вверх. Часто наблюдаются оральные синкинезий (любое произвольное движение ребенка сопровождается открыванием рта).

При тяжелой псевдобульбарной дизартрии нарушается про­изношение всех звуков. При более легких поражениях наиболее сильно нарушается произношение переднеязычных звуков р, л, ж, ш, ц, ч, д, т. При этом в отличие от корковой дизартрии, отмечается нарушение произношения большинства переднеязыч­ных звуков. Это сочетается с искажением произношения и дру­гих групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонацион­но-мелодической стороны речи и часто со слюнотечением.

При нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии на­ряду с нарушением произношения переднеязычных звуков стра­дает и произношение смычно-губных звуков. При произнесении этих звуков нужны достаточные мышечные усилия. Это в осо­бенности относится к двугубным п, б, м, язычно-альвеолярным, а также нередко и к ряду гласных звуков. В наибольшей мере это относится к тем гласным звукам, при произнесении которых необходим достаточный подъем спинки языка вверх и, ы, у. В силу паретичности мышц мягкого нёба отмечается в той или иной степени выраженности открытая гнусавость. Ребенок произносит все звуки с носовым оттенком. Мягкое нёбо прови­сает. Его подвижность при произношении звуков ограничена.

Речь при нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии за счет дополнительных экстрапирамидных влияний медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная. Более выраже­ны гипомимия и амимия лица. Псевдобульбарная дизартрия не­редко осложняется нарушением кинестетических ощущений в речевой мускулатуре, что приводит к проявлениям оральной диспраксии.

При псевдобульбарной дизартрии влияние патологически уси­ленных позотонических рефлексов на мышечный тонус речевой мускулатуры значительно более выражено, чем при корковой дизартрии. Эта особенность в сочетании с наличием врожден­ных безусловных ротовых рефлексов и наличием синкинезий определяет первый принцип логопедической работы при псевдо­бульбарной дизартрии — торможение патологической рефлек­торной активности в речевой мускулатуре... Для торможения патологических позотонических рефлексов логопедические за­нятия проводятся в рефлекс запрещающих позициях...

Вторым принципом логопедической работы при псевдобуль­барной дизартрии является расслабление скелетной мускулату­ры и особенно мышц грудной клетки, шеи, верхних конечнос­тей.

Третьим принципом работы является применение дифференцированного массажа (расслабляющего и укрепляющего, с уче­том состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артику­ляционного аппарата).

Четвертый принцип — пассивно-активная артикуляционная гимнастика с развитием активных движений и ощущением этих движений.

Логопедическая работа обязательно включает в себя развитие речевого дыхания, интонационно-мелодической стороны речи, фонематического восприятия и слухо-кинестетической интегра­ции. Логопедическая работа проводится на фоне медикаментоз­ного лечения в едином комплексе лечебно-педагогических коррекционных мероприятий.

Нарушения звукопроизносительной стороны речи при гипер­кинетической форме церебрального паралича проявляются в виде экстрапирамидной дизартрии.Нарушения звукопроизношения при этой форме дизартрии обусловлены: резким изменением мышеч­ного тонуса по типу ригидности, дистонией или гипотонией;

наличием гиперкинезов; нарушением кинестетических ощуще­ний и эмоционально-двигательной иннервации.

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии (в отличие от псевдобульбарной) может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытыва­ет при необходимости сохранить артикуляционную позу. Поэто­му при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинес­тетическая диспраксия.

Нарушение мышечного тонуса при этой форме дизартрии в значительной степени усугубляется под влиянием позотонических рефлексов, неблагоприятных внешних воздействий и сильных эмоциональных состояний. Если в спокойном состо­янии в речевой мускулатуре отмечается дистония или гипото­ния с трудностью удержания артикуляционной позы, то при попытках начать говорить в состоянии эмоционального на­пряжения наблюдается резкое повышение мышечного тонуса вплоть до состояния ригидности. Весь язык собирается в ко­мок, подтягивается к корню, резко напрягается. В таком со­стоянии ребенок не может произвольно произнести ни одного звука; иногда он непроизвольно выкрикивает отдельные зад­неязычные звуки (гы-кы). Такое же резкое повышение мы­шечного тонуса может отмечаться в мышцах голосового аппа­рата, в дыхательной мускулатуре... При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса ребенок говорит. Однако его речь смазанная, невнятная, с гнусавым оттенком. Резко нару­шена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелоди­ческая структура. Сильно нарушен и темп речи. Речь моно­тонная, однообразная, немодулированная. Во время высказы­вания наблюдается постепенное затухание голоса, переходя­щее порой в неясное бормотание.

