Рефлекторно действующие препараты
Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно возбуждает в продолговатом мозге центр блуждающего нерва. Это увеличивает секрецию слизистых желез бронхов, разжижает бронхиальный секрет, усиливает перистальтические сокращения бронхиальной мускулатуры. Возможно также небольшое возбуждение расположенного рядом рвотного центра, что рефлекторно усиливает секрецию бронхиальных желез.
Поскольку действие этих препаратов непродолжительное, а повышение разовой дозы вызывает рвоту, необходимы частые приемы оптимальных доз (каждые 2 ч).
Препараты этой группы способствуют регидратации бронхиальной слизи, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной мускулатуры, повышению активности мерцательного эпителия.
Настой травы термопсиса.
Корень солодки применяется в виде настоя.
Корень алтея в виде настоя.
Мукалтин — таблетки, содержащие смесь полисахаров из травы алтея.
Настой листьев подорожника.
Отвар листьев мать-и-мачехи.
Отвар корня девясила.
Лекарственные растения этой группы используются наиболее часто в лечении хронического бронхита и входят в состав различных сборов.
Препараты резорбтивного действия
Препараты резорбтивного действия всасываются в желудочно-кишечном тракте, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие отхаркивающие средства вместе с лейкоцитарными протеазами также стимулируют расщепление белков мокроты.
Калия йодид 3%.
Натрия йодид.
Трава чабреца в виде настоя.
Пертуссин (экстракт чабреца — 12 частей, калия бромид — 1 часть, сахарный сироп — 82 части, спирт 80% — 5 частей).
Эвкалиптовое масло — 10-20 капель для ингаляций на 1 стакан кипящей воды.
Настойка эвкалипта — 10-20 капель 4-6 раз в день.
Муколитические препараты
Муколитические препараты влияют на физические и химические свойства мокроты и разжижают ее.
Протеолитические ферменты
Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи белка геля мокроты, она разжижается и легко откашливается.
Трипсин, химотрипсин.
Химопсин — ингаляции делаются 1-2 раза в день, курс лечения — 10-15 дней.
При лечении протеолитическими ферментами могут быть побочные реакции: бронхоспазм, аллергические реакции, легочное кровотечение. Протеолитические ферменты не назначаются при обструктивном бронхите
Аминокислоты с SH-группой
Аминокислоты с SH-группой разрывают дисульфидные связи белков мокроты, при этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, нормализация физических свойств очень вязкой слизи сопровождается ускорением мукоцилиарного клиренса.
Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин) — применяется 20% раствор в ингаляциях по 3 мл 3 раза в день или внутрь по 200 мг 3 раза в день.
Карбоцистеин (мукодин) —по механизму действия близок к ацетилцистеину. Выпускается в виде сиропа для приема внутрь. В отличие от ацетилцистеина не вызывает бронхоспазма. Переносимость хорошая, редко бывают тошнота, диарея, головная боль.
Мукорегуляторы
Мукорегуляторы — это новая генерация муколитических препаратов — производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах II типа и блокируют его распад.
Бромгексин (бисольван) — выпускается в таблетках по 0.008 г и в ампулах по 2 мл 0.2% раствора для внутримышечного и внутривенного введения, в растворе для перорального и ингаляционного применения.
Амброксол (ласольван) — является активным метаболитом бромгексина. Выпускается в таблетках по 30 мг в растворе для ингаляционного и внутреннего применения (2 мл содержит 15 мг) и в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения по 2 мл (15 мг).
Регидрататоры слизистого секрета
Регидрататоры слизистого секрета увеличивают водный компонент мокроты, она становится менее вязкой и легче откашливается.
Щелочные минеральные воды ("Боржоми" и другие).
Натрия гидрокарбонат применяется в виде ингаляций 0.5-2% раствора.
Натрия хлорид применяется в виде ингаляций 2% раствора.
Лучшими отхаркивающими средствами при ХБ считаются мукорегуляторы: бромгексин, ласольван, При частом и мучительном кашле можно сочетать отхаркивающие средства с противокашлевыми препаратами.
Бронхорасширяющие средства
Бронходилататоры используются при хроническом обструктивном бронхите.
Бронходилататоры улучшают бронхиальную проходимость за счет устранения бронхоспазма.
Бронходилататоры назначаются с учетом суточных ритмов бронхиальной проходимости. В качестве бронходилататоров используют симпатомиметические средства (стимуляторы -адренорецепторов), холинолитические препараты, пуриновые производные (ингибиторы фосфодиэстеразы) — метилксантины.