Наличие гиперкинезов еще более искажает звукопроизношение и иногда делает его невозможным.

При экстрапирамидной дизартрии отсутствуют стабильные нарушения звукопроизношения. Кроме того, автоматизация зву­ков происходит с большим трудом. В ряде случаев эта форма дизартрии сочетается с кинестетической и кинетической диспраксией.

Наиболее тяжелый характер приобретает экстрапирамидная дизартрия при осложнении ее стволовой симптоматикой. В этих случаях наблюдается резкое усиление ригидности в речевой и скелетной мускулатуре под влиянием позотонических рефлек­сов: мышечный тонус меняется в зависимости от положения тела и головы ребенка. Нарушения звукопроизношения осложняются за счет бульбарных и псевдобульбарных расстройств. Выражены тяжелые нарушения дыхания, синкинезии и оральные автома­тизмы (насильственные сосательные движения).

Рассмотрим некоторые особенности логопедической работы при этой форме дизартрии.

Логопед должен тесно связывать свою работу с проводимыми в школе занятиями по лечебной физкультуре и общими лечебно-коррекционными мероприятиями.

Логопеду необходимо подбирать для ребенка такие позы, при которых нарушения мышечного тонуса и интенсивность гиперкинезов были бы минимальными. Подбор рефлекс запрещаю­щих позиций дополняется применением специальных приспо­соблений для фиксации конечностей и головы ребенка. При тяжелой степени заболевания во время логопедических занятий ребенок может лежать, его можно и усадить в специально при­способленное кресло. На спинке этого кресла должен быть смон­тирован головодержатель. Стопы фиксируются ремнями или обувью, прикрепленной к специальной тяжелой доске-скамейке. Руки мягкими петлями фиксируются к подлокотникам туловище — лифом.

Логопед обучает ребенка:

— приемам расслабления с использованием... аутогенной тре­нировки. На этом фоне ребенок следит за положением рта, язы­ка, общей мимикой своего лица. Кроме того, его учат произ­вольно закрывать и открывать глаза без общего напряжения и сопутствующих движений;

— умению воспроизводить, удерживать и ощущать различные артикуляционные уклады, переходить от одного уклада к другому;

— произвольному дыханию в определенном ритме, координа­ции между дыхательными движениями, фонацией и артикуляци­ей, широко используя для этого логоритмику.

На занятиях осуществляется последовательная постановка зву­ков. Начинают с тех звуков, артикуляционная моторика для про­изводства которых более сохранна. Далее осуществляют автома­тизацию звуков в слогах, словах и предложениях.

Определенное внимание уделяется развитию интонационно-мелодической стороны речи.

Проводятся специальные занятия по развитию фонематичес­кого слуха в случаях снижения физического слуха...

Мозжечковая система имеет первостепенное значение в раз­витии равновесия и координации движений. При поражении этой системы отмечается нарушение мышечного тонуса по типу ги­потонии и недоразвитие основных локомоторно-статических функций... за счет несформированности реакций равновесия и координации движений. Нарушение координации в речевой мускулатуре проявляется в виде асинхронности артикуляции, фона­ции и дыхания, что составляет основу дефекта при мозжечковой дизартрии.В этих случаях речь носит скандированный характер. Тонус в артикуляционной мускулатуре понижен; губы и язык гипотоничны, язык тонкий, распластанный в полости рта, под­вижность его ограничена. Темп движений замедлен; отмечается трудность удержания артикуляционных укладов; мягкое нёбо пассивно провисает; жевание ослаблено; мимика вялая. Движе­ния языка неточные с проявлениями гипер- или гипометрии. При тонких целенаправленных движениях может отмечаться тре­мор языка.

При мозжечковой дизартрии прежде всего нарушается произ­несение тех звуков, которые могут быть воспроизведены при на­личии достаточно четких и сильных артикуляторных движений. Кроме того, для нормального произнесения этих звуков необхо­дима совместная работа различных групп мышц. При этой форме дизартрии нарушено произношение переднязычных, губных, взрывных и многих других групп звуков. Ввиду паретичности мышц мягкого нёба выражена назализация большинства звуков. Харак­терны слабость проприоцептивных ощущений в речевой мускула­туре и различные нарушения орального праксиса.

Основными разделами логопедической работы являются: вы­работка синхронности артикуляции, дыхания и фонации; разви­тие соразмерности и точности артикуляционных движений; уси­ление проприоцептивных ощущений и развитие речевого прак­сиса; речевая игротерапия, логоритмика, пение.

Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В.. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. — М., 1977.

М. В. Ипполитова

Характеристика