Симпатомиметические средствастимулируют -адренорецепторы, что ведет к увеличению активности аденилциклазы, накоплению цАМФ и затем бронхорасширяющему эффекту. Используют эфедрин (стимулирует -адренорецепторы, что обеспечивает бронходилатацию, а также -адренорецепторы, что уменьшает отечность слизистой оболочки бронхов), комбинированный препарат теофедрин, бронхолитин (комбинированный препарат, в 125 г которого содержится глауцина 0.125 г, эфедрина 0.1 г, масла шалфея и лимонной кислоты по 0.125 г). Бронхолитин вызывает бронхорасширяющий, противокашлевой и отхаркивающий эффект.
Эфедрин, теофедрин, бронхолитин особенно важно назначать в ранние утренние часы, так как на это время приходится пик бронхиальной обструкции.
При лечении этими препаратами возможны побочные эффекты, связанные со стимуляцией как - (тахикардия, экстрасистолия), так и -адренорецепторов (артериальная гипертензия).
В связи с этим наибольшее внимание уделяется селективным 2-адреностимуляторам (избирательно стимулируют 2-адренорецепторы и практически не влияют на 1-адренорецепторы). Обычно используют сальбутамол, тербуталин, вентолин, беротек. Эти препараты применяются в виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 4 раза в день.
При длительном применении стимуляторов -адренорецепторов развивается тахифилаксия — снижение чувствительности к ним бронхов и снижение эффекта, что объясняется уменьшением числа 2-адренорецепторов на мембранах гладких мышц бронхов.
В последние годы стали применяться 2-адреностимуляторы длительного действия (продолжительность действия около 12 ч) — сальметерол, формотерол в виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 2 раза в день, спиропент по 0.02 мг 2 раза в день внутрь. Эти препараты реже вызывают тахифилаксию.
Пуриновые производные(метилксантины) ингибируют фосфодиэстеразу (это способствует накоплению цАМФ) и аденозиновые рецепторы бронхов, что вызывает бронходилатацию.
При выраженной бронхиальной обструкции назначают эуфиллин 10 мл 2.4% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно очень медленно.
При хронической бронхиальной обструкции можно применять препараты эуфиллина в таблетках по 0.15 г 3-4 раза в день внутрь после еды.
Особый интерес представляют препараты продленных теофиллинов, которые действуют 12 ч (принимаются 2 раза в день) или 24 ч (принимаются 1 раз в день). Теодур, теолонг, теобилонг, теотард назначаются по 0.3 г 2 раза в день.
Кроме бронхолитического действия, теофиллины продленного действия при бронхиальной обструкции вызывают также следующие эффекты:
• снижают давление в легочной артерии;
• 
стимулируют мукоцилиарный клиренс;
• улучшают сократительную способность диафрагмы и других дыхательных мышц;
• стимулируют выделение глюкокортикоидов надпочечниками;
• оказывают диуретическое действие.
Средняя суточная доза теофиллина для некурящих составляет 800 мг, для курящих — 1100 мг. Если раньше больной не принимал препаратов теофиллина, то лечение необходимо начинать с меньших доз, постепенно (через 2-3 дня) увеличивая их.
Холинолитические средства
Используются периферические М-холинолитики, они блокируют ацетилхолиновые рецепторы и тем самым способствуют бронходилатации. Предпочтение отдается ингаляционным формам холинолитиков.
Аргументами в пользу более широкого применения холинолитиков при хроническом обструктивном бронхите являются следующие обстоятельства:
• антихолинергические средства вызывают бронходилатацию в такой же мере, как стимуляторы 2-адренорецепторов, иногда даже более выраженную;
• эффективность холинолитиков не снижается даже при длительном их применении;
• с увеличением возраста больного, а также при развитии эмфиземы легких прогрессивно снижается количество 2-адренорецепторов в бронхах и, следовательно, уменьшается эффективность стимуляторов 2-адренорецепторов, а чувствительность бронхов к бронходилатирующему эффекту холинолитиков сохраняется.
Применяется ипратропиума бромид (атровент) — в виде дозированного аэрозоля 1-2 вдоха 3 раза в день, окситропиума бромид (оксивент, вентилат) — холинолитик длительного действия, назначается в дозе 1-2 вдоха 2 раза в день (обычно утром и перед сном), при отсутствии эффекта — 3 раза в день. Препараты практически лишены побочных действий. Они проявляют бронходилатирующее действие через 30-90 минут и не предназначены для купирования приступа удушья.
Холинолитики могут назначаться (при отсутствии бронходилатирующего эффекта) в комбинации с 2-адреностимуляторами. Сочетание атровента с 2-адреностимулятором фенотеролом (беротеком) выпускается в виде дозированного аэрозоля беродуала, который применяется по 1-2 дозы (1-2 вдоха) 3-4 раза в день. Одновременное применение холинолитиков и 2-агонистов усиливает эффективность бронходилатирующей терапии.
При умеренно выраженной бронхиальной обструкции можно улучшить бронхиальную проходимость комбинированным препаратом теофедрином (в состав которого наряду с прочими компонентами входят теофиллин, белладонна, эфедрин) или приемом порошков следующего состава: эфедрин 0.025 г, платифиллин 0.003 г, эуфил-лин 0.15 г, папаверин 0.04 г (по 1 порошку 3-4 раза в день).
Рекомендуется следующая тактика лечения хронического обструктивного бронхита.
Препаратами первого ряда являются ипратропиума бромид (атровент) или окситропиума бромид, при отсутствии эффекта от лечения ингаляционными холинолитиками добавляются стимуляторы 2-адренорецепторов (фенотерол, сальбутамол и др.) или применяется комбинированный препарат беродуал. В дальнейшем при отсутствии эффекта рекомендуется последовательное добавление к предыдущим ступеням пролонгированных теофиллинов, затем ингаляционных форм глюкокортикоидов (наиболее эффективен и безопасен ингакорт (гемигидрата флунизолид), при его отсутствии применяется бекотид и, наконец, при неэффективности предыдущих этапов лечения — короткие курсы приема глюкокортикоидов внутрь. О. В. Александров и 3. В. Воробьева (1996) считают эффективной следующую схему: преднизолон назначается с постепенным повышением дозы до 10-15 мг за 3 дня, затем 5 дней применяется достигнутая доза, далее она постепенно снижается за 3-5 дней. До этапа назначения глюкокортикоидов целесообразно подключать к бронходилатирующим средствам противовоспалительные средства (интал, тайлед), уменьшающие отечность стенки бронха и бронхиальную обструкцию.
Назначение глюкокортикоидов внутрь, разумеется, нежелательно, но в случаях тяжелой бронхиальной обструкции при отсутствии эффекта от вышеизложенной бронходилатирующей терапии может возникнуть необходимость в их применении.
В этих случаях предпочтительнее применять препараты короткого действия, т.е. преднизолон, урбазон, попытаться использовать небольшие суточные дозы (3-4 таблетки в сутки) не длительно (7-10 дней), с переходом в дальнейшем на поддерживающие дозы, которые целесообразно назначать утром по прерывистому способу (удвоенную поддерживающую дозу через день). Часть поддерживающей дозы можно заменить ингаляцией бекотида, ингакорта.
Целесообразно проводить дифференцированное лечение хронического обструктивного бронхита в зависимости от степени нарушения фенкции внешнего дыхания.
Позиционный дренаж
Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в форме аэрозоля.
Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронходилататоров и отхаркивающих средств. Через 20-30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы; затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанном достаточно энергично.
Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма.
Массаж
Массаж входит в комплексную терапию ХБ. Он способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический, сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслабляющий эффект.
Гепаринотерапия
Гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспалительным действием, антитоксическим и диуретическим эффектом, снижает легочную гипертензию, способствует отхождению мокроты.
Основными показаниями к гепарину при ХБ являются:
• наличие обратимой бронхиальной обструкции;
• легочная гипертензия;
• дыхательная недостаточность;
• активный воспалительный процесс в бронхах;
• ДВС-синдром;
• значительное повышение вязкости мокроты.
Гепарин назначается по 5000-10,000 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Препарат противопоказан при геморрагическом синдроме, кровохаркании, язвенной болезни.
Дезинтоксикационная терапия
С дезинтоксикационной целью в периоде обострения гнойного бронхита применяется внутривенное капельное вливание 400 мл гемодеза (противопоказан при выраженной аллергизации, бронхоспастическом синдроме), изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы. Кроме того, рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, отвар шиповника, липовый чай, фруктовые соки).
Коррекция дыхательной недостаточности
Прогрессирование хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких ведет к развитию хронической дыхательной недостаточности, что является основной причиной ухудшения качества жизни и инвалидизации больного.
Хроническая дыхательная недостаточность — это такое состояние организма, при котором вследствие повреждения системы внешнего дыхания либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается прежде всего путем включения компенсаторных механизмов самой системы внешнего дыхания, сердечно сосудистой системы, транспортной системы крови и метаболических процессов в тканях.
Лечебная тактика при хронической дыхательной недостаточности зависит от ее стадии и представлена в табл.
| Клинические стадии дыхательной недостаточности | Лечебная тактика |
| 1 - начальных клинических проявлений | Лечение основного заболевания (ХОБЛ), отказ от курения, улучшение дренажной функции бронхов, бронходилатирующая терапия, ЛФК, стимуляция диафрагмы, гипокситерапия, аэроионотерапия |
| 2 - умеренных клинических проявлений | То же + антиоксиданты |
| 3 - резко выраженных клинических проявлений | То же + алмитрин + длительная малопоточная кислородная терапия + экстракорпоральные методы лечения |
При хронической дыхательной недостаточности I ст. с успехом применяется гипокситерапия.
Кислородная терапия значительно улучшает общее состояние больного, уменьшая гипоксемию, предупреждая прогрессирование легочной гипертензии и гипоксическое повреждение органов и тканей.
Один из важнейших методов кислородной терапии — длительная малопоточная кислородная терапия.
Кроме длительной малопоточной кислородной терапии, в настоящее время разрабатывается мембранная (экстракорпоральная) оксигенация крови. Кровь больного пропускается через специальные аппараты, где она, соприкасаясь со специальными оксигенизирующими мембранами, обогащается кислородом и затем возвращается в организм больного.
При невозможности выполнения малопоточной оксигенотерапии проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.
Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия. Аэроионотерапия оказывает антиоксидантный эффект.
В последние годы для лечения тяжелой хронической дыхательной недостаточности применяют экстракорпоральные методы — гемосорбцию и эритроцитоферез с последующей гемодилюцией. При гемосорбции на сорбентах остаются функционально ослабленные под влиянием длительной гипоксемии эритроциты, неспособные к газообмену. При использовании эритроцитофереза удаляются эритроциты с измененной мембраной и затем в кровеносное русло вводят реополиглюкин, гемодез. Гемосорбция и эритроцитоферез положительно влияют на систему микроциркуляции, улучшают вентиляционно-перфузионные отношения.
Лечение легочной гипертензии
При лечении легочной гипертензии при ХБ исходят из следующих положений:
• 
легочная гипертензия обусловлена гипоксемией, что диктует необходимость адекватной непрерывной базисной терапии бронхообструктивного синдрома;
• на ранних стадиях легочная гипертензия обратима, поэтому должна проводиться непрерывная терапия, направленная на уменьшение функционального компонента легочной гипертензии уже на начальном этапе ее развития.
Для борьбы с легочной гипертензией при I-II функциональных классах наиболее целесообразно принимать антагонисты кальция — форидон, коринфар, кордафен по 0.02 г 4 раза в день в течение 4 недель.
При III-IV функциональных классах легочной гипертензии (фактически декомпенсированном легочном сердце на фоне хронического обструктивного бронхита) рекомендуются нитраты. Они снижают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии, уменьшают венозный приток к сердцу и уменьшают нагрузку на правые отделы сердца. Эта группа препаратов может снять вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и усугубить гипоксемию, уменьшить ударный объем сердца. Вот почему лечение этими средствами целесообразно проводить под контролем гемодинамики малого и большого кругов кровообращения и показателей газового состава крови.
Из нитратов рекомендуется нитросорбид по 0.02 г 4 раза в день в течение 3-4 недель. Сходным с нитросорбидом действием обладает молсидомин (корватон).
Иммуномодулирующая терапия и улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты
Иммуномодулирующая (иммунокорригирующая) терапия нормализует работу системы общего и местного иммунитета (т.е. бронхопульмональной иммунной защитной системы). Эту терапию наиболее целесообразно проводить после предварительного изучения иммунного статуса, фагоцитоза, состояния функции местной бронхопульмональной защиты. Эти же показатели следует проверять и в ходе иммунокорригирующей терапии.
Показаниями к проведению иммунокорригирующей терапии при ХБ являются затяжные обострения, часто рецидивирующие и гнойные формы хронического бронхита.
Декарис (левамизол)
Т-активин
Тималин
Диуцифон
Катерген
Натрия нуклеинат
Рибомунил
Эхинацин
Ликопид
Оксиметацил
Иммунокорригирующими свойствами обладают также плазмаферез, УФО крови, лазерное облучение крови.
Повышение неспецифической резистентности организма
Неспецифическая резистентность организма повышается путем применения адаптогенов — экстракта элеутерококка, настойки женьшеня. Действие этих препаратов многогранно: они положительно влияют на работу иммунной системы, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды и влияниям инфекционных факторов
Физиотерапия
Физиотерапия применяется у больных хроническим бронхитом с целью подавления воспалительного процесса, улучшения дренажной функции бронхов.
При ХБ широко назначается ингаляционная аэрозольтерапия. Этот метод лечения осуществляется с помощью индивидуальных (домашних) ингаляторов или в больничных и санаторных ингаляториях.
Очень полезна также аэроионотерапия отрицательными ионами.
В последние годы разработано эндобронхиальное ультразвуковое распыление антибиотиков с помощью низкочастотного ультразвука.
Физиотерапевтические процедуры, рекомендуемые при обострении ХБ:
• УВЧ-токи;
• микроволновая терапия;
• индуктотермия или коротковолновая диатермия;
• при обильном количестве мокроты — УВЧ в чередовании с электрофорезом кальция хлорида на грудную клетку, при сухом кашле — электрофорез калия йодида;
• при наличии бронхоспазма — электрофорез калия йодида с индуктотермией, электрофорез спазмолитиков — папаверина, магния сульфата, эуфиллина;
• всем больным показан электрофорез с гепарином на грудную клетку;
• синусоидальные модулированные токи (улучшают проходимость мелких бронхов).
При затихающем обострении ХБ можно применять аппликации грязи, озокерита, парафина на грудную клетку, УФО в теплое время года в фазе, близкой к ремиссии; хвойные, кислородные ванны; согревающие круговые компрессы.
Лечебная физкультура (ЛФК) — обязательный компонент лечения ХБ. Используют традиционную ЛФК с преобладанием статических и динамических упражнений на фоне общетонизирующих. При наличии гнойного бронхита включаются дренажные упражнения.
ЛФК противопоказана при острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности.
Обязательно закаливание организма, которое следует начинать в июле-августе с постепенным наращиванием холодовой нагрузки. Закаливание позволяет повысить устойчивость больного к резким перепадам температуры, переохлаждениям.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение повышает неспецифическую резистентность организма, обладает иммунокорригирующим действием, улучшает функцию дыхания и дренажную функцию бронхов.
Основные лечебные факторы курортного лечения:
• чистота и ионизация воздуха отрицательными ионами;
• бактерицидные свойства ультрафиолетового облучения;
• бальнеологические факторы;
• терренкуры;
• аэрозольтерапия;
• ЛФК, массаж;
дыхательная гимнастика;
физиотерапия.
На курортах активно используется бальнеотерапия. Сероводородные ванны оказывают противовоспалительное действие, углекислые ванны улучшают бронхиальную проходимость.
На курорты направляются больные в фазе ремиссии с начальными явлениями дыхательной недостаточности или без нее.
Диспансерное наблюдение
1. Хронический необструктивный бронхит с редкими обострениями
(не более 3 раз в год) при отсутствии легочной недостаточности.
Больные осматриваются терапевтом 2 раза в год, ЛОР-врачом, стоматологом 1 раз в год, пульмонологом — по показаниям.
Общий анализ крови, мокроты и анализ мокроты на бациллы Коха производится 2 раза в год, ЭКГ, бронхологическое обследование — по показаниям.
Противорецидивная терапия проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях. Она включает:
• ингаляционную аэрозольную терапию;
• поливитаминотерапию;
• прием адаптогенов;
• применение отхаркивающих средств;
• физиотерапевтическое лечение;
• ЛФК, массаж;
• закаливание, занятия спортом;
• санацию очагов инфекции;
• санаторно-курортное лечение;
• отказ от курения;
• трудоустройство.
2. Хронический необструктивный бронхит с частыми обострениями
при отсутствии дыхательной недостаточности.
Осмотры терапевта рекомендуется проводить 3 раза в год, общие анализы крови — 3 раза в год, спирографию — 2 раза в год, флюорографию и биохимический анализ крови — 1 раз в год. Противорецидивное лечение проводится 2-3 раза в год, объем тот же, но включается иммунокорригирующая терапия.
3. Хронический обструктивный бронхит с дыхательной недостаточностью.
Осмотры терапевта проводятся 3-6 раз в год, другие обследования такие же и в те же сроки, что во 2-й группе.
Противорецидивное лечение проводится 3-4 раза в год, программа лечения та же, при наличии гнойного бронхита показана эндобронхиальная санация, кроме того применяются бронходилататоры.